医 院 感 染 概 论

医 院 感 染 概 论 邯郸市丛台区中医院 护理部 王瑞华 医院感染简介 起源 1847 年在维也纳一所综合医院，当时产妇发生产褥热特别多，由医生接生的感染率 10%， 而由助产士接生的感染率为 1%。原因是医生从产房到尸解室，又从尸解室到产房，又检查产 妇，将感染的病菌传给产妇，而助产士不进尸解室，双手未被感染，因此不会传染病菌。 医院感染控制的重要性 1、增加病人的痛苦 如外科手术造成的感染新生儿流行性腹泻造成的死亡已屡见不鲜医院 内直接和间接死亡率达 3.6% 2、住院日延长，影响了床位周转率增加了医疗护理工作的负担 3、增加了个人及医院和社会的经济负担 4、造成不良的社会影响 医院感染的流行，必然涉及多名病人加之后果严重（如使病人致残 或死亡） ，如在我国曾发生新生儿鼠伤寒流行事件造成多个新生儿死亡，深圳妇儿事件造成多 位产妇伤口感染，无不使所发生的医院威信扫地，同时造成不良社会影响。 5、阻碍了现代医学的发展 大器官的移植手术，其中失败原因之一是院内感染 医院感染定义(Nosocomial Infection, Hospital Infection 或 Hospital acquired Infection) 是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发 生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染 也属医院感染。 我国医院感染控制发展的概况 80 年代初期，几家大医院开展医院感染课题研究 86 年，卫生部医政司成立了院感监控协调小组，组建了全国医院感染监控网 90 年，卫生部颁发医院分级管理评审标准中将医院感染管理列为其中一项内容 94 年，卫生部组织专家制定了医院感染管理规范试行 90 年代末，我国基本完成了第一轮医院分级评审工作院感管理以步入规范化、系统化、标 准化的轨道。 医院感染的对象 广义的讲：住院病人、门诊病人、探视者、陪护家属、医院各类工作人员 窄义的讲：住院病人、医院各类工作人员 医院感染的分类 内源性感染和外源性感染 一、内源性感染 （自身感染）病原体来自病人体内或体表。 1、寄居部位的改变或寄生正常菌群的部位迁移如大肠杆菌进入泌尿道或手术时通过切口进入 腹腔、血液等 2 2、宿主全身免疫功能下降 3、菌群失调 4、二重感染 二、外源性感染（交叉感染）指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感 染。包括病人之间，医务人员与病人之间，或病人与医务人员之间的直接感染。 通过物品或医院内的环境感染，亦属于外源性感染。其感染方式如下： 1、病人 在感染性疾病的潜伏期，一直到病后一段恢复期内，都有可能将病原体传播给 别人。 2、带菌者 有些健康人可携带病原菌，但不产生临床症状，在一定时间内仍可继续排毒， 他们是重要的传染源。 医院感染的流行及阻断方式 医院感染发生的必要条件是传染源、传播途径和人群的易感性。缺少其中任何一个环 节都不会发生医院内感染。因此，只要阻断或控制住其中某一个环节，也就终止了医院感染的 传播。 一、传染源 1、病人自身的正常细菌 2、有临床症状和携带病原体的周围病人 3、来自工作人员 4、病人家属和探视者 5、来自医院的环境 6、来自未彻底消毒的器械 7、来自血液制品、药物 8、动物性的传播 传播途径 传播途径是流行过程的第二个环节。传染源只有通过传播途径才能感染别人（或自身） 。 大多数感染，要依赖于外环境中的某些媒介物的携带和传播，才有可能经由“适宜”的门户侵入 人体的某部位（定植或感染） 。 其传播途径有：接触传播、空气传播、共同媒体传播和生物媒介传播。 （一）接触传播 是医院感染的主要传播途径，其传播形式有：直接传播、间接传播、飞沫传 播 （二）空气传播 飞沫核传播、尘埃传播、医源性气溶胶感染 （三）共同媒介传播 经水、食物传播、药物及各种制剂传播 （四）生物媒介传播 三、人群的易感性 是流行过程的第三个环节。在有传染源和传播途径的情况下，若没有易感 的病人，也不会发生医院感染。 （一）患有严重影响或损伤机体免役机能疾病的病人 （二）侵入性的诊断治疗 （三）接受各种免疫抑制疗法 （四）大量长期使用抗生素 （五）老年、婴幼儿及营养不良者 医院消毒与医院感染 3 我国经过十余年的探索，总结了三条控制医院感染的有效对策： 提高医护人员的医德,，包括对病人的极端负责精神和提高有关医院感染的知识水平，以便 认真贯彻预防医院感染的各项措施； 保证医院消毒灭菌质量，以预防和控制医院感染； 合理使用抗生素，以减少医院环境中耐药菌株的产生和减少病人正常菌群的破坏，保护病人 的防御机制。其中抓好医院消毒灭菌工作被认为是预防和控制医院感染最为重要、有效的措施。 目前医院消毒存在的一些主要问题： 1、对医院消毒管理认识不足； 2、医护人员整体消毒隔离知识比较欠缺 3、采用的消毒方法不合适； 4、消毒剂应用不合理； 5、不重视对消毒与灭菌效果的检测； 6、进行消毒时缺乏自我保护意识，造成对人体的危害。 医院感染管理规范 对医院消毒的具体规定 第三十七条 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌； 接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌.；其中感染症病人用 过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先 经消毒或灭菌处理。 第三十八条 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物 理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干 热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭 菌、2%的戊二醛浸泡灭菌等。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。 第三十九条 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使 用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制 时注意有效浓度，并按第二十七条规定定期监测。 更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。 第四十条 甲醛气体灭菌参照医院消毒技术规范 。自然挥发熏蒸法的甲醛熏箱不能用于消 毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。 第四十一条 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材， 必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。 第五十三条 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求： 一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜， 过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。 二：、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。 三、无菌物品必须一人一用一灭菌。四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间， 超过 2 小时后不得使用； 启封抽吸的各种溶媒超过 24 小时不得使用，最好采用小包装。 五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。常用无菌敷料罐应每天更换 并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过 24 小时，提倡使用小包装。 六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、 4 换药车应配有快速手消毒剂。 七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口 如：炭疽、气性外疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒， 不得进入换约室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处。 八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿武清扫。 第四十二条 手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求： 1、洗手设备： 病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式； 肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院可用液体皂； 可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒； 不便于洗手时，应配备快速手消毒剂 2、洗手指征： 接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入式操作前后； 进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感 染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后 接触血液、体液和被污染的物品后；脱手套后。 3、洗手方法： 用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少 于 10-15 秒，流动水洗净。 4、手消毒指征： 进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后； 接触血液、体液和被污染的物品后；接触特殊感染病原体后。 5、手消毒方法： 用快速手消毒剂揉搓双手； 用消毒剂浸泡双手。 6、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手 或泡手，刷手或泡手时间必须符合要求。 第四十三条 地面的清洁与消毒应达到以下要求： 一、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应及时以含氯消毒剂拖洗， 消毒剂浓度详见医院消毒技术规范 。 二、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。 医院消毒常用的方法 （一）手术器械和用品的灭菌 1、手术器械包：首选压力蒸汽灭菌，有条件的也可用环氧乙烷气体灭菌（专用消毒柜，55- 60，RH60-80%，800mg/L，6h） ；临时应急可用快速压力蒸汽灭菌器灭菌。 2、手术敷料的灭菌：首选压力蒸汽灭菌，也可采用环氧乙烷灭菌，油纱布采用干热灭菌（厚 度不超过 1.3cm，160，2h） 。 （二）内窥镜的消毒与灭菌 参照内镜清洗消毒技术操作规范（2004 年版） 第十二条内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：一、凡进入人体无菌组织、器 官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫 腔镜等，必须灭菌。 二、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。 三、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠 镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照消毒技术规范的要求进行高水平消毒。 四、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。 五、医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合消毒管理办法的规定。 5 六、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。 七、禁止使用非流动水对内镜进行清洗。 硬式内镜的清洗消毒 第二十九条硬式内镜的清洗步骤、方法及要点包括： 一、使用后立即用流动水彻底清洗，除去血液、粘液等残留物质，并擦干。 二、将擦干后的内镜置于多酶洗液中浸泡，时间按使用说明。 三、彻底清洗内镜各部件，管腔应当用高压水枪彻底冲洗，可拆卸部分必须拆开清洗，并用 超声清洗器清洗 510 分钟。 四、器械的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面。 第三十条硬式内镜的消毒或者灭菌方法及要点包括： 一、适于压力蒸汽灭菌的内镜或者内镜部件应当采用压力蒸汽灭菌，注意按内镜说明书要求 选择温度和时间。 二、环氧乙烷灭菌方法适于各种内镜及附件的灭菌。 三、不能采用压力蒸汽灭菌的内镜及附件可以使用 2%碱性戊二醛浸泡 10 小时灭菌。 四、达到消毒要求的硬式内镜，如喉镜、阴道镜等，可采用煮沸消毒 20 分钟的方法。 五、用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充 分注入消毒液。 六、采用其它消毒剂、消毒器械必须符合本规范第十二条第五款的规定，具体操作方法按使 用说明。 内镜消毒灭菌效果的监测 第三十三条消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。 消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。 第三十四条消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。 灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。 消毒后的内镜合格标准为：细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为： 无菌检测合格。 医院感染管理规范 对消毒质量监测的规定 第 28 条 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到 100%，不合格 物品不得进入临床使用部门。监测方法见医院消毒技术规范 。 （一）使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其 细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生 物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测， 对戊二醛的监测每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测， ，消毒 物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。 二）压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详 细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭器每 天灭菌前进行 B-D 试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格 后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生 物监测，合格后才能采用。 （三）环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测 （四）紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管 应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新 灯管的照射强度不得低于 100W/cm 2，使用中灯管的照射强度不得低于 70W/cm 2，监测应 每半年一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少 90.00%以上， 6 人工污染杀灭率达到 99.90%。 第 29 条 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医 疗用品，应符合医院消毒卫生标准 。 （进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。接触粘膜的医疗用 品，细菌菌落总数应20cfu/g 或 100cm2；致病性微生物不得检出。接触皮肤的医疗用品，细 菌菌落总数应200cfu/g 或 100cm2；致病性微生物不得检出） 。 第 31 条 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。 医院应当每月对手术室、重症监护病房室（ICU） 、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病 房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。 当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。 GB18466-2001医疗机构污水排放要求 “检测与监测” 医疗机构污水中总余氯：经过连续处理装置的污水，每日至少监测 2 次；经过间歇式处理 装置的污水，每次排放前均应检测； 医疗机构污水中粪大肠菌群：每月