医保系统医院端子系统2012年三季度功能说明

目录 (一) 住院业务功能变化说明 3 1.1 住院费用申报结算明细（功能优化） .3 1.2 住院类业务登记（功能优化） .6 1.3 住院费用结算（功能优化） .7 (二) 门诊业务功能变化说明 8 2.1 门诊持卡实时结算明细错误校验 .8 2.2 门诊实时结算交易查询（功能优化） .11 2.3 门诊实时结算明细错误信息查询（新增功能） .13 (三) 正、副部级等医照人员就医用药说明 15 (四) 医照人员不受社区用药标识限制 17 (五) 医院总量控制统计报表查询（新增） 18 (六) 三季度版本升级汇总 20 (七) 近期其他软件变更 21 (八) 近期问题汇总： 22 前言 根据市医保要求，首信公司已经完成 2012 年三季度需求的 开发任务，并将在 9 月底发布本年度第三季度业务组件系统升级 程序。为保证各定点医院及时准确掌握本次升级各项内容，特编 制医保系统医院端子系统 2012 年三季度版本说明培训材料。 本培训材料涉及内容为 2012 年第三季度业务组件系统功能 变化，具体如下： 医院端业务组件系统-政策升级 医院端业务组件系统-新增功能说明 医院端业务组件系统-系统优化 医院端业务组件系统-系统纠错 医院端业务组件系统-三季度住院常见问题说明 医院端业务组件系统-三季度门诊常见问题说明 注意：由于三季度版本可能涉及 HIS 系统改造，所以 培训时间提前在 9 月初进行 三季度版本升级时间仍为 9 月底 社保应用服务中心 第 3 页 (一) 住院业务功能变化说明 住院费用申报结算明细（功能优化） 调整内容： 对所有险种住院费用申报单打印功能调整： 1 只能打印审核通过的住院数据。 2 对于未获取审核状态、审核不通过的交易无法进行 申报单打印。 程序实现： 今后住院费用申报需注意以下事项： 1. 住院费用上传之后不可马上进行费用申报单打印 由于住院数据从上传到审核状态反馈医院需要一定 时间，所以下图中点击【开始】之后，不能立刻点击 【费用申报明细】进行申报单打印。 住院数据反馈周期说明： 自动更新：系统每天晚上会自动更新住院上传数据的入 库审核状态，所以：一般住院数据上传之后 第二天才可进行申报单打印。 手动更新：可以在【数据传输】【医保中心入库反馈】 手工查询所选批号的入库审核状态。 （当自动更新未完全获取审核状态时可采用 手动更新方式） 2. 如果所要申报数据中包含“在途”数据，则在生成申报 单时，会出现下图提示： 点击【是】： 生成申报单（但不包含在途的交易） 点击【否】： 取消申报 处理办法： 1 此时应当通过手动更新方式更新审核状态。 2 等申报批次全部获取到审核状态(即：在途数为 0) 社保应用服务中心 第 5 页 后再打印申报单。 3 如果手动更新仍然无法解决，请致电 59307000。 “在途”说明：尚未接收到入库审核状态的交易为在途数据 3. 如果所要申报数据内包含“审核失败”的交易，则生成 报表时，界面右上方会显示【审核失败数】 ，此时申报 单内不会包含该交易费用。 处理办法： 1 在申报时，如果有“审核失败”交易，可以直接打申报 单，无需等待“审核失败”交易处理情况。 2 对于“审核失败”的交易，如果非院方原因导致，可拨 打 59307000 由首信公司协助解决。 “审核失败”说明：原因可在【数据传输】【医保中心入库 反馈】内查看.例如：自动二次审核拒付 注意事项：以上功能在升级 3 季度版本程序之后才可使用。 1.2 住院类业务登记（功能优化） 调整内容（一）： 对于含生僻字的姓名，在业务组件系统各模块（登记、 结算、报表打印）内均可正常显示（之前可能会将生僻字显 示为“？” ） 注意事项： 1 以上功能的实现前提是医院客户端电脑上已安装最 新版本生僻字库（目前最新版本为 1.73） 2 另外：对于门诊持卡结算，经常有姓名含生僻字的 参保人无法结算，经核实此问题是由于负责门诊持 卡结算的客户端电脑没有安装最新版本的生僻字库。 调整内容（二）： 由于老年及无业人员社区首诊仅针对普通门诊，所以此 类人员持卡住院登记时，不再给出需要社区首诊的相关提示。 社保应用服务中心 第 7 页 1.3 住院费用结算（功能优化） 调整内容 在住院结算界面： 【预提人员标识】复选框只做浏览，不可人工勾选（此 信息在登记时已从卡内读取） (二) 门诊业务功能变化说明 2.1 门诊持卡实时结算明细错误校验 调整背景： 2012 年 10 月 1 日之前，对于各医院不符合 门诊医生 站数据上传质量规范要求的门诊持卡交易，医保中心会定 期通知医院，但不会拒付。 2012 年 10 月 1 日之后，按照京医保发 【2012 】40 号文 件要求，医保系统对不符合门诊医生站数据上传质量规范 要求的门诊实时结算上传数据进行自动拒付。 此次变动与各医院 HIS 系统关系密切，首信公司已于 2012 年 8 月 28 日对全市 HIS 开发商进行了相关培训，培训 内容涉及了医保系统后台对医生站数据规范的校验规则。如 有问题可咨询本院 HIS 系统开发商。 同时，为辅助医院开展此项工作，在 2012 年 3 季度版 本升级之后，在医院前端将增加明细错误校验功能，帮助医 院提前发现明细错误交易，降低医院费用被拒付风险。 程序实现： 社保应用服务中心 9 注意事项： 1 为保证医院端的正常结算，如果出现明细错误，医保系 统会给出提示信息，但仍可结算确认，但该交易上传之 后会被系统拒付。为避免拒付发生，以下方案供参考： 如果操作人员在费用分解时看到明细错误提示信息 （共 19 项，详见 P10 页：附件明细错误提示表 ） ，可以人为中止结算，联系相关部门修改后重新结 算，以免产生拒付。 也可与 HIS 开发商沟通后选择其他途径处理，例如： 在持卡结算时出现明细错误时，HIS 系统可自动中 止结算，待操作人员联系相关部门修改后再重新结 算。 2 10 月 1 日起，医保后台会对明细错误的交易自动拒付。 而医院前端只有安装了三季度版本（10 月 1 日之前下 发）之后，才会有明细错误校验功能。所以，各医院务 必及时升级 3 季度版本（含明细错误校验功能） ，可及 时发现问题数据，降低拒付风险。 3 本功能仅针对不满足门诊医生站数据上传质量规范 要求的交易信息进行校验。对于适应症用药、超量用药 等不在校验范围。 4 对于使用业务组件进行门诊刷卡结算的医院，请注意： 在看到明细错误提示时，请先查找原因，修改完成之后 再进行持卡结算，防止上传之后被拒付。 附件：明细错误提示表 1 缺少诊断信息 13 包装单位为空 2 诊断编码为空 14 换算率为空或为 0 或非数值类型 3 诊断名称为空 15 用药天数为空或为 0 4 就诊科别代码为空 16 用药天数不正确 5 就诊科别名称为空 18 用法非字典项 6 医师编码位数不符合要求 12 单次用量为空或非数值类型 7 医师名称为空 11 用法为空 8 剂型为空 17 最小包装为空 9 规格为空 19 HIS 就诊科别名称为空 10 单位为空 社保应用服务中心 11 2.2 门诊实时结算交易查询（功能优化） 调整内容： 在【门诊实时结算交易查询】的查询结果中增加了“明 细错误”字段，操作人员可以通过该字段发现医保门诊实时 结算中出现明细错误的交易及相关信息（例如：医生、科室、 结算人员等信息） 。 程序实现： 增加“明细错误”标识查询条件，如下图所示： 注意事项： 1. 【明细错误】字段内可选的查询条件如下： 忽略 ：忽略明细错误查询条件。 有错误：表示查询出的交易均有明细错误标识。 无错误：表示查询出的交易均无明细错误标识 【明细错误】默认查询条件是“忽略” 2. 查询历史数据（2012 年 3 季度版本升级之前的数据） ， 则“明细错误”字段显示为置灰状态，如下图所示： 3. 不需要勾选“复杂查询”也可查询出【明细错误】信息 4. 双击一条交易，在弹出的【交易明细】页内增加“明细 错误”列，如下图所示： 社保应用服务中心 13 2.3 门诊实时结算明细错误信息查询（新增功能） 调整内容： 1. 为方便医院了解明细错误交易的具体信息，特增加 【门诊实时结算明细错误信息查询】功能 2. 该查询功能可展示有明细错误交易的 费用明细信息及其错误信息 处方诊断信息 程序实现： 1. 选择【报表】【门诊实时结算明细错误信息查询】 ，出现如下界面： 2. 选择【起始日期】 【截止日期】 3. 由操作员选择“错误原因” 【错误原因】内共有 20 项供选择 ，默认为“全部” 4. 点击【查询】按钮，此时会提示： “为避免查询 影响其他业务性能，建议每天 8:00-15:00 之间最好 不要进行查询，此功能会影响持卡结算业务的效率， 建议二级以上定点医疗机构在门诊持卡业务较少时 进行。是否继续？”如果选择“继续”则查询，选 择“否”则终止查询； 注意事项： 1. 此功能为新增界面，需要先分配权限才可使用。 2. 双击一条错误明细时可弹出该明细对应的【处方诊 断信息列表】 ，如下图所示： 3. 在查询结果界面，右键点击可导出数据。 4. 可对查询记录按选定列进行排序。 5. 当查询结果的记录条数（明细条数）大于 5000 条 时，系统给出提示并终止查询。 6. 如果查询结果为空，提示如下： 社保应用服务中心 第 15 页 (三) 正、副部级等医照人员就医用药说 明 调整背景： 由于针对此类人员仍然存在不予报销的药品（即： 药品说明书与病情不符的情况） ，因此医保系统进行了 相应调整。 程序实现 1. 门诊就医：（10 月 1 日 11.20 版本升级后实现） 将药品说明书与病情不符的药品（即：不满足 适应症用药）录入到医保外处方，则该药品分 解为自费。 将药品说明书与病情相符的药品（无论医保内 外） ，录入到医保内处方，系统会予以报销。 2. 住院就医：（8 月 13 日 11.10 版本升级后实现） 在住院费用录入界面内，将药品说明书与病情 不符的药品勾选上“特需”标示，则该药品分解为 自费。 注意事项： 各医院需确认本院 HIS 系统是否支持医保内处方开医保 外药品（8 月 28 日已给 HIS 开发商进行过相关培训） 附件：正副部级人员参保类别： 以下内容仅供参考，最终请以北京市人社局正式发文为准。 人员编码 参保人员类别名称 113 异地安置的两院院士 51 两院院士 29 异地安置的离休副部级医疗照顾人员 37 在职副部级医疗照顾人员 38 退休副部级医疗照顾人员 39 离休的副部级医疗照顾人员 44 在职长期驻外副部级医疗照顾人 46 异地安置的退休副部级医疗照顾人员 121 在职正市级医疗照顾人员 122 离退休正市级医疗照顾人员 123 离休正市级医疗照顾人员 125 异地安置的退休正市级医疗照顾人员 126 异地安置的离休正市级医疗照顾人员 134 退休正部级医疗照顾人员 135 离休的正部级医疗照顾人员 136 在职长期驻外正部级医疗照顾人员 137 异地安置的退休正部级医疗照顾人员 138 异地安置的离休正部级医疗照顾人员 社保应用服务中心 第 17 页 (四) 医照人员不受社区用药标识限制 调整内容： 在本次升级之后：医疗照顾人员就医时，无论当前医院 是否为社区，只要是医保目录内的药品均可纳入报销范围。 门诊：仅针对持社保卡 住院：持卡和持领卡证明均可 程序实现： 1 医照人员持卡在社区门诊就医时，使用医保内社区外的 药品，如下图所示： 收费等级显示为 “无自付” ， 医保标识显示为“选中”状态 2 非医照人员持卡在社区门诊就医时，如果使用社区外的 药品，收费等级显示为 “全自付” ，医保标识显示为 “未选中”状态。 (五) 医院总量控制统计报表查询（新增） 调整背景： 根据市局要求，新增此功能。 该功能所有定点医疗机构均可使用。 程序实现： 1. 选择【报表】【总量控制下定点医疗费用统计】, 出现如下界面： 2. 如上图所示可进行三种不同条件查询 社保应用服务中心 第 19 页 a) 普通门诊费用统计表查询 b) 普通住院费用统计查询 c) 其他费用统计表查询 (六) 三季度版本升级汇总 1 最新版本查看方法： 注意事项：业务组件在 2012 年三季度升级之后， 版本信息会有变化，请以当时查询为准。 2 未升级到最新版本医院统计 截止 9 月 2 日，目前全市有 36 家医院未及时完成业务 组件程序升级。 3 未升级到最新程序影响： 最新政策无法执行 最新软件功能无法使用 4 没有住院业务的医院，在升级时也需要安装住院相关版本。 1. 打开首信社保服务网 (） 2. 将鼠标放在页面右下 方【当前版本】内的 【定点医疗机构】上 方。 3. 系统会显示出当前最 新程序的版本号，如 右图所示： 社保应用服务中心 第 21 页 (七) 近期其他软件变更 1 门诊退费时不能退险种转换前的费用 如果退险种转换前的费用（例如：参保险种由“学 生儿童”变为“在职”后，再持卡退“学生儿童”时期 的费用） ，系统会有如下提示：“该退费交易的险种类 型和原交易不一致” 。 2 住院病人登记界面刷新问题 连续登记住院病人时：上一个病人登记时在【急诊 /转诊】内选择了“急诊入院 ”，在登记下一个病人时界 面没有刷新， 【急诊/转诊】内仍然为“急诊入院” 。 三季度版本升级之后将解决此问题。 3 病案对照功能调整 目前在病案对照界面内，被退费交易和红冲交易均 会显示，而病案对照只针对其中一项。 3 季度版本升级之后红冲交易不会再显示。 (八) 近期问题汇总： 1. 医保服务器数据库备份 问题背景： 2012 年 7 月 21 日北京大雨，房山及门头沟部分医院机 房进水，导致设备损坏、医保数据丢失。 政策要求： 根据：京人社信息发2009198 号（关于印发北京 市定点医疗机构医疗保险信息系统管理规定（暂行） 的通 知）之附件四-系统管理员应履行以下职责内第五项要求： 定期对医疗保险代理服务器上的数据库和重要数据（如三大 目录）进行备份，以防重要数据丢失造成过大损失。 预防方案 为防止因特殊情况导致的医保数据丢失，医院应每日进 行数据库的异地备份。 异地备份：将医保数据库备份到医保服务器之外的设备 （如电脑、移动硬盘等） 。 医保数据库备份说明： 社保应用服务中心 第 23 页 1. 使用管理员权限进入业务组件系统 2. 选择【系统】【数据库备份】 ，出现如下界面 3. 在【业务组件数据库】内输入 bjybdb+备份时间， 例如：bjybdb20120824 4. 在【传输数据库】内输入 transdb+备份时间， 例如：transdb20120824 5. 点击【开始备份数据库】按钮，出现如下提示： 6. 在上图中点击【确定】按钮 7. 当备份完成后会出现如下提示信息：点击【确定】即可 注意事项： 1. 请提前检查服务器 D 盘下是否有名称为 CAPINFOBDBAK 的文件夹，如果没有请手工建立。 2. 以上数据库备份操作仅适用于业务量较小的医院，如社 区卫生服务站、一级医院。 3. 对于业务量大的医院（例如二、三级医院） ，仍然按照 原 有数据库备份方式操作，即：先停止数据库服务- 复制数据库文件并备份-重新启动数据库服务。具体操 作可致电 59307000 咨询。 4. 根据异地备份要求，请及时将服务器 D:CAPINFODBBAK 内数据库文件备份到服务器之外的存储设备内。 2. 门诊类 1、问题描述：定点医疗机