医疗质量和安全制度

目 录 1、首诊负责制及临界病例管理的规定 2、查房制度 3、值班、交接班制度 4、医嘱制度 5、查对制度 6、疑难、危重病例讨论制度 7、危重病例抢救、报告制度 8、死亡病例讨论制度 9、会诊制度 10、病历书写与管理制度 11、术前讨论、新开展手术、高危手术请示报告制度 12、围手术期管理制度 13、手术分级管理制度 14、麻醉术前访视、术后交接班及术后随访制度 15、分级护理制度 16、消毒灭菌制度 17、抗菌药物合理应用管理制度 18、英萃中心卫生院抗菌药物分级管理目录 19、药品不良反应监测与报告制度 20、转诊制度 21、新技术准入及管理制度 22、医疗技术临床应用分级管理制度 23、医技科室临床随访制度 24、告知、谈话制度 25、检验“危急值”报告制度 26、差错、纠纷、事故处理及上报制度 27、医院感染病例监测、报告与控制制度 28、传染病疫情报告制度 英萃中心卫生院 首诊负责制及临界病例管理的规定 首诊负责制是由于病情复杂、难以立即确定科别的或经由分检挂号而就诊的病 例，由最初就诊的科室负责首先处理的制度。临界病例是指病情复杂、涉及多科的 疑难、急危病员和严重复合伤患者。在门、急诊工作中，临界病例常出现在各科室 间；由于相关各科多考虑专科病情，故在会诊中常有扯皮、推诿现象，以致延误病 情，威胁临界病人生命安全，造成不良影响。为加强门、急诊管理工作，必须坚持 首诊负责制的原则，加强临界病员的诊疗管理，充分发挥医院整体功能，提高医疗 质量和服务水平，结合我院情况，制定以下规定： 1、对门、急诊病人，尤其是重危、疑难病人和科间“临界病人” ，首诊医生必 须详细询问病史，认真体检，按“七有一签名” （就诊时间和科别、主诉、病史、 体格检查、实验室检查、诊断、诊疗意见和签名）的要求完成门诊病历记录。不允 许一字不写而叫病人换科就诊或送他科会诊。 2、临界病员因病情急需，首诊科室应在先采取初步急救措施的基础上，邀相 关科室会诊。会诊医师应随叫随到，并按有关规定认真处理，有技术上的困难应请 示分管副院长协助处理。应邀各级医师不得以任何借口推诿，否则由此产生的后果， 应邀科室相关人员负主要责任。 3、如合并两科以上疾病的患者，则应以影响病人生命安全的主要病症为据， 先由有关科室处置，需两科以上配合抢救时，应通力协作，积极配合，组织抢救， 有关医师不得推诿。 4、凡属专科疾病，若专科医生又不在，则由当班医生应急给予认真检查和处 置，若病情复杂或危重时，应及时报告上级医师和分管副院长。 5、应收入院的病人，如遇收入某科有困难时，且病情危急一时不能确诊，急 诊室医师或值班医师经请示医务科或分管副院长同意后，有权根据病情决定收治入 院，住院部不得拒收。凡拒收造成医疗纠纷或事故者，由当事医生承担责任。 6、各种疑似传染病患者，应及时转诊，并报告共卫科。若病情危重或因其它 原因不能转诊时，应就地隔离抢救，不得推诿。 7、如遇大批来院抢救的病员，由院长（副院长）和医务科临时组织协调安排。 英萃中心卫生院 制 英萃中心卫生院 查房制度 查房是住院诊疗工作中最基本、最重要的诊疗活动。各级医师通过查房，可 以了解病情的变化及病员的思想，提出诊疗计划，进行疗效观察，同时，查房也是 一种临床教学实践活动，培养各级医师的分析思考能力。 1、查房可以分为晨间查房、午后查房、夜间查房、科室大查房、行政查房。 病房大查房为院内最高水平的查房，原则上由院内最高职称医师主持，具体时 间固定，住院部所有医师必须到场，病事假及门诊医师除外。住院部护士长需跟随 查房。 行政查房是指院领导和相关职能科室负责人联合查房以解决管理工作中的各种 问题，其详细规定另行规定，不属本制度范围。 2、临床科室实行二级查房制度。主治医师查房每周 1-2 次，内容应由住院医 师记录并签名，且必须有主治医师本人审签；住院医师查房每日至少 2 次，并负责 病员的具体诊疗工作。 3、经治医师查房前应做好各项准备工作，如病历、X 片及各项有关检查器材， 查房时要自下而上逐级严格要求，认真负责。经治医师报告简要的病史、病情变化 及需要解决的问题，主治医师根据病史，进行必要的体格检查和病情分析，作出诊 断和治疗方案。 4、各级医师查房的内容：主治医师查房负责解决病员的诊疗问题；对新入院、 重危、诊断不明、疗效不佳的病员进行重点查房；检查病历并纠正其中的错误记录， 决定出、转院问题。住院医师查房负责对分管床位的病员的重点和一般巡视、检查 各项医技检查项目结果，加以分析；检查当天医嘱及执行情况，提出进一步检查、 治疗意见。 5、午后查房由值班医师进行，对全病区的病人进行一般巡视，对危急重症病 人进行重点检查，遇有不能解决的问题应逐级、及时向上级医师汇报，请上级医师 诊视后提出诊疗意见。 6、夜间查房由值班医师进行，了解病人的病情改变并及时作出相应地处理。 7、护士长每周进行一次护理查房，主要是检查护理质量，研究解决疑难问题。 英萃中心卫生院 制 英萃中心卫生院 值班、交接班制度 1、住院部应安排一、二线值班。一线班由住院医师担任，二线班由主治医师 担任。病房护士实行两班轮流值班，值班人员认真履行岗位职责，准确执行医嘱， 按照病人需要做好护理工作。 2、值班医师、护士均实行 24 小时值班制。值班医师、护士应准时接班，接受 各级医师交办的医疗、护理工作，值班时应坚守岗位，严禁脱岗、串岗，联系工作、 在院内会诊必须说明去向。值班时不准玩忽职守。 3、值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题， 完成相关医疗文书的书写及必要的医疗处置，遇有疑难问题及危重抢救时应及时请 示上级医师协助处理，必要时向院总值班或医务科汇报。 4、值班医师应经常巡视病房，及时了解病人的病情变化，夜间必须在值班室 留宿休息。 5、住院部应设医师交接班本，护理还另需建立书面的交班提示本及物品交接 班记录本，认真交班。值班医师对新入院病人要逐一交班，值班医师应有重点地将 病人情况记录于交班本上。用蓝黑墨水笔或黑色墨水书写；危重、手术病人必须交 班，记录时应注明病人床号、姓名、诊断、病情和应当注意的问题，必要时应床旁 口头交、接班。接班后的值班医师在全面了解病人情况的基础上，对前一班医师交 待的医疗任务逐项完成，并将病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录和交班本上。 值班医师在次日科室晨会上对交班的观察病人作重点交班，危重病人应床旁交接班。 6、值班医师在值班期间如遇有重大抢救或成批病人住院时，应及时向分管副 院长和医务科汇报，由分管副院长和医务处组织抢救和诊治，详见“突发性灾害事 故应急处置制度” 。 7、二线值班医师原则上亦实行 24 小时值班制，随叫随到。 8、值班医师和二线值班医师应保持通信装置畅通，以便及时联络。 9、护士交班前检查本班工作完成情况，巡视病房，了解医嘱执行情况和病人 的病情，并做好交班前的准备。交接班时，重点交接新病人、危重病人、手术病人、 特殊治疗及病情变化等的病人，做到书面交班写清楚、床旁交班看清楚、口头交班 讲清楚。 10、护士交接班时十个不交不接内容： （1）护士衣帽、仪表不整齐，不交不接。 （2）为下一班的准备工作未做好不交不接。 （3）上一班及本班医嘱未核对，不交不接。 （4）输液不通畅不交不接。 （5）各种引流不通畅不交不接。 （6）危重病人床单不整洁，不交不接。 （7）重点病员的病情动态变化记录不清 （8）抢救物品不全或损害，不交不接。 （9）毒、麻、限剧药品基数不符，不交不接。 （10）治疗室、办公室不清洁，不交不接。 12、交（接）班记录遵照四川省卫生厅病历书写规范（修订版） 第 5 章第 14 节内容执行。 英萃中心卫生院 制 英萃中心卫生院 医嘱制度 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱两种。 医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。 1、长期医嘱有效时间 24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。 2、临时医嘱有效时间 24 小时以内，指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时 间内执行。 3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间， 具体到分钟。 4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重 叠书写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签名。 5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重病人需下达口头医嘱 时，护士应当复诵一遍无误后执行，执行后保留空安瓿瓶备查，抢救结束后，医师 应即核据实补记。 6、手术和分娩后要停止、术前、分娩前医嘱，重新下达医嘱。 7、护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，严禁不看病人就开医嘱的草率作 风，对医嘱内容不符合病人的医疗要求时，护士有权暂不执行并向上一级医师提出 咨询。 8、凡需下一班执行的临时医嘱，要注明执行时间并口头交待清楚，并在护士 交班本上注明。 9、护士在执行医嘱时，当药物毒副反应较大或需密切观察病人变化时，应有 经治医师陪同，并做好相应处理的准备。 10、医嘱要按时、严格、准确的执行。护士录入后及时查对。 英萃中心卫生院 制 英萃中心卫生院 查对制度 （一）医嘱查对制度 1、应做到班班查对，两人核对，无误后签名。每周总查对两次。 2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。对可疑医嘱，必须查清后再执行。 3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱 时，护士应当复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经 检查核对后再丢弃，抢救病人结束后须督促医师及时补开书面医嘱。 4、指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后执行人注 明执行时间并签名。 5、护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。 （二）服药、注射、输液查对制度 1、服药、注射和输液前必须严格三查七对。 2、备药前要检查药品有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符 合要求或标签不清者不得使用。 3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药时应协助病人服下后，方可离开。 4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要 经过反复核对，执行后保留安瓿；同时使用多种药物时要注意有无配伍禁忌。 5、注射、发药时必须携带针卡、药卡，如病人提出疑问，应及时查清后方可 执行。 6、重整后的注射单、服药单，需经两人核对。 （四）手术室查对制度 1、接病人时，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用药。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 4、凡手术时医师要取用的药物在开启安瓿时必须交医师检查核对。 5、查对标本：需留标本时要查对科别、姓名、时间、部位、数目。 （五）药房查对制度 1、配药时，查对处方的内容，药品质量、药品剂量、配伍禁忌。 2、发药时，查对药名、规格、剂量、用药与处方内容是否相符；查对标签 （药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否在有效期内；查对姓名、 年龄、并交待用法及注意事项。 （六）检验科、核医学科查对制度 1、采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3、检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 4、检验后，查对目的、结果。 （七）放射科、功能科查对制度 1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对科别、病房、姓名、诊断、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、发报告时，查对科别、病房。 （八）理疗科查对制度 1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 3、高频治疗时，检查体表，应除去病人身上一切金属品。 （九）供应室查对制度 1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。 3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 英萃中心卫生院 制 英萃中心卫生院 疑难、危重病例讨论制度 1、临床病例讨论是以解决临床疑难病人的诊断、治疗问题或和以临床教学为 主要目的，病例讨论根据病区的病人情况，可随时进行讨论。 2、病例选择：入院 3 日以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或危重病人紧 急抢救后疗效不佳者或在诊治过程中有较重要的教学意义者，都必须及时组织病例 讨论，有完整病例资料者可举行病例讨论会。 3、讨论的方式和讨论范围： （1）科内病例讨论：病人入院 3 天未确诊者，由经治医师提出，科主任主持。 包括住院部各住院医师，多采取临时讨论的形式。由经治医师汇报病史、诊治经过 和诊治方面的困难，针对需要解决的问题，集思广益，解决诊断和治疗中的问题。 （2）全院病例讨论：病人入院 1 周未确诊者，由经治医师提出，科室主任请示 分管副院长或医务科长同意后。由分管副院长或医务科长主持，全院各级医师参加。 讨论程序首先由经治医师详细介绍病史及各种检查结果；以病例的诊断、治疗为重 点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。各级医师可就病例的某些 方面，结合文献作较深入的分析讨论。讨论结束后，由会议主持者，对讨论作出总 结。 4、各种临床病例讨论资料应全部记入病历讨论记录本中，同时将讨论结 果记入病程录中，内容应包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务、 讨论内容摘要和讨论总结意见等。 英萃中心卫生院 制 英萃中心卫生院 危重病例抢救、报告制度 1、急诊科直接负责接待处理急诊病人。凡危重不宜搬动的病人，应先就地采 取急救措施。需立即手术的病人应及时送到手术室处理。需急送住院部抢救的病人， 急诊科应有专人跟车护送。 2、专科急诊应遵循“首诊负责制”的有关规定。急诊病史应符合“七有一签 名”要求。病情危重涉及多科的临界病人，相关科室须遵守“临界病例管理”的规 定，协同做好危重病人的抢救工作。 3、急诊科工作人员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地处理急 诊病人，密切观察病情变化，做好各项抢救记录。平时应加强业务培训，提高技术 水平。科室必须健全各项规章制度，落实岗位责任制，制定出急救工作程序和各种 操作规程。抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用，做到五定（定数量、定位 置、定人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修） 。 、遇到重大抢救，须立即报告科主任、护士长，科主任、护士长要亲临参加 指挥抢救工作，同时报告医务科、护理部，医务科、护理部视情况请示院长（副院 长） ，决定是否启动应急预案，如需启动，急救小组成员将在5 分钟内全部到位， 展开抢救工作。 5、抢救室专为危重病人而设置，其它任何情况不得占用。室内应配备必须的 抢救监护器械、急救药品、敷料、物品做到“五定” ，专人保管不得随意挪用外借， 无菌物品须注明灭菌日期，超过一周应重新灭菌。药品使用后应及时补充，药械用 后应及时清洗消毒，抢救设备应保持完好。室内抢救物品严格交接班并有登记，护 士长定期查对。 6、抢救病人时，应有主治医师在场主持抢救工作。各级工作人员按岗定位， 遵循抢救程序，配合默契，熟练操作。抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方 面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要紧张、有序、有条不紊。 、抢救时，下达口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径等， 护士必须复述一遍，经医师确认无误后方可执行。 各种急救药物的安瓿、输液输血空袋等用后要集中放在一起，暂行保留，以便 备查。 、要及时、正确、清晰、完整的做好抢救记录，并准确记录执行时间；因抢 救危重患者而不能及时书写的记录，应在抢救结束后 6 小时内补记。病情变化、讨 论意见、会诊情况要随时记入病程录。每次抢救工作完毕，应进行现场评价和总结。 病人观察期间，应严格交接班，注意生命体征及病情变化，如实记录抢救经过和结 果。若病人死亡，要在一周内进行死亡病例讨论，分析死亡原因，总结抢救经验教 训，提高急救工作的水平。 、新入院或突发的危重病人，应及时电话通知医务科、护理部，并填写病危 通知单，一式二份，分别交给病人家属，另一份贴在病人病历上。 10、急危重症患者抢救时需报医务科。并将抢救结果及时反馈给医务科和护理 部。 英萃中心卫生院 制 英萃中心卫生院 死亡病例讨论制度 1、凡死亡病例，尤其是诊断和死亡原因不明、诊疗过程中存在医疗缺陷或系 少见病症者，一般应在死亡后一周内召开死亡病例讨论会。特殊情况下应及时讨论。 2、讨论由住院部科主任主持，住院部医师均应参加，由经治的住院医师（或 值班医师）详细介绍病史、体征、辅助检查、住院诊疗经过、抢救过程、初步分析 死亡原因。与会者认真分析讨论，重点在于讨论诊疗工作存在的缺陷和应吸取的经 验教训，在诊断、死亡原因等问题上取得一致意见，最后由主持者归纳小结。 3、如存在较大医疗缺陷或发生医疗纠纷时，由分管副院长和医务科长主持讨 论。 4、死亡病例讨论记录一律用红墨水钢笔，同时记录于病程录中和病例讨论 记录本上。病程录中内容应包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术 职务、讨论小结。讨论小结内容包括最后诊断、治疗、抢救经过、死亡原因和经验 总结。 英萃中心卫生院 制 英萃中心卫生院 会诊制度 1、门、急诊病人会诊，应遵循“首诊负责制”原则，由经治医师（接诊医师） 完成病史询问、体格检查、书写较详细的门诊病历和初步诊断后提出的会诊要求， 邀请有关科室人员会诊。应邀科室的会诊医师应为高年资医师。会诊医师在复核申 请科室的病史、检查资料并认真体检后，提出会诊意见，完成对病员的诊疗和处理。 严禁以任何理由推诿病人；如因推诿病人造成延误诊治，甚至造成死亡等严重后果， 相关科室及有关人员应负相应责任。 2、住院部会诊，由经治医师提出申请并填写会诊申请单，送往会诊科室。被 邀请科室一般应于 24 小时内完成普通会诊工作；急会诊随叫随到 10 分钟内到位； 抢救会诊，电话邀请，随叫随到。为保证会诊质量，会诊医师应由主治及以上医师 担任（急会诊除外） 。在会诊中如遇到诊疗难题，应逐级向分管副院长或医务科汇 报，以便及时得到解决。 3、全院大会诊。如疑难病例或病情复杂涉病例，可进行全院大会诊。由科主 任提出，书写会诊单报医务科批准，确定会诊时间、地点并通知参加会诊的相关科 室人员参加。全院大会诊由医务科主任主持。 4、为确保会诊的水平，提高工作效率，申请科室在会诊前应将有关资料准备 齐全；会诊时，申请科室应有经治医师/值班医师陪同介绍病情。会诊医师应将会 诊意见书写在会诊单上并简要记入会诊登记本 。会诊结果应摘要记录于病程录 中。会诊医嘱要及时执行。 英萃中心卫生院 制 英萃中心卫生院 病历书写与管理制度 （一）病历书写制度 病历书写是临床医疗工作的基本技能，它既是确定诊断及制定治疗和预防措施 的客观依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料。目前又是 民事诉讼的依据，医疗事故鉴定的原始证据。完整的病历可体现出医疗质量和学术 水平的高低，因此，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度，认真地书 写病历。书写规范参照四川省病历书写规范（修订版） 。 、门急诊病历 （1）首页（封面）各项应逐一填写，尤其要注意药物过敏史，不能漏填。 （2）病历书写应有“七有一签名” （时间和科别、主诉、病史、体格检查、实 验室检查、诊断、诊疗意见、签名） 。急诊时间应具体到时分。 、住院病历书写要求 住院病历书写严格按照病历书写规范书写，现具体提出几点要求： （1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 （2）字迹工整，语句通顺，标点正确，医疗术语使用规范。出现错字、错词时 用双线划在错字、错词上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，应保持 原记录清楚可辨，签名并注明修改日期。 （3）病历各项填写齐全，不得有缺漏项（如各种检查申请单、检查报告单等） ， 如发现可以拒收。 （4）病历书写资质要求 实习医师或试用期医师只能书写入院病历和一般日常病程录，但必须有执业 医师资格的医师对其进行审阅、签修。 入院记录、再入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录、 首次病程记录、抢救记录、会诊记录、病情阶段小结记录、术前小结、交接班记录、 转出（入）记录、出院记录、死亡记录、医嘱等必须由具有执业医师资格的各级医 师书写。 手术记录由术者书写，也可以由第一助手书写，但必须由术者审签。 术后首次病程录应由术者或第一助手在术后即时书写。 病危通知单需由主治医师审签。 （5）书写病历字迹颜色要求 病历中特殊记录用红笔书写外，其余均应用蓝黑墨水笔书写。特殊记录包括： 上级医师查房的标题；上级医师修改、审签和日期；特殊诊疗记录项目名称 （如骨穿刺术、胸腔穿刺术、介入穿刺术等） ；药物过敏，在首页需注明过敏药 物名称；死亡病历的病历首页、死亡记录、死亡最后一次抢救记录；取消医嘱 时，注明医嘱取消日期、时间和签名；“术前小结” 、 “术后病程记录”标题； 凡手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面划红横线，表示停止执行以上 医嘱。 （6）几点时效要求： 抢救后 6 小时内，据实补记抢救记录，具体到时分；病人入院 8 小时内完 成首程；病人入院 24 小时内完成入院记录；手术记录应于术后 24 小时完成。 病人入院 48 小时内，要有主治医师首次查房记录；病人入院 48 小时内，要有 入院诊断；签修病历应在 72 小时内完成；急会诊 10 分钟内完成，一般会诊 24 小时内完成，抢救会诊随叫随到；危重病人应根据病情变化随时书写病程记 录，每天至少 1 次，记录时间具体到分钟。病重病人至少 2 天记录 1 次。病情稳 定病人至少 3 天记录 1 次。病情稳定的慢性病人或恢复期病人至少 5 天记录 1 次； 术后应由连续 3 天的病程录，术后首次病程录应在手术后即时书写。 住院满 1 个11 月者，要有阶段小结，相同时间的交接班记录、转入科记录、病例讨论记录可代替 阶段小结；疑难病例讨论记录，入院 3 天未确诊者，应有科内讨论记录；入院 1 周 未确诊者应有全院讨论记录；讨论记录应记录在病例讨论记录本上，同时摘要 记入病历。 （7）各种知情同意书，都应归入病历保存。 3、护理文书书写要求： （1）遵循四川省卫生厅病历书写规范要求进行客观、真实、准确、及时、 完整的记录。 （2）根据综合医院分级护理指导原则（试行） 的要求，护理人员对住院患 者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施，并做好记录。病情变化时随时记 录。 （3）因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后 6 小时内补记， 并注明抢救完成时间和补记时间。 （4）护理文书应由注册护士书写，书写者需签全名，如实习及试用期护士书写 的病历应当经过注册护士的审阅、修改并签名；审查、修改应保持原记录清晰可辨； 修改和签名一律用红墨水笔，并注明修改时间。 （5）病历书写时应当使用蓝黑墨水(指定用其他颜色墨水填写者除外)，病历书 写应当使用中文和医学术语，使用规范汉字。 （6）理文书应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表达准确、通顺，符号、标 点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采 用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 （7）科室对归档前的护理文书，应由专人按四川省制定的护理文书质量评定 标准进行审核签名后方可归档。 （二）病历管理相关规定 根据医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定 ，医院为保证病历档 案客观、真实、完整、保护病人合法权益不受侵害，加强病历档案规范化管理，维 护医务人员和医院的合法权益，制定如下规定： 1、病历档案管理 （1）门诊病历由患者本人负责保管。麻醉专用病历由注射室集中保管。 （2）住院现病历管理 严格按照病历书写规范落实我院病历书写制度，保证病历质量。 病人出院后 3 日内完成病历归档工作。信息科病案室收集出院病历，任何科 室或个人不得以任何理由拖延或拒绝病历归档，病案室将对出院病人数与归档病历 数进行核对、登记，对于未按时归档的病历将按照关于医疗质量督察的规定给 予相应处罚。 住院病历都应放在病历架上由护士站保管。查房、书写病历等正常医疗工作 使用病历后应及时放回病历架。 医院职工不得私自藏匿病历，不得将任何病历资料带离科室。除治疗工作或 质量督察人员外，其他人员不得翻阅或携走病历。 住院现病历材料遗失者，由遗失科室和遗失主要责任人负主要责任。 （3）归档病历管理 患者出院后 3 日内，完成病历归档工作。 病案室将集中管理归档病历。负责病历档案的整理、查核、登记、装订、计 算机数据处理、病案信息质量审核和控制、归档上架和保管工作。病历原则不得离 开病案室。 2、查阅病历管理 （1）查阅病历资料时要履行相应的登记手续，只能在病案阅览室内完成，病历 资料不能带出阅览室。 （2）除涉及对病人实施医疗活动的医务人员、质量控制人员、从事科研教学人 员外，任何机构和个人不得擅自查阅病人的病历资料。除医务科审批同意的其它情 况除外。 3、借阅病历资料管理 （1）为防止病历的丢失引发医疗纠纷和影响医疗纠纷的处理，医院严格限制病 历档案的借阅，除正常医疗活动必须借阅外，任何人不得以任何理由借阅病历。借 阅病历时，必须办理借阅手续，原则上不得跨科借阅病历档案。 （2）各医护人员，无权将住院病人的病历档案私自借给他人。 （3）医院职工外出进修时，必须归还自己所借的归档病历，方可办理离院手续。 （4）凡涉及到医疗事故争议的归档病历，病案管理人员必须严格执行医疗事 故管理条例中的相关病历复印规定，违反该规定引起不良后果的，将按当事人责 任大小，遵照医院“医疗安全管理制度”中有关医疗事故争议的规定处理。 4、病历复印管理制度 （1）现因全民医保，大部分病人都涉及到报销问题，请医护人员在病人出院时 主动询问、提醒病人复印相关病历资料，减少病人返回复印病历的痛苦。 （2）复印病历只能复印客观病历资料，包括： 入院记录、体温单、医嘱单、各种检查报告单、知情同意书、手术及麻醉记录单、 护理记录、出院记录。 （3）复印病历程序 可以申请复印病历资料的申请人条件 病人本人或其代理人；或死亡病人家属及其代理人；或保险机构、公安、司法 机关 申请人携带有关证明材料 申请人为病人本人的，应提供其有效身份证明； 申请人为病人代理人的，应提供病人及其代理人的有效身份证明，申请人与病 人代理关系的法定证明材料； 申请人为死亡病人近亲属的，应当提供病人的死亡证明及其近亲属的有效身份 证明，申请人是死亡病人近亲属的法定证明材料； 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属 及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与 死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明， 患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件， 承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合 同或者法律另有规定的除外。 公安、司法机关因办理案件，需要复印病历资料的，公安司法机关应出具采集 证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。 到医务科填写申请表，经医务科审核后方可到病案室复印客观病历资料。病案 管理人员将严格按照医疗事故处理条例中有关复印病历资料的条款进行复印， 并盖章。 住院病人住院期间，因医疗活动或病人需要复印相关病历资料的，必须同样 履行上述程序。科内不得将任何病历资料交予病人自行复印，一经发现，将严格按 照医疗质量督察的相关规定严肃处理。 英萃中心卫生院 制 英萃中心卫生院 术前讨论、新开展手术、高危手术请示报告制度 1、各项手术严格按照手术分级管理制度进行管理。一、二类手术均应在术前 组织讨论。二类手术，可在查房巡视时，由主治医师询问和检查术前准备情况，指 定手术者、交待手术要点，由经治医师记录于病程录中。 2、新开展的手术，风险较大的手术。均应组织术前讨论，讨论由科主任，全 科医师参加。讨论内容：明确诊断、手术适应症、术前准备情况、制定手术方案、 分析手术中可能出现的问题及解决方法，术后观察、治疗事宜、护理要求，人员组 织和必要的药品设备等。 4、急诊手术要在术前准备时，由手术医师和主治医师及有关人员进行必要的 商讨，如为疑难手术、高危手术须即报分管副院长或医务科审批、备案。 5、手术记录：担任手术主刀的医师应根据手术时情况，及时在病程录中完成 手术记录。手术记录应包括如下内容：手术经过和术中所见；应该吸取的经验教训， 术后应观察的事项、术后治疗、护理方案等。 7、择期手术通知单应在术前 1 日上午 10 时前，送手术室并请麻醉医师会诊， 特殊情况提前 13 日请麻醉医师会诊。手术人员一旦确定，无特殊情况，不得随 意更换，若要更换，须通知手术室更改名单。 8、手术结束后，及时完成手术记录及术后病程录。 手术记录应在术后 24 小时内填写。术后病程录书写内容参照病例书写规范在病程录中记录。 9、手术后病人如发生病情变化，出现较大的并发症，应及时组织讨论，提出 处理方案，采取必要的抢救措施并报医务科。 英萃中心卫生院 制 英萃中心卫生院 围手术期管理制度 一、术前管理 1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各 项准备和必需的检查。 2、医师确定手术，必须严格执行医院的“手术分级管理制度” ，各级医师按照 相应权限要求开展手术，并严格按照“高危手术请示报告制度”进行报告。 3、经治医师必须认真询问病史，主刀医师应亲自对病人进行全面体格检查， 在完成常规检查的基础上进行必要的特殊检查，尽可能掌握较完备的客观资料，作 出对原发病有并存病的正确、完整的术前诊断，以及手术风险的评估。 4、手术前实施手术的术者必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理 人做好术前谈话，履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、付费项目等，各项 内容须详实，征得其同意并由病人或病人授权代理人在手术知情同意书等医疗 文书上签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医 院不能及时签字时，应及时上报医务科，并在病历详细记录。 5、二类手术、疑难，高危手术以及新开展的手术，术前必须严格执行“术前 病例讨论制度” ，进行讨论，必要时邀请麻醉科、护理部等相关科室人员参加，并 做好记录。 6、手术医师必须及时完成术前小结。术前小结要突出术中可能发生的意外情 况、术后并发症及其防范措施，要求内容具体、详实。 7、麻醉医师需对患者进行访视，做好麻醉前谈话，认真告知麻醉风险，以及 打算采取的麻醉方式等问题，征得患者或其代理人同意，并签署麻醉知情同意书 。对麻醉风险较大的患者，有必要在科内讨论，以决定麻醉方式，并确定对策。 8、手术确定后，及时报送手术室安排确定时间，手术医师要通知患者做好术 前准备，并认真告知术前准备的相关事宜。 9、手术时间安排确定后，手术医师要下达术前护理医嘱，护理人员认真执行； 手术室要安排检查手术器械、设备及抢救设施；对有特殊器械需求的患者，手术医 师在术前要做好特殊医疗器械的检查工作。 10、手术当日，手术医师要详细检查患者情况，检查术前护理医嘱的执行情况， 再次确定患者是否能实行手术。如不能实行手术，立即通知手术室变更手术日期。 手术室护理人员在既定的时间内接手术患者至手术室，接送人员须认真履行核对制 度（核对姓名、床号、诊断、手术部位、手术房间等）后，方可接患者至手术间。 11、手术医师组、麻醉医师、台上与巡回护士应提前进入手术室，做好手术相 关事宜的准备工作。 二、术中管理 1、麻醉医师在麻醉实施前，要认真做好麻醉前核对工作（姓名、性别、诊断、 手术部位、患者基本状况和拟麻醉部位和方式等） ，核对无误后，方可开始麻醉。 麻醉医师在手术全过程中认真实施麻醉管理，做好循环、呼吸以及麻醉后复苏等监 测，麻醉意外及时处理。 2、手术实施前，术者再次确认患者姓名、诊断、手术部位、手术方式，确认 无误后，方可开始手术。手术医师需对患者认真负责，助手须做好协助工作。术中 发现疑难问题，应立即请示上级医师，或邀请相关人员紧急会诊，随叫随到。 3、手术切除的标本应给患者家属过目，对手术过程中出现的问题应及时告知 患者家属，改变原手术方案者，要及时向患者家属或代理人沟通，征得同意，并签 字后方能施行。 4、手术完毕后，各级人员要认真执行查对制度，做好清点工作，方可结束手 术。 三、术后管理 1、手术结束后，麻醉医师需亲自护送病人到病房，要严密注意病人的生命体 征。危重病人，术者或第一助手应和麻醉医师一起将病人亲自送回病房。 2、术者或第一助手应于术后及时完成手术记录和术后第一次病程记录，并向 家属或代理人告知手术情况及注意事项。 3、病人送回病房后，术者或第一助手应向值班医护人员床边交班，认真交待 术后注意事项及主要处理措施。 4、术后治疗组医师及值班医师要加强病房巡视，严密观察患者情况，分析病 情变化，早期发现并发症并妥善处理。 5、麻醉医师要按照要求做好术后随访工作。 四、围手术期抗菌药物医嘱须严格遵守抗菌药物临床应用指导原则 。 英萃中心卫生院 制 英萃中心卫生院 手术分级管理制度 根据国务院医疗机构管理条例 、卫生部医院分级管理办法及医疗技 术临床应用管理办法的要求，为规范各级医师手术范围，规避医疗风险，提高手 术质量，加强各级医师施行手术的责任心，以达到安全满意的治疗效果和培养外科 医师的目的，各科应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅 自超出相应的范围的手术治疗活动。特制订我院手术分类分级管理制度，请各科室 人员遵照执行。 一、手术分类 1、一类手术：普通常见的中小手术 2、二类手术：中等难度的手术 二、各级医师担任手术的范围 1、低年住院医师（大学毕业工作三年以内，医专毕业工作五年以内） ；可担任 一类手术的术者，在上级医师帮助下可担任二类手术的第一助手。 2、高年住院医师（大学毕业工作三年以上，医专毕业工作五年以上） ；可担任 二类手术的术者。 3、主治医师：可担任二类手术的术者。并指导住院医师进行一、二类手术。 三、医院将按各手术医师的专业能力和资质，授予其开展的手术项目的资格， 并参照英萃中心卫生院医疗技术临床应用管理规定中的相关规定进行管理。 四、医务科将根据各科室上报的手术分类情况，整理成我院各专业手术分类目 录，如下： 英萃中心卫生院手术分类目录 普外科 一类： 清创缝合术；浅表淋巴结切除术；鸡眼切除术；腋臭切除术；体表软组织肿瘤切 除术；静脉切开术；痈切开引流术；脓肿切开引流术；体表异物取出术、体表活体 组织采取术；游离皮片移植术；拔甲术；嵌甲切除术；甲沟炎切开引流术；脓性指 头炎切开引流术；乳房脓肿切开术；腹股沟疝修补术；阑尾切除术；痔核、痔瘘手 术。 二类： 颈部脓肿引流术；瘘管切除术；弥漫性腹膜炎的剖腹探查术；肠梗阻剖腹探查术； 肠减压术；肠粘连分离术；肠扭转复位术；盆腔脓肿引流术；腹股沟疝无张力修补 术；胆囊切除术。 骨科 一类： 关节脱位手法复位；常见骨折手法复位术；骨牵引术；体表小肿块切除术、手、足 部位腱鞘囊肿切除术；一般的清创缝合术（不需要处理肌腱、骨、神经、血管） 。 二类： 特殊部位囊肿切除术（如：坐骨结节囊肿、腘窝囊肿） ；骨疣切除术；简单的闭合 性四肢骨折切开复位钢板内固定术（不波及关节面） ；低毒性骨脓肿病灶清除术； 植皮术；筋膜间隙综合症切开减压术；骨内固定取出术。 泌尿外科 一类： 嵌顿包茎松解术；包皮环切术；睾丸鞘膜翻转缝合术；膀胱造瘘术；尿道外口成形 术。 二类： 输尿管切开取石术；膀胱切开取石术；输尿管皮肤造口术； 妇产科 一类： 宫颈活检；上环、取环、人工流产术；胎头吸引术；人工取胎盘；巴氏腺囊肿切开 术；二度以下会阴裂伤缝合术；会阴侧切术；各种电凝术。 二类： 古典式剖宫产手术；子宫下段剖宫产术；二度会阴裂伤缝合术；子宫肌瘤剔除术； 双侧输卵管结扎术；全子宫切除术 英萃中心卫生院 制 英萃中心卫生院 麻醉术前访视、术后交接班及术后随访制度 为做好我院手术安全管理，确保麻醉质量和麻醉安全，医院特制定了麻醉术前 访视、术后交接班及术后随访制度，主要内容如下： 一、麻醉医师在术前一天到病房熟悉病人、病历、各项检查结果，详细检查病 人，充分了解病人的思想情况和全身情况，做好病人思想工作，消除对麻醉和手术 的顾虑。填写术前访视记录，确立拟行麻醉方案，高危、新入手术，麻醉医师要与 术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。 二、手术结束后，待患者病情许可方能将病人送回病房。到病房后应向值班医 护人员交代病情和注意事项，并履行交班程序，签字确认。 三、麻醉医师应于术后进行随访，并将有关情况填写与术后随访记录中，如有 麻醉并发症，应协助病房医生处理，并详细记录发生经过、治疗情况及效果。 四、麻醉医师在术前访视、术后交接班及术后随访中发现问题应立即与术者或 床位医师沟通，工作做好医疗安全工作。 英萃中心卫生院 制 英萃中心卫生院 分级护理制度 根据综合医院分级护理指导原则（试行） 的要求，确定患者的护理级别， 应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 （一）分级护理原则 1、特级护理，需具备下列情况之一： （1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （2）重症监护患者； （3）严重创伤或大面积烧伤的患者； （4）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （5）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 2、一级护理，需具备下列情况之一： （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 3、二级护理，需具备下列情况之一： （1）病情稳定，仍需卧床的患者； （2）生活部分自理的患者。 4、三级护理，需具备下列情况之一： （1）生活完全自理且病情稳定的患者； （2）生活完全自理且处于康复期的患者。 （二）分级护理要点 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医 师制订的诊疗计划，按照互利程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括： 1、密切观察患者的生命体征和病情变化； 2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应； 3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 4、提供护理相关的健康指导。 对特级护理患者的护理包括以下要点： 1、严密观察患者的病情变化，监测生命体征； 2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3、根据医嘱，准确测量出入量； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、 气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、保持患者的舒适和功能体位； 6、实施床旁交接班。 对一级护理患者的护理包括以下要点： 1、每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，检测生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、 气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 对二级护理患者的护理包括以下要点： 1、每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5、提供护理相关的健康指导。 对三级护理患者的护理包括以下要点： 1、每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化； 2、根据患者病情，测量生命体征； 3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4、提供护理相关的健康指导。 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。 英萃中心卫生院 制 英萃中心卫生院 消毒灭菌制度 一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、 器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到 消毒水平。 二、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。可重 复使用的医疗器材和物品应彻底清洗干净：普通病人使用过的非一次性医疗器械应 清洗干燥消毒灭菌；被可疑及确诊传染病人排泄物、分泌物、血液等污染的物 品和器材应消毒清洗干燥消毒灭菌。 三、根据物品的性能，选用物理或化学方法进行消毒灭菌；消毒灭菌的具体要 求： （一）耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌:手术器具及物品、各种穿刺针、注 射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。高压蒸汽灭菌包要求：无 菌物品外包装（容器）应清洁、无损、无陈旧性污迹，并一用一清洗；包外化学指 示带贴在封口处；指示带上注明有效起止日期、打包者全名、物品名称；高危险性 物品包内有化学指示卡，并置于包的中心位置；高压蒸汽灭菌包有效期为一周；贮 槽灭菌前打开底、侧孔，灭菌后关闭底、侧孔；包内物品清洁、干燥；锐利及精密 器械有适当保护；器械打开轴节；棉球、纱布放置合理；罐、盆、盘、碗等器皿开 口方向一致；有盖容器消毒前打开盖；摞放时金属器皿间衬垫纱布或毛巾，衬垫用 巾、布一用一清洗；橡胶类物无老化现象。 （二）不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法； 消毒灭菌首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方法。 化学灭菌或消毒应根据不同情况分别选择灭菌剂或高效、中效、低效消毒剂。 使用前必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等， 配置时注意有效浓度，并按规定定期进行生物和化学监测。更换消毒灭菌剂时， 必须对容器进行消毒灭菌处理；容器上标签清晰，写明消毒液名称、浓度、用途、 配置方法、作用时间、并有刻度线。各类消毒剂专柜集中放置，专人负责保管，标 示清楚，无变色、无杂质；含氯消毒液需单独放置。各类消毒剂在有效期范围内使 用不得过期。消毒剂及医疗器械由药剂科和设备科统一进货，科室不得自行采购和 进货，进货时严格按照国家法规进行审核。 （三）常用物品消毒方法 1、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器的湿化器等器材，必须每日消毒，用 1000mg/L 有效氯消毒液浸泡 30 分钟。用毕终末消毒，干燥保存，瓶底及瓶壁无污 垢积累。 2、体温表消毒处理：先用 2000mg/L 有效氯消毒液浸泡 5 分钟，清水冲净后擦 干，放于离心器内甩下刻度；用 2000mg/L 有效氯消毒液浸泡 30 分钟，再用冷开水 清洁擦干后备用；备用体温表盛器内垫的纱布要干；浸泡消毒液第一缸每次测量后 更换，第二缸每天更换。离心器每日消毒一次，盛器每周总消毒一次，用 2000mg/L 有效氯消毒液浸泡 30 分钟。 3、床单位处理：做到一床一巾，一桌一抹，处理正确；出院床单位终末处理： 一拆：二擦：用 1000mg/L 有效氯消毒液擦床架、柜。三照：紫外线照射 30min（遮盖消毒） 。四铺：枕芯、棉褥、床垫被污染时应及时更换消毒。 4、其他物品消毒方法参见卫生部消毒技术规范 （四）使用甲醛消毒灭菌必须在甲醛消毒灭菌箱中进行，不可用自然挥发法， 也不能用于无菌物品的保