医学伦理学复习资料

第一讲：道德与医德 一、道德 （一） 中国文化中的道德 “道”：在中国文化中其原意是道路，后引申为道理、准则。 “道”是中国文化的核心范畴 老庄的出世”之“ 道” 与孔子的 “入世”之“道” ，二者共同构成了中国传统文人文化心理平衡的两极。 “德”：训诂为“ 得”，即道之舍，得道的状态就是德，反之既缺德。 “道”、 “德”从战国时期开始逐渐合用，演化为今天意义上的道德。 （三）道德的定义 道德是以善恶为评价形式，依靠社会舆论、传统习俗和内心信念，用以调节人际关系的心理意 识、原则规范、行为活动的总和。 （教材 P1） （四）道德的起源：历史与逻辑 历史是指在一维的时间中客观发生的现象。 逻辑是指人类在思索客观现象时形成的思维联系。 历史与逻辑的同一是人类建立知识系统时遵循的一个重要规律。 （五）道德与法律 道德与法律是现代社会两种最重要的社会规范。 法律是“底线” 道德 道德、伦理与法律关系示意 规范的逐步刚化： 对于个体自我而言，道德优先于法律。 对于社会现象而言，法律优先于道德。 （六）知识与践行 自然科学（闻见之知）/道德（德性之知） 为什么关注道德问题：知识的兴趣/实践的焦虑 道德是一种应该（ought to be） ，是一种实践精神，知行合一是道德的最高要求 （七）主流道德与非主流道德 主流道德：主流社会倡导的道德规范，它往往有利于整个社会的稳定、有序与和谐，是个人 社会化的重要内容。 非主流道德：亚文化群体与个人所认同的道德规范，它往往对主流道德持批判态度，并给予 负面评价。 二者常处于不和谐的状态中，身处多元社会的我们对此应给予更多的理性思考和道德宽容。 二、医学道德 （一）职业道德： 公共生活 社会公德 职业生活 职业道德 家庭生活 家庭美德 （三）医学道德的定义： 医学道德是医务人员在从事医学职业活动中应遵循的道德规范的总和。 （三）医学道德的特点（教材 P5） 1.医学道德的普遍性 2.医学道德的稳定性 3.医学道德的继承性 1.医学道德的普遍性 医学道德的普遍性源于医学所承担的使命：解除痛苦、恢复健康 “医学是随着人类痛苦的最初表达和减轻这痛苦的最初愿望而起生；由于最初需要解释人体发 生的各种现象和以人类心灵为主题进行最初的辛勤探索而成为科学。 ”（卡斯蒂格略尼） 医学痛苦道德 “尽量减少和消除痛苦为社会道德提供了最初的、 也是源源不断的动力。 ”（何怀宏良心论 ） 痛苦的还原效应与医德的普遍性 我国改革开放前的医德教育强调阶级性而忽视了普遍性 （四）医学需要道德 “医生的社会责任所要求的许多判断可以完全不是医学方面的判断，而是建立在社会考察和社 会价值上的决定。 ”（美）坎梅尼克 “医乃仁术” (五)医学需要道德的原因 1、医学的本质与目的 2、医学技术的进步 3.医学模式的转变 4、市场经济的深入 5、医患双方价值观的多元化 1、医学本质与目的 项目 类别 根本目的 成功标准 活动原则 科学 获得知识 认识真理 认识论标准 逻辑原则 医学 促进实践 增进健康 实践论标准 经验原则 结论：医学需要科学，但医学本身并不是科学； 医学活动需要伦理原则的引入。 Ronald Munson: Why Medicine Cannot Be a Science?（中外医学哲学 1998 年 5 月第一卷第二期） 2、医学技术的进步 技术挑战社会伦理 技术造成医患隔阂 3、医学模式的转变 医学向生物、心理、社会模式的回归再次凸显了医学道德的作用。 4、市场经济的深入 市场经济的道德意义：促生负责任的道德主体 卫生领域市场失灵（信息不对称、主体不平等、需求多刚性） 市场改革不配套带来的弊病（权力扭曲市场） 5、价值观的多元化 医生： 人生价值 利益意识 专业意识 三、伦理学 （一）伦理学的含义： 伦理学是以人类道德意识、思想、行为和现象为研究对象的学科。 （二）伦理学的分类 元伦理学（meta-ethics ）：从语言和逻辑的角度研究道德,意在求逻辑之真。 描述伦理学(descriptive ethics):以描述的方法研究道德现象，意在得历史之真。 规范伦理学(normative ethics)：是历史最悠久、生活最常用的伦理学。主要研究道德规范的 来 源、内容和根据，意在促行为之善。 应用伦理学(applied ethics)：是道德规范在各专门领域的运用。 （三）规范伦理学的主要理论派别 行动者（agent ） 行动（action） 行动后果（consequence） 四、医学伦理学 （一）医学伦理学定义 医学伦理学是一门研究医学道德现象、行为及其意识的应用伦理学。 （二）研究对象 （三）研究内容 思想研究：研究、总结医学道德思想的发展史及其成果。 理论研究：研究医学伦理学中的基本理论问题。 规范研究：研究、确立医学道德基本规范。 行为研究：从道德角度研究医学活动中相关人员的行为。 (四)医学伦理学的三个发展阶段 （1）古代医学伦理学阶段 经验医学阶段 医疗形式是个体行医 医学伦理强调的是医生个体的道德自律。 （2）近、现代医学伦理学阶段 近、现代的医学伦理学，以 1803 年英国托马斯帕茨瓦尔（Thomas Percival）的医学伦 理学 （Medical ethics ）一书出版为标志。 医疗卫生发展成为集体和社会性事业 患者： 期望值 权利意识 需求多样 美德论（Virtue ethics）:关注行为者德性是否美好 道义论（deontology）：关注行为过程是否正当 结果论（consequentialism ）：关注行为结果是否好 医患关系复杂化，医医关系突出 生物医学模式已经确立 （3）当代医学伦理学阶段 伴随着现代医学、生物学、生命科学的飞速发展，以及高新生物医学技术在医学领域的广泛应 用，医学伦理学在进一步地延伸与扩展，它以生命为中心，不仅关注医疗领域中的病人，而且 还面向整个社会的人群，从生殖、生育、医疗卫生保健、公共卫生政策、人与周围环境的关系， 直到临终、死亡等所引发的种种伦理问题进行讨论，演变成生命伦理学。 (五)学习医学伦理学的意义 就医学生个体而言： 消极意义：防止堕落，甚至毁灭 积极意义：提升德性，甚至成圣 第二讲：生命与人道 一、生命是人类道德的源泉 生命 + 生活 = 人生 人生 1+人生 2+人生 3+人生n=社会 医学关涉到每个人人生的基本层面，医学道德是一类更为基本的道德。 敬畏生命是医学道德的情感基础 医学：一种知识体系 一种职业活动 一种社会体制 医学服务于生命 敬畏生命是医学道德的情感基础 科技进步可能消解对生命的敬畏 市场诱惑可能削弱对生命的敬畏 三、生命价值理论及其演变 医学以人类生命为基本研究对象，因此生命价值理论构成了医学伦理学的逻辑起点。 生命的三种属性：神圣属性、生物属性、社会属性 对三大属性的不同侧重就够成了医学伦理学中的三种生命价值理论，它们各优缺点，当代医 学的发展要求把三者结合起来才能较好地解决医学中的伦理问题。 (1) 生命神圣观 生命神圣观强调人类生命价值的至高无上、认为人类生命具有绝对的价值，人的生命神圣不可 侵犯。 生命神圣观产生的原因 A.医学活动早期发展的内在要求。 B.宗教信仰的强化。 C.欧洲文艺复兴时期人道主义思潮的推动。 生命神圣观的历史意义 A.从道德角度强化了医学的宗旨，对尊重和维护人的生命，明确医学是神圣的职业起到了重要 作用。 B.为医学伦理中道义论的形成发展奠定了思想基础。 生命神圣观的局限性 A.生命神圣论反映了一种朴素的生命情感，它缺乏人类成熟的理性基础。 B.生命神圣观是一种抽象化的生命价值观，难于完全应对今天的医学活动。 (2) 生命质量观 人的生命是生物学生命和社会学生命的统一体。 生命质量观是依据生物学生命的质量（体能与智能）来判断生命的价值。 生命质量观是近代医学发展的产物。 生命质量观的意义 A. 重视生命质量是关系到人类的命运，民族的兴衰，它是人类理性的选择。 B. 生命质量观为近现代以来的人口政策、环境政策、生态政策等提供了一定的理论依据。 C. 生命质量观为人们和医务人员面对不同质量的病人采取特定的治疗措施提供了一定理论依 据。 D. 生命质量观促进医务人员注重提高生命质量，促进康复；而不仅是解除痛苦，延长生命。 (3)生命的社会价值观 生命社会价值观是依据生命对社会所作贡献及其意义来判断生命价值的高低。 从社会学生命的角度上看，人的生命价值取决于二个方面的因素，一是生命本身的潜在能力 （内在价值） ；二是生命对他人和社会的意义（外在价值） 。 四、医学人道主义 医学道德体系的构成：原则规范范畴 1、医学道德的基本原则 医学道德的基本原则是医学道德作为一个职业道德体系的最高准则。它是对医学道德最高本质、 基本精神和核心目的的归纳，是一切医学道德行为和现象的最终评判准则。 3.为什么要确立医学道德基本原则？ A.明确医学道德的基本精神 B.为新医学道德的发展指明方向，为伦理难题的解决提供基本依据 C.弥补道德规范和法律规范运用于职业生活时的不足 4、基本原则：医学人道主义 教材表述：防病治病，救死扶伤，实行医学人道主义，全心全意为人民服务。 （P49 ） 人道主义思潮 医学人道主义是在人道主义思潮推动下发展起来的。 “人道主义（Humanism） ”一词歧义非常多。 但其核心内容有三个方面： A、在对待世界的态度上，人道主义以一种理性、自然而不是神性、非自然的态度看待世界， 包括人的生命活动。 B、在对待人的态度上，人道主义强调个人生命的宝贵、人格的独立、自由、平等、尊严和 幸福 C、在对待群己关系的态度上，人道主义要求对已以合理的保护和提高，对人施之以爱， “已 所不欲，勿施于人”。 医学人道主义的基本内容 A、医学人道主义以自然、理性的眼光观察人类生命活动和疾病症状，力图把它们归结为自 然原因而不是神灵的作用。这点决定和医学和巫术的分离。 B、医学人道主义要求医生以仁爱、平等的精神对待患者，关爱人类生命，对患者的疾苦感 同身受，尊重患者的独立人格、理解患者的情感。 C、医学人道主义强调医生自我的道德自律，尊重医生个体的价值，要求充分发扬医生自我 的道德能动性。 5、医学人道主义的发展 医学人道主义是医学道德的基本原则，但它并不是脱离于医学发展的外在物，而实际上是医 学本身发展的结果。它有着一个逐渐发展的过程。 古代朴素的医学人道主义萌芽 A.古代医家多具有朴素的人道主义情感。 “凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。 ”（孙思邈） B.这种朴素情感是建立在要求医生对病人个体尽道德义务的思想基础之上的，很少考虑人群 和社会利益。 C.缺乏发达的医学技术的支持，常出现非人道的治疗。 D.这种人道精神与宗教的因果报应思想相联系。 近现代的医学人道主义 A.医学界逐步明确为人道主义行医的医德要求。 B.建立在近现代医学科学的基础之上，逐渐摆脱了“ 神” 的影响。 C.进一步强化了生命神圣的观念，强调人的价值和尊严。 当代医学人道主义 A.强调医学是全人类的事业。 “我庄严地宣誓终生为人类服务；我对我的病人不论宗教信仰、国籍、种族、政治党派 或社会地位，同样对待；”（日内瓦宣言 ） B.医学人道主义的内容更加全面具体。 （各种国际性医学道德文件） C.医学人道主义从仅关注个体生命开始向既关注个体又关注社会公益转变。 第三讲 自主与尊重 一、医学道德的具体原则 具体原则是对基本原则的进一步细化和说明。 （教材 P51） 自主原则 尊重原则 不伤害原则（又称“无伤原则 ”） 公正原则 二、自主原则 “自由这个概念可用作解决我们称之为生命问题的谜团的线索。 ” _约纳斯（Hans Jonas 1903- 1993） 1、什么是自主原则 自主原则是指患者在疾病诊疗的全过程中享有自我决定和选择的权利。 相对应的，医方则在提供医疗服务的过程中承担尊重和保障患者自主权利的义务。 自主原则体现在医疗活动中的许多方面，其中最重要的就是知情同意的权利 2、为什么要确立自主原则 生命的本质在于自由 生命自我意识自由道德 3.自主的类别 思想的自主性：信仰、美学偏好、道德观念 意志的自主性：自主决定、自主选择 行为的自主性：自主行动，免受他人强迫 4、自主的限制 主观限制：行为能力、责任能力 客观限制：不得损害他人正当合法权益 5、自主与责任 自由 责任秩序 有权利的病人与有道德的病人 6、病人自主与医生做主 （见医患权利部分） 7.从行善到自主 传统的医学道德非常强调医生的行善，并由此形成医生职业的家长主义作风。但随着自由与 权利观念在近代的兴起，自主原则得到了大大的强调。 在现代医学道德看来，医生行为的道德价值不仅取决于医生恢复了患者生命的健康，更取决 于医生在尊重患者生命自主的前提下恢复了患者生命的健康。 三、尊重原则 相互尊重是现代社会道德的底线原则 医学伦理学中的尊重原则主要强调医生对患者的尊重 尊重源于自由，之所以强调尊重，是因为每个人都是一个自由的生命个体。 尊重原则的内容 A、尊重病人生命 B、尊重病人人格 C、尊重病人自主权利 仁爱与尊重的关系 仁爱源于同情 孟子：孺子将入于井 道德情操论 （亚当斯密）第一章：论同情 仁爱发生的心理机制是道德移情 道德移情能力的下降是当前医学道德中的一个严重问题。 续：仁爱的单向性 道德移情：痛苦同情仁爱 仁爱的单向性（以自我为中心，借助想象，指向弱者 ）： 仁爱与尊重的关系: 通常，医生的职业道德教育非常强调仁爱。但在今天多元的社会里，仁爱应建立在对独立个 体的尊重基础上，二者应相互融通。 四、不伤害原则 不伤害原则要求医生最大限度地降低对服务对象的伤害。 不伤害是对医疗行为的起码要求。 医疗伤害带有一定的必然性。如：手术的创伤、药物的毒副作用、辅助检查导致的痛苦与不适 等。要求对医学行为进行“受益与伤害的权衡”，将伤害降低到底线。 医疗伤害分类（P52）：有意/无意 可知/ 不可知 可控/不可控 责任/非责任 不伤害与有利（行善） 按内容分，医疗伤害种类：身体伤害 心理伤害 社会损害 身体伤害 疼痛不适 损伤 功能丧失 第四讲 医疗公正 三、什么是公正 “正义具有一张普洛透斯似的脸，变幻无常，随时可呈现不同形状，并且具有极不相同的面 貌”。 -美国法学家博登海默 1、公正的词源 公：与私相对， 说文解字解“公” ：分也，从八从，八，犹背也” ， “” 即“私”，即“背私为公”。 新书道术：“兼覆无私谓之公，反公为私”。 正：与偏相对， 说文解字解“正” ：“ 是也，从止，一以止， ”“守一以止也”。 论语子路：“政者正也。其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。 ” 心理伤害 社会损害 情绪低落 处境尴尬 心理创伤 地位丧失 隐私侵害 歧视与羞辱 2、公平、公正、正义 在中文中，公平、公正、正义是三个几乎通用的词，但他们之间是存在些微差异。对这种差 异的体会我们可以更好地理解公正的真实内涵。 公平：侧重于从待人接物的人际关系角度讲的 公正：侧重于从宏观的社会制度角度上讲 正义：与“公正” 基本通用，但更侧重于从哲学根源上讲 示 意 图 3、公正观念的历史沿革 从历史发展上讲，人类的“公正”观念经历了从血族复仇、个人美德到制度正义的演变 血族复仇 血族复仇是最原始的一种公正观念，是公正观念的起源。 圣经中说：“若有伤害，就要以命偿命，以眼还眼、以牙还牙、 以打还打。 ” 个人美德 希波克拉底誓言：无论至于何处，遇男遇女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福并 检点吾身，不作各种害人及恶劣行为，尤不作诱奸之事。 孙思邈：若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一 等，皆如至亲之想 古希腊四美德：智慧、勇敢、节制、正义 制度正义 正义论 （罗尔斯）：“正义是社会制度的首要价值，正象真理是思想的首要价值一样。一 种理论，无论它是多么精致和简洁，只要它不真实，就必须加以拒绝或修正；同样，某些法律 制度，不管它们是如何有效率和有条理，只要它们不正义，就必须加以改造或废除。 ” 4、公正含义的归纳 公正是一个历史悠久的重要道德概念。发展到今天，人们更多地社会制度的角度来界定公正 的含义，把它理解为社会制度的道德基石和首要价值。从最一般的意义上讲，公正就是一个社 会制度以无偏私的标准在成员间分配权利和义务、收益和负担所达到的理想状态。社会公正需 要解决的最基问题就是分配问题。 5、社会公正与社会差异 社会公正是人类崇高的道德理想；但社会差异却是无法改变的客观现实。 社会差异并不是公正的天然敌人，适当的社会差异是社会发展所必需的动力。 社会公正不应追求绝对的平均主义，而应承认并包容社会差异。 正当社会差异的条件 一种社会差异不违背公正原则需要满足以下条件： 一、没有伤害到基本权益（生命、自由、尊严）的平等； 二、有利于差异序列中的社会弱势群体； 三、获得差异的机会对所有人尽量开放。 6、公正的分类 两种常见的分类方法： 形式公正/内容公正 程序公正/实体公正 形式公正/内容公正 形式公正：相同的人相同对待、不同的人不同对待 内容公正：即根据一定的实质标准来分配负担和收益，以确定哪些人相同，哪些人不同。 对于公正的实现而言，二者缺一不可。 程序公正/实体公正 实体公正：即作为最终结果的实体权益分配上的公正 程序公正：实体公正需要程序公正来实现，但用于实现实体公正的程序本身必须公正。没有 了程序的公正，实体公正将落空。 对于公正的实现而言，二者同样缺一不可。 四、医疗中的公正问题 1、医疗公正的优先性问题 公正原则是当代医学伦理学的重要伦理原则。它要求在医疗服务的政策和行为中公平、正直 地对待每位社会成员。 但医疗公正并不具有绝对的优先性。从道德上讲，医疗公正的诉求不能违背起码的生命尊严 和医学人道。 2、卫生资源宏观分配问题 在我国卫生领域，一个最为基本的公正问题就是卫生资源的宏观分配问题。 宏观分配要努力保证全体社会成员都能公平有效地享受基本医疗服务。 这就要求我国在制定医疗卫生政策时必须遵守公正的伦理原则。 3、卫生资源微观分配 卫生资源微观分配是指在具体的医务工作中如何在不同病人间分配稀缺卫生资源的问题，比 如门诊服务、住院床位、手术机会等。 场景 1： 一个普通工作日，门诊大厅里，很多人在排队挂号，队伍拉的很长。特别是挂专家门诊的窗 口更是排的满满的，偶尔有人插队，立即引来大家的一片非议- 场景 2 急诊部,救护车呼啸而至,伤重患者被紧急送入急救室,展开抢救 - 门诊：先到先得 条件 1：医疗供给相对充裕 条件 2：医疗需求相对缓和 伦理秩序：自发与破坏 急诊:医学标准优先 微观分配的标准：根据医学标准、社会价值标准、家庭角色标准、科研价值标准、余年寿命 标准综合权衡。 医学标准是微观分配中最优先的标准 微观分配的公正有赖于宏观分配的改善。 抽签或抓阄 让偶然性决定一切 游戏或非重大利益 理性的失败 4、医疗纠纷处理中的程序公正问题 医疗纠纷处理程序应该符合中立、平等、参与、公开、时效的要求。 五、医学道德的基本规范 医德规范是指医务人员在具体医学活动中的道德行为准则，是社会制定或认可的关于医学界 具有社会效用的行为应该如何进行的非权利性规范。 （一）国内外主要医德基本规范文献 医务人员医德规范及其实施办法 （ 1988 年 12 月 15 日国家卫生部颁布） 医学生誓词 （1991 国家教委高教司颁布）等。 * 世界医学会的日内瓦宣言 、 国际医学道德守则等。 医务人员医德规范及其实施办法 （1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 （2）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应 一视同仁。 （3）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。 （4）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私。 （5）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。 （6）互学互尊，团结协作。正确处理同行间的关系。 （7）严谨求实，奋发进去，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。 医学生誓词 健康所系, 性命相托。 当我步入神圣医学学府的时刻, 谨庄严宣誓: 我志愿献身医学, 热爱祖国, 忠于人民, 恪守医德, 尊师守纪, 刻苦钻研, 孜孜不倦, 精益求 精, 全面发展。 我决心竭尽全力除人类之病痛, 助健康之完美, 维护医术的圣洁和荣誉。 救死扶伤, 不辞艰 辛, 执著追求, 为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。 （二）医德规范的作用（P55） 1.医学道德体系的重要内容 2.进行医学道德评价的直接尺度 3.实施医院管理的重要机制 4.进行医德修养的主要内容 （三）医德规范基本内容（P56） 1、救死扶伤、忠于职守 2、钻研医术、精益求精 3、平等交往、一视同仁 4、举止端庄、语言文明 5、廉洁行医、遵纪守法 6、诚实守信、保守医密 7、互尊互学、团结协作 第五讲 医患关系 一、医患关系基本含义与性质 （一）基本含义 医患关系是医疗活动中最重要、最基本的社会关系。 医患关系的含义：狭义/广义 狭义的医患关系：医生与患者在医学职业活动中形成的社会关系。 广义的医患关系：以医生为主的群体（医疗者一方）与以患者为中心的群体（就医者一方） 在医学职业活动中形成的社会关系。 医患关系的扩展 A.医疗者一方的扩展：医疗机构内部分工体制的扩展、医疗机构本身的扩展、非医疗人员的 加入（如投资者、职业经理人）等等 B.就医者一方的扩展：患者、患者家属、NGO、非医学需求者等等 C.医学职业领域的扩展：预防、治疗、康复、研究等等 医疗领域的 NGO “社会 ”概念的两种用法：由复数个体组成的群体性生活/ 建立在个体自主基础上群体性生活。 社会转型下的医患关系 计划体制下的国家、个人二元格局 公民社会下的国家、社会、个人三元格局 社会向市场经济的转变，必然带来医患矛盾的增多和复杂化，这种日益复杂化的医患矛盾难 以在旧有的二元格局中获得解决。公民社会的发育将为医患的和谐贡献出新的力量和途径。这 尤其表现在医疗领域 NGO 的发展上。 NGO：Non-governmental Organization，有时也用 NPO（Non-Profit Organization。 NGO 可分为“公益性” 和“ 互助性 ”两类。 NGO 有助于医患和谐 资金互助 医患协调 信息交换 再社会化 心理支持 （二）医患关系的构成 技术面是医患关系的基础。 非技术面对医患和谐具有重大影响。 非技术面有诸多复杂的社会因子构成。 各社会因子会随着历史和体制的变化而相互消长 （三）医患关系的性质 关于医患关系的性质，学界存在不同的观点： 医患关系的法律认定？ A：是民事法律关系？ B：是行政法律关系？ C：是消费合同关系？ D：是医患法律关系？ 为什么医患关系在法律认定上会出现重大分歧？ 医患关系的道德本质 医患关系在法律认定上的模糊，根源在于医患关系与一般的社会关系不同，它具有独特的道 德属性。 医患关系的本质就是一种道德信托。 在高度不对称性的关系中托付生命与健康。 中国的医患关系陷入了信任危机 制度信任/人际信任 走出信任危机，医方该做更多 二、医患关系的历史演变 （一） 古代医患关系的特点： 医患关系直接性 诊治由医生直接与病人进行，医患关系比较密切。 医患关系稳定性 医生对患者疾病全面诊治,患者也把诊治寄于一个医生。 医患关系主动性 医生更积极主动的了解病人的全部生活。 （二）近现代医患关系发展的三种趋势 医患关系的物化趋势 医疗设备出现在医患之间，使医患间的交流减少。 医患关系的分解趋势 医生只对某系统和某疾病负责。 患者与疾病分离趋势 医生只重视疾病，忽视患者的心理等各种表现。 （三） 当代医患关系的现实 尽管越来越多的人意识到了近现代以来医患关系发展趋势的弊端，但很显然，这种现实仍将 延续。当代医患关系在继续近现代以来的趋势外，还出现了以下特征： 更加商业化 患者自主、平等、参与的意识高涨 医患关系范围不断扩大 医患关系对社会的影响增大 （四）医患关系的模式 SzaszHollender 模 式 Veateh 模式 Braunstein 模式 主动/被动指导/合作 相互参与 纯技术型 权威型 契约型 传统型 人道型 主动被动模式：出现于急症抢救治疗中 指导 合作模式：出现于急性或感染性疾病的治疗中 相互参与模式：出现在慢性疾病的管理中。 21 世纪，相互参与模式会成为主流，其原因有二：一是平等思想的深入；二是慢性病的流 行。 Vetch 模式 纯技术模式:又称工程模式，在这种模式中，医生仅仅充当一名应用科学家的角色， 从事医疗工作只管技术，不问其他。 权威模式:又称教士模式。医生充当家长式的角色，具有很大的权威性，诊疗中各种决定权 都掌握在医生手中，包括医学决定权和道德决定的权力。 契约模式:指医患之间的关系是一种有关双方责任与利益的约定。 Braunstein 模式 传统模式：医生是权威，作出决定，病人则听命服从，执行决定的医患关系。 人道模式：A.病人比疾病重要； B.注重病人的心理和社会需求； C.尊重病人参与治疗的主动 性；D.医生富有同情心、关切和负责的态度。 E.医生是教育者、引导者和顾问。 传统模式应该向人道模式转变。 未来理想的医患关系 从这种对医患关系模式的分类中，我们可以看到未来医患关系的主要理想型： 在生物、社会、心理医学模式下的，以契约为基础的、相互参与的、充满医学人道主义精神 的医患关系。 三、医患互动 （一）医患的心理互动： 医患认知交往：在治疗过程中，医患双方对疾病治疗的认知程度是不平衡的 医患情感交往：在治疗过程中，医患双方对疾病治疗的情感表现与诉求是不一样的 医患意志交往：在治疗过程中，医患双方的意志表现是不同的 医生要做到：理性、热情、自制 心理互动延伸为行为互动 （二）医患互动的落差与平衡 落差的存在是互动得以出现的前提，这主要表现在认知、情感和意志三个方面。 这种落差是从医生指向患者的。 互动的目的就在于帮助患者从落差中走出来，与医生共同面对疾病、恢复健康。 （三）医患互动的障碍与消除 社会阶层 职业背景 社会距离 教育程度 性别差异 医患之间的社会距离越远，其互动出现障碍的可能性就越大。 这就提醒医生： 当面对的患者与自身社会距离越大时，越应高度注意医患关系非技术面中可能出现的互 动障碍，根据患者的情况选择恰当的互动策略。 四、医患纠纷 医患纠纷是医患关系恶化的表现。 医患纠纷伤害医患关系的道德基础 （一）医患纠纷分类 医疗过失纠纷（引发法律责任） 非医疗过失纠纷（影响医患和谐） （二）医患纠纷发生的原因 医疗部门自身的缺陷 患者就医行为的缺陷 第六讲 医患权利义务 医患关系与医患权义 医患权利与义务是医患关系的重要内容，是医学伦理学的基本范畴。 一般来说，医生的权利义务与患者的权利与义务是基本对应的。 一、权利与义务 （一）权利 权利是指受到法律认可或道德辩护的要求或利益。 权利是一种可能性和资格，它意味着行为上的自由。通常，权利可以行使，也可以放弃。 但有有一些基本的权利是不容许放弃的，因而带有义务的特征，比如生命权利、人格尊严的 权利。 道德权利与法律权利 道德权利是指能够获得道德辩护的应有权利，狭义的道德权利并不具有法律的外在强制力。 在法制的社会里，许多道德权利都已经转化为法律权利，获得了法律强制力的保障。 相互关系 权利的演变 对道德权利的认识是逐渐深化的。伦理学曾长期关注义务问题，引入“ 权利”概念只是近代的 事情。但与以权利为本位的法律不同，道德往往更为强调义务。 对实有权利的认识与评估会促使人们根据道德权利来落实和发展法律权利。 不符合道德发展要求的法律权利会逐渐消亡。 权利与权力的区别 权利：Right 权力：Power 权利与权力经常被人混用，但实际上二者有着重大的区别。 权利自由/权力支配 权利义务/权力服从 权利正当性基础（道德与法律理由）/ 权力物质性基础（力量、职权、专业） 权力具有自我膨胀的特性，因而常出现权力压制权利的现象。 以权利制约权力。 （二）义务 义务是指依据法律或道德要求必须进行的作为或不作为。 根据是否必须作为，义务分为命令性义务与禁止性义务。 法律义务以国家强制力为后盾，不履行法律义务会引发法律责任和法律制裁。 义务是对自由的限制。因此法律义务必须得到道德的辩护。 道德义务的强制力不是来自于法律，而是来自于社会舆论和内在良心。 在今天，道德义务与法律义务相互补充。 二、患者权利 （一）患者权利问题的由来 关于病人权利的讨论最早始于法国大革命时期（“天赋人权 ”） 。在此以前，病人只是同情和 怜悯的对象。 1946 年纽伦堡法典明确提出了病人的知情同意权。1946 年，美国通过了一个要求医院 符合一定标准的法案，赋予州在法律上有对医院的医疗质量进行监督和保障病人权利的权力。 1972 年美国医院协会采纳了病人权利法案. 1981 年第三十四届世界医学会通过了病人权利宣言 . 1986 年第三十八届世界医学会通过的医师专业的独立与自由宣言 中也提到了病人的权 利。 （二）患者的权利 基本医疗权 疾病认知权 知情同意权 保护隐私权 监督医疗权 责任豁免权 要求赔偿权 1.基本医疗权 基本医疗权是一项基本人权。它是指社会成员要求国家和政府给予基本医疗保障与医疗救济 的权利。 对基本医疗权的承认已经成为文明国家的共识。 “中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质 帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。 ” （宪法第 45 条第 1 款） 对基本医疗权的两种误解 误解一：承认基本医疗权意味着国家负担社会成员的全部医疗服务。 误解二：承认基本医疗权意味着可以无偿的要求医疗机构满足社会成员的医疗需求。 基本医疗权的宏观保证 基本医疗权的实现主要有赖于一个国家在医疗卫生方面的宏观保证。这包括： 制定、落实符合国情的、公正的医疗卫生制度，保障卫生资源的合理分配。 发展、完善广覆盖、多层次的医疗救济制度。 基本医疗权的微观保证 在具体的医疗机构日常工作中，基本医疗权也有所反映。比如“ 对急危患者，医师应当采取 紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。 ”（执业医师法第 24 条） “医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时 转诊。 ”（医疗机构管理条例第 31 条） 2.疾病认知权 疾病认知权是指患者从医疗机构和医务人员处获得所患疾病的性质、严重程度、治疗安排和 预后情况等信息的权利。 告知的内容 语言和方式 无自主意识病人的告知（选择恰当的代理人） 保护性医疗 医生（医院）对病人的告知应做到：全面告知 通俗告知 精确告知 真实告知 3.知情同意权（Informed consent） 知情同意权是指患者在获得充分的信息告知和医学指导后决定如何行为的权利。 与疾病认知权的区别在于，知情同意权更加强调的是患者同意或拒绝的选择权利。 根据现代的法理精神，医生为患者实施治疗、尤其是侵袭性治疗，其行为由形式的不合法转 化为实质上的合法要同时具备以下三个要件:（1）国家法律的许可和保障; （2）具有治疗目的; （3）患方的承诺。 由来：人体实验（1946纽伦堡法典 ） 知情同意的证明：效用/自主性 知情同意的要素：信息的告知/信息的理解/ 自由的同意/同意的能力 知情同意的例外：紧急情况例外/病人放弃例外/ 治疗特权例外 患者知情同意权的“家属化” “医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或 者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得 患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方 案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。 ”（医疗机构管理条例第 33 条） 贯彻知情同意的目的是什么 误解 1：要患者签署知情同意书是医院推脱责任的防范之举。 误解 2：患者知情同意权的贯彻应该帮助患者解除医疗风险。 贯彻知情同意权的目的并不是为了消除医疗风险，而是为了使医患双方、特别是患者方面对 将要采取的治疗及其风险有一个充分的了解，并在此基础上做出尽可能合理的选择。 4.保护隐私权 保护隐私权是指患者要求医方不得侵犯自身隐私的权利。 隐私：一个人不容许他人随意侵入的领域（身体距离/私人信息） 隐私范围的扩大：遗传信息 保护病人隐私的理由：尊重与自主/有利于治疗（效用） 隐私的侵犯：无意/有意/强迫 三、患者的义务 患者曾经纯然是一个义务的载体。其利益并不具有权利的性质，而仅仅是在医家的同情、怜 悯中获得保障。 义务按照对义务承担者要求强度的不同可分为：消极义务/积极义务/扩展性义务 保持生命健康的义务（消极义务） 积极配合诊疗的义务（积极义务） 支持医学科研的义务（扩展性义务） 四、医生的权利与义务 （一）医生的权利 执业医师法第 21 条：医师在执业活动中享有下列权利： 在注册的执业范围内，进行医学检查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选 择合理的医疗、预防、保健方案； 按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业行为相当的医疗设备基本条件； 从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体； 参加专业培训，接受继续医学教育； 在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯； 获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇； 对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出建议，依法参与所在机 构的民主管理。 （二）医生的义务 1.医生对患者的义务（P77） 承担诊治的义务 解除痛苦的义务 解释说明的义务 医疗保密的义务 医生的保密义务 与患者的保护隐私权相对应 保密的理由：见保护隐私权 为病人保密/对病人保密 保密的例外：危害病人/危害他人/ 危害社会 第七讲 生命伦理 一、生命伦理学概述 （一）定义 是一门应用伦理学，它根据道德价值和原则，运用伦理学方法，在跨学科和跨文化的多元条件 下，对当代生命科学和卫生医疗活动中的伦理学维度（包括道德观点、决定、行动、政策等） 进行系统研究。 （二）生命伦理学的兴起 20 世纪 60 年代，首先在美国接着在欧洲兴起 1971 年 Van Pansselar Potter 生命伦理学：通向未来的桥梁 1971 年 华盛顿乔治敦大学肯尼迪伦理学研究所（Kennedy Institute of Ethics） 1969 年 纽约海斯汀中心（The Hastings Center ） （三）生命伦理学兴起的科技背景 A.纽伦堡审判与纳粹医生的罪行 B.原子弹爆炸与反核运动 C.寂静的春天 与环保思潮 对科技态度出现的转变 社会公众：理性、乐观 反思、客观 科学家共同体：倾向科学中立强调科学家的社会责任 （四） 生命伦理学兴起的医学与社会背景 A.医疗费用的快速攀升 B.医疗新技术的广泛应用及其产生的社会问题 C.医疗体制改革 D.医疗丑闻的不断揭露 E.民权运动的开展（病人权利运动、消费者权益运动、女权运动等） （五）生命伦理学与医学伦理学概念的异同 两种不同观点：生命伦理包括医学伦理 医学伦理包括生命伦理 这种分歧说明生命伦理学还不是一个成熟的分支学科。 二.生育控制的伦理问题 （一）生育控制的含义 生育控制是对人的生育权利的限制，包括对正常人生育权利的限制和对异常特定人的生育权 利的限制。前者通常是一个国家为了控制人口数量而制定的一种普遍政策,后者则是为了提高 人口质量,对一些严重影响后代生命质量的特定育龄夫妇实行生育限制。生育控制的主要方法 包括避孕、人工流产、绝育。 （二） 避孕的伦理争议 避孕是否会引发性乱？ B 鼓励避孕是否会导致人工流产泛滥? C 避孕分离了婚姻与生育,这样会不会最终导致家庭的瓦解,影响人种的延续? 关键在于社会调控 （三）人工流产的伦理争议 Roe V. Wade 案（1973） 胎儿是不是人？胎儿地位问题一直是个争论不休的问题。 亲生命派（Pro-lifer）/亲选择派（ Pro-choicer） 现在解决人工流产争议的通行办法是：划分妊娠期，禁止性别选择，在一定程度上承认胎儿 的特殊权利。 （四） 绝育中的伦理争议 绝育由于较少涉及到胎儿问题，因此争议稍小。 主要问题在于强制绝育（非自愿绝育） ，特别是对严重遗传性疾病患者和智力严重低下者的 非自愿绝育上。 （五） 我国计划生育政策的伦理评价 我国实行计划生育近 30 年，大大缓解了我国的人口压力，支持了我国社会的可持续发展。 计划生育政策在执行中存在一些问题，比如强制性问题、 “学而优则生”问题、公民权益保护 问题等。 学而优则生 现在，随着社会经济和人口环境的变化，许多省市都开始修改本地的计划生育条例。其中有 人提出：应该允许双方都拥有硕士（或同等学力）及其以上高等学历的夫妻生育第二胎。请谈 谈你对这个提议的看法？ （六） 计划生育：从政策走向法律 2002.9.1 人口与计划生育法开始实行。 不得侵犯公民合法权益 男女平等 以避孕为主 知情同意 社会保障 国家奖励 开征社会抚养费 严禁性别鉴定和性别选择 少数民族也要计划生育 三、安乐死的伦理问题 1.安乐死的定义 现实生活中存在对安乐死的种种误用，应该严格限定安乐死的定义。 安乐死特指出于对患者生命的尊重，在患者处于濒死状态无法救治、极度痛苦时，由患者本 人或亲友提出要求，经医生和有关机构认可，使用医学方法终止患者生命或停止救治任其死亡。 安乐死定义应包括的要素： A、安乐死的对象； B、安乐死行动的理由； C、安乐死对象的意愿； D、安乐死行动与死亡的关系； E、安乐死的实施方法。 3.安乐死分类 主动安乐死/被动安乐死 自愿安乐死/非自愿安乐死 4.反对安乐死的理由 义务论理由：生命神圣/医学目的/ 违背血缘情感 结果论理由：阻碍医学发展/滑坡论证 5.支持安乐死的理由 自主 /仁爱/有利/公正 讨论：特丽夏沃案例（2005.3.31 ） 问题：谁更有资格担任代理人？ 被动真的比主动更道德吗？ 四、基因研究与应用中的伦理问题 （一）基因决定论问题 自由意志 责任 秩序 （二）基因隐私与歧视问题 基因信息随着基因研究的深入逐渐成为一种新的个人隐私。 基因歧视是当代存在的社会歧视问题在基因领域的延伸。 1.基因歧视的含义 基因歧视是指随着科学技术的发展，人们有可能从基因的角度对人类全体的遗传倾向进行预 测，这些遗传信息的揭示和公开，将对携带某些“不利基因”或“缺陷基因”者的升学、就业、婚 姻等社会活动产生不利的影响。 2.基因歧视是不公正的 基因歧视可以是针对一个人、一个家族或一个种族。携带有肿瘤、心血管病等疾病高发基因， 或嗜烟酒、犯罪倾向基因以及智商、性格、生理基因，只能说是有某种倾向，即或是机体发育 期中的重要随机事件，或也许终生不表现，因而，在社会活动中受到不利影响和歧视是不公正 的。 基因隐私权与不歧视 联合国经社会理事会 2004 年 7 月 21 日全体会议通过。 （三）关于生殖细胞的基因治疗问题 生殖细胞的基因治疗涉及的主要是一个代际公正的伦理问题。 （四）关于基因研究和应用的基本共识 人类基因组是人类共同遗产的一部分 坚持人权的国际规范 尊重参加者的价值、传统、文化和人格 接受和坚持人的尊严和自由（知情同意） 应用于疾病的治疗和预防，而不用于“优生” 应保护个人基因组的隐私，反对基因歧视； 应努力促进人人平等，民族和睦和国际和平 （五）艾滋病防治中的伦理问题 （一） 预防中伦理问题 A、关于筛查的问题 普遍性/选择性 强制性/自愿性 定向的自愿筛查最能得到伦理辩护 B、关于报告、追踪与隔离的问题 C、关于行为改变、法律、教育的问题 不安全行为/不道德行为/非法行为 D、替代疗法与综合治理 （二）治疗中的伦理问题 社会的治疗义务 中止治疗问题 用药的依从性问题 新疗法的试验 新疗法的试验 地坛医院 TNP 试验事件（2004） 保护受试者权益：独立的伦理审查 受试者的知情同意 （三）艾滋病防治的基本原则 艾滋病目前是“ 不治之症” ，但可以预防 艾滋病具有明显的生物心理社会性质 患艾滋病或感染病毒与道德问题无关 预防和控制艾滋病及其病毒感染的蔓延关系到每个人 防控的目的是维护个人及其家庭的健康、幸福和尊严，也是为了社会的发展和安定 防控政策应该是有效的，合乎伦理的 第八讲 医德修养与评价 一、医德修养 （一）含义 是指医务人员在长期的医学工作中根据一定的道德原则和规范自觉、有意识地努力学习和践 行医学道德，培养自身医德判断与实践能力，形成一定医德品质的过程。 修养 我国的道德传统非常注重“修养”。 孟子.尽心：“存其心，养其性，所以事天也。夭寿不贰，修身以俟之。 ” 北宋时正式提出“修养” 概念。 （程颐） 道德修养是一个有意识地自律过程。 道德观念形成的方式 每个医务人员在内心中都有着自己的道德观念。 这种道德观念在内容、形成、性质、表现等方面都可能是因人而异的。 道德观念形成的方式可以分为两类：一是自觉形成的，二是不自觉形成的。前者即“ 道德修 养”。 （二）医德品质的构成 （三）医德修养的过程 3.1 提高医德认知 3.2 培养医德情感 3.3 锻炼医德意志 3.4 树立医德信念 3.5 养成