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医疗设备装备论证报告 设备名称 装备单位 负 责 人 论证日期 武装警察部队上海市总队医院 年 月 日 2 填 表 说 明 1本表适用单价在 1 万元以上的医疗设备。 2表三主要用于同类产品的比较，第一项为首选项。列入比较 的产品不得少于三种。价格比较以供应商提供的报价为准。以外汇 结算的产品，应根据汇率折算成人民币。 3表五主要用于效益分析。 “全国总量” 、 “全市总量”两栏难 以填写的，可以免填。折旧年限除彩色多普勒超声诊断仪和激光治 疗仪为八年，其余均为十年。 “可替代的诊疗项目”中，替代率可以 估算，替代项目不足六项的，可以如实填写。 4表六：“医院论证小结”由论证小组负责人对论证意见进行 整理后填写，并将论证原始记录的复印件附后。 3 表一 设备名称 国别 英文名称 厂名 计量单位 规格型号 数量 需外汇 需人民币 经 费 来 源 总 部 总 队 医疗收益 贷 款 合 资 其 它 详 细 配 套 4 表二 申请装备主要理由： 设备主要用途： 5 表三 同 类 产 品 比 较 序 号 1 2 3 生产厂 代理商 型 号 比 较 价 格 1 2 3 4. 技 术 状 态 5. 1. 2. 3. 4. 主 要 功 能 5. 维修地 点 配件供 应 售 后 服 务 响应时 间 年消耗材料能 源折旧(万元) 年维修费用 （万元） 6 表四 配 套 要 求 1、房屋要求、拟安装位置及解决方案： 2、水电要求及解决方案： 3、排污、防辐射要求及解决方案： 4、零配件、消耗品来源、能否满足要求： 5、其它特殊要求及解决办法： 7 表五 效 益 分 析 全国总量 ；截止于 年 月 日 全市总量 ；截止于 年 月 日 使用年限 年；年工作日： 天 每日使用量 小时； 样品数； 人次 拟申请收费标准 元/小时； 元/ 样品数； 元/人次 年经济收入 万元 年维修费用 万元 年消耗品、材料费 万元 年折旧费 万元 本设备可替代的诊疗项目： 1 ，替代率 ； 2 ，替代率 ； 3 ，替代率 ； 4 ，替代率 ； 5 ，替代率 ； 6 ，替代率 ； 病 种 成 本 对 照 与 预 测 病种一比较： 8 病种二比较： 表六 医 院 论 证 小 结 论证组负责人(签字) 年 月 日 医 院 论 证 组 成 员 名 单 姓 名 单
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