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文档简介
附件 1 医师定期考核表(一般程序) 考核年度 姓名 性别 出生年月 学历 毕业学校 工作单位 参加工作 时间 医师资格 证书编码 取得时间 医师执业 证书编码 取得时间 相 片 (大一寸) 执业情况 在职/返 聘 执业经历 执业范 围 考核信息 考核周期 年 月至 年 月 受到的表彰、 奖励良好行为 记录 取得的科研技术成 果 违反医疗卫生管理 法规和诊疗规范受 到行政处罚、处分情 况 医 师 行 为 记 录 不良行为 记录 发生医疗事故情况 完成工作数量 合格 不合格 完成工作质量 合格 不合格 完成政府指令性工作情况 合格 不合格 执业机构评定意见 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 考 核 意 见 工 作 成 绩 评 定 考核机构复核意见: 同意 不同意 执业机构评定意见: 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 职业 道德 评定 考核机构复核意见: 同意 不同意 考 核 意 见 业 务 水 平 测 评 有关法律、法规、 专业知识以及专业技术操作的考核或 考试 相关 专业技能操作考试 对 其本人书写的医学文书的检查 患者 评价和同行评议 结论 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 考 核 结 果 合格 不合格 考核机构(公章) 年 月 日 同意 不同意 卫生行政部门(公章) 年 月 日 备 注 注:1、在选定的内打“”。 2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明 的记入备注栏。 附件 4 医师定期考核表(简易程序) 考核年度: 姓名 性别 出生年月 学历 毕业学校 工作单位 参加工作 时间 年月 医师资格 证书编码 取得时间 年月 医师执业 证书编码 取得时间 年月 相 片 执业情况 执业经历 执业范围 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务良好行为 记录 取得的科研技术成果 违反医疗卫生管理法规 和诊疗规范受到行政处 罚、处分情况 医 师 行 为 记 录 不良 行为 记录 发生医疗事故情况 医师申请 简易程序 考核理由 本人签名: 年 月 日 执业机构评定意见: 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见: 同意 不同意 完成工作数量 合格 不合格 完成工作质量 合格 不合格 完成政府指令性工作情况 合格 不合格 执业机构评定意见: 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 工 作 成 绩 评 定 考核机构复核意见: 同意 不同意 执业机构评定意见: 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 职业 道德 评定 考核机构复核意见: 同意 不同意考 核 意 见 个 人 述 职 本人签名: 年 月 日 执业机构评定意见: 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见: 同意 不同意 考核结果 考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日 备注 注:1.在选定的内打“” 。 2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意
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