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附件 6 医师定期考核表 （简易程序） 考核年度： 姓名 性别 出生年月 学历 毕业学校 工作单位 参加工作时间 医师资格 证书编码 取得时间 医师执业 证书编码 取得时间 相 片 执业情况 在职/返聘 执业经历 执业范围 受到的表彰、奖励 完成的政府指令性任务 良好 行为 记录 取得的科研技术成果 违 反 医 疗 卫 生 管 理 法 规 和 诊 疗 规 范 受 到 行 政 处 罚 、 处 分 情 况 医 师 行 为 记 录 不良行为 记录 发生医疗事故情况 医师申请 简易程序 考核理由 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见：同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见：同意 不同意 完成工作数量：合格 不合格 完成工作质量：合格 不合格 完成政府指令性工作情况：合格 不合格 执业机构评定意见：合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 工 作 成 绩 评 定 考核机构复核意见：同意 不同意 执业机构评定意见：合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日 职业 道德 评定 考核机构复核意见：同意 不同意 考 核 意 见 个 人 述 职 本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见：同意 不同意 考核结果 考核结论：合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日 备注 注：1.在选定的内打“” 。 2.考核不合格原因、
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