医疗质量检查常用表(评分)

附表1 门诊病历评估表 科室 诊治医师 病人姓名 性别 就诊号 项 目 要 求 分值 扣分 扣分内容 实得分 一般项目封 面填写 齐全，每缺一项扣2分 10 病史描述 简明扼要：主要症状、时间、诊 治用药情况均有记录 20 体征 有阳性体征及与鉴别诊断；有关 主要阴性体征记录 20 相关检查 已做检查的相关资料记录 10 医生陪同 病情严重时应有医生陪同，危重 时暂缓检查 10 临床诊断 有可疑诊断或明确诊断 10 处置 检查、用药、抗菌药品使用是否 规范 20 总分 100 检查者： 检查时间： 年 月 日 附表1 门诊病历评估表 科室 诊治医师 病人姓名 性别 就诊号 项 目 要 求 分值 扣分 扣分内容 实得分 一般项目封 齐全，每缺一项扣2分 10 面填写 病史描述 简明扼要：主要症状、时间、诊 治用药情况均有记录 20 体征 有阳性体征及与鉴别诊断；有关 主要阴性体征记录 20 相关检查 已做检查的相关资料记录 10 医生陪同 病情严重时应有医生陪同，危重 时暂缓检查 10 临床诊断 有可疑诊断或明确诊断 10 处置 检查、用药、抗菌药品使用是否 规范 20 总分 100 检查者： 检查时间： 年 月 日 附表2 辅检申请评估表 科室 床号 病人姓名 性别 住院号 项 目 要 求 分值 扣 分 扣分内容 实得 分 处罚金额 一般项目 齐全，每缺一项扣2分 15 病史描述 简明扼要：主要症状、时间、 诊治用药情况均有记录 20 体征 有阳性体征及与鉴别诊断； 20 有关主要阴性体征记录 相关检查 已做检查的相关资料记录 10 医生陪同 病情严重时应有医生陪同， 危重时暂缓检查 20 临床诊断 有可疑诊断或明确诊断 5 检查部位 或内容 检查部位及需要帮助诊断内 容是否填写清楚完整 10 总分 100 申请医生： 检查者： 检查时间： 年 月 日 附表2 辅检申请评估表 科室 床号 病人姓名 性别 住院号 项 目 要 求 分值 扣 分 扣分内容 实得 分 处罚金额 一般项目 齐全，每缺一项扣2分 15 病史描述 简明扼要：主要症状、时间、 诊治用药情况均有记录 20 体征 有阳性体征及与鉴别诊断； 有关主要阴性体征记录 20 相关检查 已做检查的相关资料记录 10 医生陪同 病情严重时应有医生陪同， 危重时暂缓检查 20 临床诊断 有可疑诊断或明确诊断 5 检查部位 或内容 检查部位及需要帮助诊断内 容是否填写清楚完整 10 总分 100 申请医生： 检查者： 检查时间： 年 月 日 附表3 病理检验申请单 科室： 床号： 病人姓名: 性别: 住院号: 病理检验号: 送检医生医生： 检查者: 检查日期: 项 目 要 求 分值 扣分 扣分内 容 实得 分 一般项目 病人姓名、性别、年龄、送检日期、籍贯、职业、婚否、 （住院号、科别、床号门诊病人不填写） 、门诊号要求项 目齐全。缺一项扣2分 20 通迅地址 病人通信地址栏门诊病人必须祥细填写：县、乡（镇）村、 组或街道、居委、门牌号，未填写扣5分、填写不祥酌情 扣分 5 病史摘要 简要病史摘要：主要症状、时间、性质、程度、诊疗经过 10 临床检查及 手术探查所 见 主要阳性体征及与鉴别诊断有关阴性体征。检查及术中探 查发现病变部位、软硬度、活动度、局部粘连等应重点描 述 40 送检标本 要有采取部位、送检标本名称应有明显标识，多个标本应分别标识及说明 10 临床诊断 未填写扣5分，填写不全酌情扣分 5 曾在何处做 过病理检验 如有请填上日期、病理检验号、及病理诊断。 5 妇科标本 请注明末次月经日期、经量、周期及持续时间、有否经过内分泌治疗、刮宫日期 5 总分 附表4 用血申请评估表 科室 床号 病人姓名 性别 住院号 项目 分数 扣分理由 实得 分 处罚金额 预定用血日期是否填写 4 没有填写扣4分 受血者姓名、性别、年龄、 病案号、科别、病区、床号 是否填写完整 8 缺一项扣1分，直到扣完 为止 病人是否已了解用血可能引 起的反应及预后 6 病人未了解扣3分，未向 病人告之扣3分 临床诊断是否正确，有无遗 漏 6 诊断不全扣3分，无诊断 扣6分 用血目的是否填写 4 没有填写扣4分 既往用血史是否填写 4 没有填写扣4分 女性病人是否孕、产妇 4 没有填写扣4分 受血者属地是否填写 4 没有填写扣4分 预定用血成分是否填写 4 没有填写扣4分 预定用血量是否填写完整 4 没有填写扣4分 用血前检查是否完善 10 未做检查扣10分 用血前相关检查结果是否填 写 12 缺一项扣2分，超过3 项 以上扣12分 申请医师是否签字 4 无医师签字扣4分 主治以上医师审核是否签字 4 无医师签字扣4分 受血者或家属（监护人）是 否签字 6 无受血者或家属（监护 人）签字扣6分 申请用血日期是否填写 4 没有填写扣4分 病人用血后发生不良反应是 否及时发现并处理 6 未及时发现扣3分，发现 后未做处理扣6分 导致不良反应输用何种血液 是否填写 6 没有填写扣6分 其余不合格项 总 分 100 申请用血医生： 检查者： 检查时间： 年 月 日 附表5 用血环节评估表 科室 床号 病人姓名 性别 住院号 项 目 分数 扣分理由 实得 分 处罚金额 用血者姓名、性别、年 龄、病案号、科别、病 区、床号是否填写完整 16 缺一项扣2分，直到 扣完为止 用血者血型是否填写正 确 4 没有填写扣4分 用血性质是否填写正确 4 没有填写扣4分 供血者姓名、血型、血 袋号、血量是否填写完 整 20 缺一项扣5分，直到 扣完为止 各项检查结果是否填写 正确完整 16 缺一项扣3分，超过 3项扣 16分 复检者是否签字 4 无签字扣4分 配血者是否签字 4 无签字扣4分 发血者是否签字 4 无签字扣4分 取血者是否签字 4 无签字扣4分 发血时间是否填写清楚、 精确（年、月、日、时、 分） 20 没有填写扣20分，填写不精确扣10分 填报人是否签字 4 无签字扣4分 其余不合格项 总 分 100 申请用血医生： 输血科医生： 检查者： 检查时间： 年 月 日 表 6 在架病历质量评价用表（手术） 科别： _患者姓名： 病案号： 总分： 住院医师: 岁上级医师：主治、副高、正高 检查者姓名： 项目分值与检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分 一般项目 2 一般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0.5/项 1.简明扼要，不超过 20 个字，能导出第一诊断 主诉超过 20 个字、未导出第一诊断 1 主诉 3 2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名 称代替 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现 病史中发现有症状的 1 1.起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2.主要症状、体征的部位、时间、性 质、程度描述； 伴随病情，症状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不 清楚 1/项 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 疾病发展情况或人院前诊治经过未描述 1.5/项 5. 般情况（饮食、睡眠、二便等） 缺一般情况描述 0.5 现病史 10 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 缺或描述不准确 2 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系 统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别 诊断相关的 1/项 2.手术、外伤史，重要传染病史，用血史。 缺手术史、传染病史、用血史 1/项既往史 2 3.药物过敏史 缺药物过敏史或与首页不一致 1 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病 接触史及夜游史 个人史描述有遗漏 0.5 个人史 1 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5/项 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类 似本病病史 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.5 家族史 1 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父 母情况 0.5/项 1.项目齐全，填写完整、正确 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺 任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示 1/项 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别 诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤 或诊断需鉴别者未査相关区域淋巴结 2/项体格 检査 10 3.专科检查情况全面、正确 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记 或记录不全 2/项 辅助检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查 日期、外院检査注明医院名称 有辅助检査结果未记录或记录有缺陷 1 1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断； 初步诊断书写不规范 2 2.有医师签名 缺医师签名 2诊断 4 3. *入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者 人院后 24 小时内完成 *无入院记录，或入院记录未在患者人院后 24 小时内完成，或非执业医师书写人院记录 单项否决 1. *首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后 8 小时内完成 *首次病程记录未在患者人院后 8 小时内完成 单项否决 2.将入院病史、体检及辅助检査归纳提炼，写出病例 特点，要求重点突出，逻辑性强 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提 炼 2 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考 过程，阐述诊断依据 及鉴别诊断；必要时对治疗中 的难点 进行分析讨论 无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够 4首次病程 记录 10 4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者 诊治的整体思路 诊疗计划用套话、无针对性、不具体 2 5.急、危重症请示上级医师查看患者，指导制订诊疗 方案 无请示、无指导 单项否决 1. *上级医师首次查房记录在患者入院后 48 小时内 完成 *上级医师首次査房记录未在患者入院后 48 小时内完成 单项否决 2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发 现 未记录上级医师查房对病史有无补充、査体 有无新发现 1上级医师首次查房 记录 5 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论 (诊断依据与鉴别 诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱 无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够， 或与首次病程记录中的内容相似 4 对一般患者未按规定时间记录上级医师查房 记录的 2/次 1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次， 病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次） 。 危重患者未按规定时间记录主治医师査房记 录者 3/次 2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分 析，明确诊疗措施， 评价诊疗效果 主治医师日常查房无内容、无分析及处理意 见 2/次 *疑难或危重病例一周无科主任或主（副主） 任医师查房记录 单项否决 一般患者一周无科主任或副主任以上医师查 房记录 2/次 日常上级 医师查房 记录 6 3.按规定书写科主任或副主任以上医 师查房记录 （每周至少一次） ；副主 任以上医师查房记录应有对 病情的进 一步分析以及对诊疗的意见 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意 见 3/次 1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其 原因，并记录所采取的处理措施及效果 未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现 无分析及处理措施等 2/次 对一般患者未按规定时间记录病程记录者 2/次2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次， 病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次） 对危重患者未按规定记录病程记录 3/次 3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处 理意见及效果 未记录异常的检查结果或无分析、判断、处 理的记录 1/次 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由 及效果 未记录所采取的重要诊疗措施； 未对更改的 药物、治疗方式进行说明 1/次 5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及 他们的意愿，特别是 危重患者，必要时请患方签名 对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲 属告知的相关情况 2/次 6. *普通会诊意见应在申请发出后 48 小时内完成 *无会诊意见或未在发出申请后 48 小时内完 成 单项否决 7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的 1/次 8.病程中应记录会诊意见及执行情况 未在病程中记录会诊意见及执行情况 1/次 9. *有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结 束后 24 小时内完成 *无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结 束后 24 小时内完成 单项否决 10.有创诊疗操作（介人、胸穿、骨 穿等）记录应记 录操作过程，有无不 良反应、注意事项及操作者姓 名 有创诊疗操作（介人、胸腔穿刺、骨髓穿刺 等）记录未记录操 作过程、有无不良反应、 注意事项及操作者姓名 2/次 11. *已用血病例中应有用血前检查报告单或化验结 果记录 已用血病例中无用血前检查报告单或化验结 果记录 2/次 12.用血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容 包括用血指征、用血种类及量、有无用血反应 用血或使用血液制品当天病程无记录或记录 有缺陷 1/次 13. *抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后 6 小时内 完成 *抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后 6 小时 内完成 单项否决 *无死亡抢救记录(放弃抢救的除外） 单项否决 抢救记录有缺陷 1/项 14.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间 及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救 医嘱 与抢救记录内容相一致 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 2 *无交、接班记录，转科记录、 阶段小结或 未在规定时间内完成 单项否决15. *交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定 时间内完成 *交班与接班记录，转出与转人记录雷同 单项否决 16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录 缺上级医师同意出院的记录 2 日常病 程记录 15 17.其他 病程书写有其他欠缺、缺项、 漏项 酌情扣分 1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简 要病情、术前诊断、 手术指征、拟施手术名称和方 式、拟施麻醉方式、注意事项等 无术前小结或有缺项、漏项等 2 2. *择期中等以上手术应有手术者参 加的术前讨论 记录 *择期中等以上手术无术前讨论 记录 单项否决 3.手术权限及审批，麻醉权限 主刀及麻醉是否有相应的手术及麻醉权限， 手术是否经过相应审批。 3 4.应有手术者术前查看患者的记录 无手术奢术前查看患者的记录 3 5.有手术前一天病程记录 无手术前一天病程记录 2 6.有麻醉师术前査看、术后访视患者的记录 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 2 7.应有患者接入手术室后手术者、麻 醉师对患者的 核对记录 缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录 2 *无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成 单项否决 缺项或写错或不规范 1/项 8. *手术记录在术后 24 小时内由手术者完成，内容 包括一般项目、手术日期、 术前诊断、术中诊断、 手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理，术中出血及用血、标本等情 况 无手术医生签字 5 9.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成 *无麻醉记录 单项否决 缺术后病程记录或记录不规范 310. *术后病程记录由参加手术者在术 后即刻书写完 成，内容包括手术时 间、术中诊断、麻醉方式、手 术方 式、手术简要经过、术后处理措施、 术后应当 特别注意观察的事项等 缺项或写错或不规范 1/项 缺术后每天一次、连续 3 天的病程记录 1/次 围术期 记录 10 11.应有术后连续 3 天，每天至少一次的病程记录； 术后 3 天内应有手术者查看患者的记录 术后 3 天内无手术者或上级医师査看患者的 记录 1 必须有用抗菌药物征 无指征 5 抗菌药物选用合理 不合理 1 抗菌药物 专项检查 5 分级使用 越级使用 2 1. *手术、麻醉、用血及有创操作病例应有患者签署 意见并签名的知情同意书 *手术、麻醉、用血及有创操作病例无患者签 名的知情同意书 单项否决 2. *手术、麻醉、用血及有创操作知情同意记录规范， 内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、 患者签名、医师签名等 缺项或写错或不规范 2/项 3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意 书 使用自费项目无患者签名的知情同意书 2 4.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重） 通知书” 病危（重）通知书应发未发 5 5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签 名的医疗文书 *放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名 的医疗文书 单项否决 知情 同意书 5 6.非患者签名的应签署授权委托书 无授权委托书 5 1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间 医嘱开具或停止时间不明确 1 2.医嘱内容应当清楚、完整、规范， 禁止有非医嘱 内容 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 1 医嘱单及 辅助检查 5 3.每项医嘱开具或停止均应有医师的 亲笔签名 医嘱无医师签名 1 4.住院 48 小时以上要有血尿常规化验 结果 住院 48 小时以上无血尿常规化验结果；也未 转抄门诊化验结果 1 5. *已用血病例中应有用血前检查报告单或化验结果 记录 已用血病例中无用血前检査报告单或化验结 果记录 5 6.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血 时间、HBSAG、 血常规、尿常规、血型、心电图、胸 片等） 未完成术前常规检查 0.5/项 7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致 检查医嘱与报告单不一致 5 8.辅助检査报告单粘贴整齐规范，结果有标记 检查报告单粘贴不规范，异常结 果无标记 1 9.化验单张贴准确无误 化验报告单张贴错误 2 10.住院期间检查报告单完整无遗漏 *缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检査报告 单 单项否决 1.*严禁涂改、伪造病历记录 有涂改或伪造行为 单项否决 2.修改时，应在错处用双画线标识， 修改处注明修 改日期及修改人签名 修改不规范 1 3. *各种记录应当有书写医生的亲笔 签名并字迹清 楚，不得模仿或代替他 人签名 *记录缺医生的亲笔签名或非本人签名 2 4.病历中各种记录单眉栏填写齐全 (姓名、病案号等） ，患者一般信息 记录准确无误 记录单一般项目（如姓名、病案号 等）填写 不完整或信息记录有误 1 5.*医疗记录与护理记录内容相一致 *医疗记录与护理记录内容不一致 单项否决 6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记 录内容相一致 诊疗医嘱与病程记录不一致 5 7.病历中转抄的辅助检查结果应与原 报告单内容相 一致 病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容 不一致 5 8.不得模仿或代替他人签名 *模仿或代替他人签名 单项否决 书写基本 原则 5 9.病历内容应客观准确不得互相矛盾 病历中记录内容互相矛盾 单项否决 评价结果说明： 检查者签名： 检查日期： 注：杜绝单项否决项，出现单项否决项为重大缺陷，视为丙级病历。每项最低为了 0 分，不倒扣 其它项得分。 表 7 在架病历质量评价用表（非手术） 科别： _患者姓名： 病案号： 总分： 住院医师: 岁上级医师：主治、副高、正高 检查者姓名： 项目分值与检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分 一般项目 2 一般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0.5/项 1.简明扼要，不超过 20 个字，能导出第一 诊断 主诉超过 20 个字、未导出第一诊断 1 主诉 4 2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不 用诊断名称代替 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史 中发现有症状的 1 1.起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程 度描述；伴随病情，症状与体 征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 1/项 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 疾病发展情况或人院前诊治经过未描述 1.5/项 5. 般情况（饮食、睡眠、二便等） 缺一般情况描述 0.5 现病史 10 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗 重要 内容简述 缺或描述不准确 2 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、 内分泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2.手术、外伤史，重要传染病史，用血史。 缺手术史、传染病史、用血史 1/项 既往史 3 3.药物过敏史 缺药物过敏史或与首页不一致 1 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、 地方病接触史及夜游史 个人史描述有遗漏 0.5个人史 1 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5/项 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的 病史及类似本病病史 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.5 家族史 1 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述； 或未记录父母 情况 0.5/项 1.项目齐全，填写完整、正确 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何 一项；心界未用表示；肝脾大未用图示 1/项 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述， 且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊 断需鉴别者未査相关区域淋巴结 2/项体格检査 10 3.专科检查情况全面、正确 专科检查不全面；应有的鉴别诊 断体征未记或 记录不全 2/项 辅助检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果， 写明检查日期、外院检査注明医院名称 有辅助检査结果未记录或记录有缺陷 1 1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初 步诊断书写不规范 2 2.有医师签名 缺医师签名 2诊断 3 3. *入院记录（或再次入院记录）由经治医 师在患者人院后 24 小时内完成 *无入院记录，或入院记录未在患者人院后 24 小 时内完成，或非执业医师书写人院记录 单项否决 1. *首次病程记录由经治或值班医师在患者 入院后 8 小时内完成 *首次病程记录未在患者人院后 8 小时内完成 单项否决 首次病程 记录 10 2.将入院病史、体检及辅助检査归纳 提炼， 写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼 2 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的 分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断； 必要时对治疗中的难点 进行分析讨论 无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够 4 4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现 出对患者诊治的整体思路 诊疗计划用套话、无针对性、不具体 2 5.急、危重症请示上级医师查看患者，指导 制订诊疗方案 无请示、无指导 单项否决 1. *上级医师首次查房记录在患者入院后 48 小时内完成 *上级医师首次査房记录未在患者入院后 48 小时 内完成 单项否决 2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体 有无新发现 未记录上级医师查房对病史有无补充、査体有无 新发现 2 上级医师 首次查房 记录 8 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依 据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和具体医嘱 无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与 首次病程记录中的内容相似 6 对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录 的 2/次1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少 每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定 每周至少二次） 。 危重患者未按规定时间记录主治医师査房记录者 3/次 2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情 演变的分析，明确诊疗措施， 评价诊疗效 果 主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见 2/次 *疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任 医师查房记录 单项否决 一般患者一周无科主任或副主任 以上医师查房 记录 2/次 日常上级 医师查房 记录 7 3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次） ；副主任以上医师查 房记录应有对病情的进 一步分析以及对诊 疗的意见 副主任以上医师查房无分析及指 导诊疗的意见 3/次 1.记录患者症状、体征等病情变化情况，分 析其原因，并记录所采取的处理措施及效果 未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分 析及处理措施等 2/次 对一般患者未按规定时间记录病程记录者 2/次2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每 天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至 少每三天一次） 对危重患者未按规定记录病程记录 3/次 3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有 分析、处理意见及效果 未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的 记录 1/次 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更 改的理由及效果 未记录所采取的重要诊疗措施； 未对更改的药 物、治疗方式进行说明 1/次 5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重 要事项及他们的意愿，特别是 危重患者， 必要时请患方签名 对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告 知的相关情况 2/次 6. *普通会诊意见应在申请发出后 48 小时 内完成 *无会诊意见或未在发出申请后 48 小时内完成 单项否决 7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理 由及目的 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的 1/次 8.病程中应记录会诊意见及执行情况 未在病程中记录会诊意见及执行情况 1/次 9. *有创检查（治疗）操作记录应由操作者 在操作结束后 24 小时内完成 *无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束 后 24 小时内完成 单项否决 10.有创诊疗操作（介人、胸穿、骨 穿等） 记录应记录操作过程，有无不良反应、注意 事项及操作者姓名 有创诊疗操作（介人、胸腔穿 刺、骨髓穿刺等） 记录未记录操 作过程、有无不良反应、注意事 项及操作者姓名 2/次 11. *已用血病例中应有用血前检查报告单 或化验结果记录 已用血病例中无用血前检查报告单或化验结果记 录 2/次 12.用血或使用血液制品当天病程中应有记 录，内容包括指征、种类及量、有无反应 用血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺 陷 1/次 13. *抢救记录、抢救医嘱应在抢救结 束后 6 小时内完成 *抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后 6 小时内 完成 单项否决 *无死亡抢救记录(放弃抢救的除外） 单项否决 抢救记录有缺陷 1/项 日常病 程记录 20 14.抢救记录应记录时间、病情变化情况、 抢救时间及措施，参加抢救医 务人员姓名 及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致 2 一致 *无交、接班记录，转科记录、 阶段小结或未在 规定时间内完成 单项否决15. *交、接班记录，转科记录、阶段小结 应在规定时间内完成 *交班与接班记录，转出与转人记录雷同 单项否决 16.出院前一天应有上级医师同意出院的病 程记录 缺上级医师同意出院的记录 2 17.其他 病程书写有其他欠缺、缺项、漏项 酌情扣分 必须有用抗菌药物征 无指征 5 抗菌药物选用合理 不合理 1 抗菌药物 专项检查 5 分级使用 越级使用 2 1. *手术、麻醉、用血及有创操作病例应有 患者签署意见并签名的知情同意书 *手术、麻醉、用血及有创操作病例无患者签名 的知情同意书 单项否决 2. *手术、麻醉、用血及有创操作知情同意 记录规范，内容包括项目名称、目的、可能 出现的并发症、风险、患者签名、医师签名 等 缺项或写错或不规范 2/项 3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的 知情同意书 使用自费项目无患者签名的知情 同意书 2 4.患者病危，应将病情告知患者家属并发 “病危（重）通知书” 病危（重）通知书应发未发 5 5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署 意见并签名的医疗文书 *放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的 医疗文书 单项否决 知情同意 书 5 6.非患者签名的应签署授权委托书 无授权委托书 5 1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间 医嘱开具或停止时间不明确 1 2.医嘱内容应当清楚、完整、规范， 禁止 有非医嘱内容 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 1 3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签 名 医嘱无医师签名 1 4.住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果 住院 48 小时以上无血尿常规化验结果；也未转 抄门诊化验结果 1 5. *已用血病例中应有用血前检查报告单或 化验结果 已用血病例中无用血前检査报告单或化验结果 5 6.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、 出凝血时间、HBSAG、 血常规、尿常规、血 型、心电图、胸片等） 未完成术前常规检查 0.5/项 7.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回 报相一致 检查医嘱与报告单不一致 5 8.辅助检査报告单粘贴整齐规范，结果有标 记 检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记 1 9.化验单张贴准确无误 化验报告单张贴错误 2 医嘱单及 辅助检查 5 10.住院期间检查报告单完整无遗漏 *缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检査报告单 单项否决 1.*严禁涂改、伪造病历记录 有涂改或伪造行为 单项否决 2.修改时，应在错处用双画线标识， 修改 处注明修改日期及修改人签名 修改不规范 1 3. *各种记录应当有书写医生的亲笔签名并 字迹清楚 *记录缺医生的亲笔签名或非本 人签名 2 4.病历中各种记录单眉栏填写齐全 (姓名、 病案号等） ，患者一般信息记录准确无误 记录单一般项目（如姓名、病案号 等）填写不 完整或信息记录有误 1 5.*医疗记录与护理记录内容相一致 *医疗记录与护理记录内容不一致 单项否决 书写基本 原则 5 6.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容 相一致 诊疗医嘱与病程记录不一致 5 7.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单 内容相一致 病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一 致 5 8.不得模仿或代替他人签名 *模仿或代替他人签名 单项否决 9.病历内容应客观准确不得互相矛盾 病历中记录内容互相矛盾 单项否决 评价结果说明： 检查者签名： 检查日期： 注：杜绝单项否决项，出现单项否决项为重大缺陷，视为丙级病历。每项最低为了 0 分，不倒扣 其它项得分。 表 8 出院（死亡）病历质量评价用表 科别： _患者姓名： 病案号： 总分： 住院医师: 岁上级医师：主治、副高、正高 检查者姓名： 查 项目分值与检查要求 扣分标准 扣分分值 扣分 病案首页 5 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5/项 一般项目 1 一般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0.5/项 1.简明扼要，不超过 20 个字，能导出第一诊断 主诉超过 20 个字、未导出第一 诊断 1 主诉 4 2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称 代替 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病 史中发现有症状的 1 1.起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2.主要症状、体征的部位、时间、性 质、程度描述； 伴随病情，症状与体 征描述 部位、时间、性质、程度及伴随 病情描述不清 楚 1/项 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 疾病发展情况或人院前诊治经过未描述 1.5/项 5. 般情况（饮食、睡眠、二便等） 缺一般情况描述 0.5 现病史 10 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 缺或描述不准确 2 1.既往一般健康状况、心脑血管、 肺、肾、内分泌系 统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2.手术、外伤史，重要传染病史，用血史。 缺手术史、传染病史、用血史 1/项 既往史 2 3.药物过敏史 缺药物过敏史或与首页不一致 1 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好 和职业、地方病 接触史及夜游史 个人史描述有遗漏 0.5 个人史 1 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5/项 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似 本病病史 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.5 家族史 1 2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述； 或未记录父母 情况 0.5/项 1.项目齐全，填写完整、正确 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任 何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示 1/项 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊 断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或 诊断需鉴别者未査相关区域淋巴结 2/项体格检査 10 3.专科检查情况全面、正确 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或 记录不全 2/项 辅助检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日 期、外院检査注明医院名称 有辅助检査结果未记录或记录有缺陷 1 1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断； 初步诊断书写不规范 2 2.有医师签名 缺医师签名 2诊断 4 3. *入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者人 院后 24 小时内完成 *无入院记录，或入院记录未在患者人院后 24 小时内完成，或非执业医师书写人院记录 单项否决 1. *首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后 8 小 时内完成 *首次病程记录未在患者人院后 8 小时内完成 单项否决 2.将入院病史、体检及辅助检査归纳提炼，写出病例特 点，要求重点突出，逻辑性强 照搬入院病史、体检及辅助检 查，未归纳提炼 2 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过 程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点 进行分析讨论 无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够 4 4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊 治的整体思路 诊疗计划用套话、无针对性、不具体 2 首次病程 记录 10 5.急、危重症请示上级医师查看患者，指导制订诊疗方 案 无请示、无指导 单项否决 1. *上级医师首次查房记录在患者入院后 48 小时内完 成 *上级医师首次査房记录未在患者入院后 48 小 时内完成 单项否决 2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 未记录上级医师查房对病史有无补充、査体有 无新发现 1 上级医师 首次查房 记录 5 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论 (诊断依据与鉴别诊 断的分析）及诊疗计划和具体医嘱 无分析讨论、无鉴别诊断或分析 讨论不够，或 与首次病程记录中的内容相似 4 对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记 录的 2/次1.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次， 病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次） 。 危 重 患 者 未 按 规 定 时 间 记 录 主 治 医 师 査 房 记 录 者 3/次 2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析， 明确诊疗措施， 评价诊疗效果 主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见 2/次 *疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任 医师查房记录 单项否决 一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房 记录 2/次 日常上级 医师查房 记录 5 3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周 至少一次） ；副主任以上医师查房记录应有对病情的进 一步分析以及对诊疗的意见 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 3/次 1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原 因，并记录所采取的处理措施及效果 未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无 分析及处理措施等 2/次 对一般患者未按规定时间记录病程记录者 2/次2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病 重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次） 对危重患者未按规定记录病程记录 3/次 3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理 意见及效果 未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理 的记录 1/次 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及 效果 未记录所采取的重要诊疗措施； 未对更改的药 物、治疗方式进行说明 1/次 5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他 们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名 对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属 告知的相关情况 2/次 6. *普通会诊意见应在申请发出后 48 小时内完成 *无会诊意见或未在发出申请后 48 小时内完成 单项否决 7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的 1/次 8.病程中应记录会诊意见及执行情况 未在病程中记录会诊意见及执行情况 1/次 9. *有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束 后 24 小时内完成 *无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束 后 24 小时内完成 单项否决 10.有创诊疗操作（介人、胸穿、骨 穿等）记录应记录 操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名 有创诊疗操作（介人、胸腔穿 刺、骨髓穿刺等） 记录未记录操 作过程、有无不良反应、注意事 项及操作者姓名 2/次 11. *已用血病例中应有用血前检查报告单或化验结果 记录 已用血病例中无用血前 9 项检查 报告单或化验 结果记录 2/次 12.用血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包 括用血指征、用血 种类及量、有无用血反应 用血或使用血液制品当天病程无记录或记录有 缺陷 1/次 13. *抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后 6 小时内完 成 *抢救记录、抢救医嘱未在抢救 结束后 6 小时 内完成 单项否决 *无死亡抢救记录(放弃抢救的除外） 单项否决 日常病 程记录 10 14.抢救记录应记录时间、病情变化 情况、抢救时间及 措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱 与抢救记录内容相一致 抢救记录有缺陷 1/项 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 2/次 *无交、接班记录，转科记录、 阶段小结或未 在规定时间内完成 单项否决15. *交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时 间内完成 *交班与接班记录，转出与转人 记录雷同 单项否决 16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录 缺上级医师同意出院的记录 2 17.其他 病程书写有其他欠缺、缺项、 漏项 酌情扣分 1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要 病情、术前诊断、 手术指征、拟施手术名称和方式、 拟 施麻醉方式、注意事项等 无术前小结或有缺项、漏项等 2 2. *择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录 *择期中等以上手术无术前讨论记录 单项否决 3.手术权限及审批，麻醉权限 主刀及麻醉是否有相应的手术及麻醉权限，手 术是否经过相应审批。 3 4.应有手术者术前查看患者的记录 无手术奢术前查看患者的记录 3 5.有手术前一天病程记录 无手术前一天病程记录 2 6.有麻醉师术前査看、术后访视患者的记录 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 2 7.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对 记录 缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录 2 *无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成 单项否决 缺项或写错或不规范 1/项 8. *手术记录在术后 24 小时内由手术者完成，内容包 括一般项目、手术日期、 术前诊断、术中诊断、手术 名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中 出现的情况及处理，术中出血及用血、标本等情况 无手术医生签字 5 9.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成 *无麻醉记录 单项否决 缺术后病程记录或记录不规范 310. *术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成， 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、 手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察 的事项等 缺项或写错或不规范 1/项 缺术后每天一次、连续 3 天的病 程记录 1/次 围手术期 记录 6 11.应有术后连续 3 天，每天至少一次 的病程记录；术 后 3 天内应有手术者查看患者的记录 术 后 3 天 内 无 手 术 者 或 上 级 医 师 査 看 患 者 的 记 录 1 必须有用抗菌药物征 无指征 5 抗菌药物选用合理 不合理 1 抗菌药物 专项检查 5 分级使用 越级使用 2 *缺出院（或死亡）记录或未在 患者出院(或死 亡）后 24 小时内 完成 单项否决 缺某一部分内容或记录有缺陷 2/项 出院记录缺医师签名 5 于患者出院（死亡)24 小时内完成，出院记录内容包括： 主诉、入院情況、人院诊断、诊疗经过、出院情况、出 院诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记 录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟 死亡记录无死亡原因和时间 2/项 *缺死亡病例讨论记录 单项否决 出院 (死亡） 记 录 5 死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完 成 死亡病例讨论记录不规范 2 1. *手术、麻醉、用血及有创操作病例应有患者签署意 见并签名的知情同意书 *手术、麻醉、用血及有创操作病例无患者签名 的知情同意书 单项否决 2. *手术、麻醉、用血及有创操作知 情同意记录规范， 内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风 险、 患者签名、医师签名等 缺项或写错或不规范 2/项 3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书 使用自费项目无患者签名的知情 同意书 2 4.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重） 通知书” 病危（重）通知书应发未发 5 5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名 的医疗文书 *放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的 医疗文书 单项否决 非患者签名无授权委托书 5 知情同意 书 5 6.非患者签名的应签署授权委托书 非授权委托人签署知情同意书 5 医嘱单及 1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间 医嘱开具或停止时间不明确 1 2.医嘱内容应当清楚、完整、规范， 禁止有非医嘱内 容 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 1 3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名 医嘱无医师签名 1 4.住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果 住院 48 小时以上无血尿常规化验结