医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(影像科)

医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 影像科 一、质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例 、 放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许 可证 、 大型医用设备配置许可证等。 2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时急诊检查服务。 3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。 4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。 5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。 6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。 （二）评价指标： 1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48 小时。 2. CT 检查阳性率70。 3.MRI 检查阳性率70。 4.大型 X 光机检查阳性率70。 5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90。 （三）影像科质量考核标准 项目 质量考核内容及标准 评分方法 服务能力 医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR 或 CR、数字胃 肠 X 线机、CT、MRI 等）能满足医院临床日常诊疗需求； 普通放射和 CT 有医师值班，能提供 24 小时急诊服务；对急、 重症患者，可行床边放射检查 ； 放射科普通平片检查：急诊 30 分钟内出报告，平 诊 2 小时 内 出报告；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检 查结果时间48 小时。 患者、医师与护理人员对医学影像部 门服务满意度90 。 1.实地检查普通放射和 CT 是否提供 24 小时值班服务， 存在脱岗现象， 每次扣 20 分； 2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁 检查接到电话 后 15 分钟 内是否到位；不宜搬动的其他病人在申请 6 小时内是否完成，一项超时 扣 10 分； 3.现场查看急诊平片、平诊及大型 设备如 CT、MRI 出具报告时间。 4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表， 满意度每下降 1%扣 5 分。 工作制度 建立集体阅片和疑难、误诊病例 讨论制度并落实； 每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见， 整改措施到位； 建立影像诊断追踪随访制度并落实。 1.查阅资料，看是否建立集体 阅片和疑难、 误诊病例讨论制度； 检查疑难、 误诊病例讨论记录本，制度未落 实每项扣 10 分； 2.查会议记录本并询问临床科主任，看 与临床科室的联席会 议是否每半 年 1 次；每缺一次会议扣 10 分；整改措施不到位一项扣 10 分； 3.查随访登记并抽查其中 4 份病历，随 访制度未落实扣 10 分； 质量控制 建立质量管理组织及工作制度，科室 质量控制会议每季度至 少召开一次；明确各类检查质量评价标准；建立并执行质量控 制流程，确保各类检查质量； 普通 X 线甲片率70%，CR 、DR、CT、MRI 甲片率95%，废 片率1% ； CT 检查阳性率应70%，MRI 检查阳性率70，大型 X 光 机检查阳性率70，CR 阳性率50%。 1.查资料和会议记录，缺管理 组织或质量管理制度、流程、质量评价标 准扣 5 分；质控会议每缺一次扣 10 分； 2.抽查各类片子各 10 份，错查 、漏 查项目及部位，每项扣 20 分； 3.查 X 线 CT 检查登记本、片子光 盘等查看阳性率， 1 种甲片率低于要 求扣 10 分；废片率超过要求各扣 10 分；阳性率每低于 1%扣 5 分； 报告书写 建立影像诊断报告审核制度,诊断报告必须由中级以上（含中级）医师的审签(非正常工作时间 除外) ； 1.抽查各类报告单共 30 份，未按 规定审签扣 10 分；2.1 份报告单书写不规范扣 5 分； 报告单书写规范、准确、字迹清晰，符合专业格式,并提供打 印报告。 3.存在漏诊、误诊每例扣 20 分； 介入管理 建立并严格执行介入室工作制度和介入器材登记制度，保证 器材来源可追溯，不违规重复使用一次性介入 诊疗器材； 从事介入操作的医师资质符合相关要求。建立并 严格执行介 入诊疗技术规范，严格掌握介入 诊疗技术的适应症， 实行科 学的质量控制标准，开展临床随 访，定期 进行质量评价； 有紧急意外情况的处理预案， 抢救药品、物品 齐全。能提供 24 小时诊疗服务。 1.查阅相关资料，制度或规范每缺一 项扣 5 分；制度、 规范不落 实扣 5 分； 2.查相关证书，1 人资质不符合扣 10 分； 3.查阅随访记录及质量评价记录登记，无 记录扣 10 分。 4.抽查介入手术病历，并查设备 科介入器材是否经过准入后使用，未经 设备科准入扣 20 分，介入操作 违反技术规范（如无适应症、有禁忌症、 违反操作流程等）每次扣 30 分。 放射防护 机房必须经环保及或卫生监督部门检测确认符合防护要求， 放射设备定期接受检测并达到相应技术要求； 放射工作人员必须接受放射防护培训；放射警示标识醒目； X 线投照工作人员和受检者放射防 护措施有效、安全； 1.查阅检测报告和放射人员培训证明文件，机房、设备未检测或监测未 达标以及人员未培训各扣 5 分； 2.现场检查，无射线警示标识 扣 5 分；放射工作人员工作时 未按规定佩 戴个人剂量剂扣 10 分； 3.受检者非受检敏感部位未采取防护措施扣 5 分；非受检人员无故接受 照射扣 10 分； 4.防护用品未按规定使用和保管扣 10 分； 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医 疗 服 务安全意识。 少开展一次扣分； 2.及时报告、妥善处理医疗过 失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣分； 医疗服务 安全和指 令性任务 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织 的社会公益性活动。 未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 科室质量 管理小组 职责 1.医院的科室质量管理专业性强、技 术复杂，本身就构成了一 个复杂的技术系统。科主任的技 术水平、管理能力在很大程 度上决定着科室的质量水平。除同行 专家评审，作 为一般业 务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环 节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理 小组的职责及经常性工作。 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理 科室所发生的质控扣分，质控小 组成员承担 50%。 年终质控扣分，末五名扣除该 科科主任院长基金的 35% 的各项规章制度，并结合本科室的 质量教育、 检查等与质量 管理有关的规章制度执行情况， 发现问题，及 时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料， 进行分析研究和总结，并定期向医 疗质量管理委员会和质 控 科汇报质量管理工作。 科室医院 感染管理 小组职责 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行 检查和指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反 馈， 针对 问题提出控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管 理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物 管理 科室所发生的院感扣分，院感小 组成员承担 50%。 年终院感扣分，末五名扣除该 科科主任院长基金的 15% 二、医院感染管理 质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照 医院感染管理办 法要求，制定 并落实医院感染管理的各项规章制度； 未根据本科实际情况制定相关制度扣 5 分；制度未落实每项扣 10 分； 2.是否根据医院感染管理办法要求和医院功能任务，建立完善的医院 感染管理组织体系； 1.科室未建立感染管理小组扣 5 分； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担 50%。 年终院感扣分，末五名扣除该 科科主任院长基金的 15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制， 职责明确； 未建立目标管理责任制扣 5 分；责任一处未落实扣 5 分； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 设施布局不合理扣 5 分； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 工作流程不符合要求每项扣 5 分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒 灭菌监测、必要的 环 境卫生学监 测和医院感染报告制度； 未建立制度扣 5 分； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣 5 分；漏报 1 例扣 10 分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性 疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血 液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 未制定制度扣 5 分； 9.是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣 5 分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、 血管内导管所致血行感染、留置 导尿管所致尿路感染、手 术 部位感染、 透析相关感染等。上述医院感染率10% 每超过 1%扣 2 分（总计 10 分）； 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、 职业暴露防护制度。 无制度扣 5 分； 1 项制度未落实扣 10 分； 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 违反手卫生规范，每次扣 5 分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关 证明 进行审核； 相关证明未进行审核，每次扣 20 分； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否 实施了严格的清洗、消毒或者 灭菌；并进行效果监测。 重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或 灭菌，每件次扣 20 分； 15.监测效果是否达标。 监测效果不达标，每次扣 10 分； 16.是否开展耐药菌株监测，指 导合理选用抗菌药物。 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣 5 分； 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣 10 分； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣 5 分； 19.是否建立员工职业安全制度； 未建立员工职业安全制度扣 5 分；制度未落实扣 10 分； 20.发生职业暴露是否及时报告 发生职业暴露未报告扣 10 分； 21.相关评价指标 医院感染 现 患率10，特殊科室如 ICU、血液科、肿瘤科15 每超过 1%扣 5 分； 医院感染 现 患调查实查率96。 每下降 1%扣 2 分； 医疗 器械消毒 灭菌合格率 100。 每下降 1%扣 10 分； 三、患者安全目标管理 质量考核内容及标准 评分方法 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科 室（各部门）患者身份识别制度。在 标本采集、 给药或输血前等各 类诊疗活 动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份 识别方法，如 姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作 为识别的唯一依据） 每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此 导致的差错扣每次扣 30 分； 2.实施任何介入或有创诊疗活动前， 实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作 为最后确认的手段，以确保对 正确的患者实施正确的操作 执行不到位每次扣 10 分，由此 导致的差错扣每次扣 30 分； 3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、 产房之间流程）的患者识别措 施 查对制度每一环节执行不到位每次扣 10 分，由此 导致的差 错扣每次扣 30 分； 4.建立使用“腕带” 作为识别标示的制度，作为操作前、用 药前、 输血前等诊 疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU 、急诊抢救室、手术室、新生儿 科/室） ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣 10 分，由此导致的差错扣每次扣 30 分； 5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录 每个部门落实不到位扣 10 分； 目标二、提高用药安全 1.诊疗区药柜内的药品管理，有 误用风险的药品管理制度 /规范 药柜无专人管理扣 10 分，误用 风险的药品无醒目标志并分区放置扣 10 分； 由此导致的差错扣每次扣 30 分； 2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证 明 未认真核对每次扣 10 分，由此 导致的差错扣每次扣 30 分； 3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 发现一次存在药物配伍禁忌扣 20 分，由此 导致的差错扣每次扣 30 分； 4.输液操作规范与安全管理制度、有 预防输液反应措施、医院能集中配制、 或病区有配制专用设施 输液配制和输注违法规范每次扣 20 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分； 5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、 护士知晓并能 执行这些观察制度和程序，且有文字 证明 考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次 5 分，临床使用 药品时未加强巡视和观察扣 11 分； 6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用 药的方法、 药品信息及用 药不良 反应的咨询服务指导 临床药师未履行职责每发现 1 例不合理用药扣临床药师 5 分；1 例药品不 良反应临床药师未提供咨询服务扣 5 分。 7.合理使用抗菌药物 每一例不合理使用抗菌药物扣 20 分； 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用 口头或电话通知的医嘱 除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣 10 分，由此 导致的差 错扣每次 扣 30 分； 2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下， 对医师 下达的口头临时 医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查 紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣 10 分； 由此导致的差错扣 30 分； 3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者 必须规范、完整的记录检验结 果和报告者的姓名与电话， 进 行复述确认无 误后方可提供医师使用 接检验科危急值报告者未规范、完整 记录和进行复述，并提供给医师使用 每次扣 10 分；由此导致的差错扣每次扣 30 分； 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明 该手术前的各项准 备工作已经全部 完成 发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣 10 分；由此导致的差错扣 每次扣 30 分； 2.建立手术部位识别标志制度 手术部位未标志每次扣 10 分； 3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程 未制定扣 5 分。 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 1.手部卫生。贯彻并落实医护 人员手部卫生管理制度和手部 卫生实施规范， 配置有效、便捷的手卫生设备 和设施， 为执行手部卫生提供必需的保障与 有效的监管措施 每一环节不合要求扣 5 分； 2.操作。医护人员在任何临床操作 过程中都应严格遵循无菌操作 规范，确保 临床操作的安全性 未遵循无菌操作规范每次扣 10 分；由此导致感染每次扣 30 分； 3.器材。使用合格的无菌医疗 器械 使用不合格的无菌医疗器械每次扣 10 分；由此导致感染每次扣 30 分； 4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求 不合要求扣 10 分； 5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求 手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣 10 分； 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 1.制定出适合本单位的“危急值”报告制度 未制定或不合实际扣 5 分； 2.“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急 危重症患者 每一环节不合要求扣 5 分； 3.“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血 糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶 时间等 包含项目不符合实际情况扣 5 分； 4.对属“危急值” 报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制 措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 每一环节不合要求扣 5 分； 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 1.对体检、手术和接受各种检查 与治疗患者，特 别是儿童、老年、孕妇、行 动 不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者 跌倒事件的发生 对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣 10 分； 2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 未建立报告与伤情认定