医药卫生体制改革中的伦理难题

医药卫生体制改革中的伦理难题 曹永福 陈晓阳 【论文摘要】我国医药卫生体制改革的伦理难题极易模糊人们的价值取向 及其对实现机制的选择误导医药卫生体制改革的目标和方向。对前-轮医药卫生 体制改革的伦理评价：与其说新一轮改革是对前-轮改革的否定，不如说是对前 一轮改革的坚持。医药卫生体制改革的价值取向：“医疗公平”与“医疗效率” 两者之间并不矛盾。医疗公平的伦理定位：医疗卫生 事业的公平是指人口健康 状况、卫生系统反应性水平和筹资公平性三者的合理分布即在某 些方面应该完 全平等在某些方面应该合理差等。医疗效率的伦理价值医疗卫生服务效率 至少 应该包括制度效率、技术效率和配置效率。医药卫生体制改革中的“市场化” 伦理分析：需要厘清“卫生服务产品”的性质，然后理性地选择“政府机制” 和“市场机制” 。选择市场机 制的必然性：与其他资源配置方式相比，市场机 制是最具有效率的，医疗卫生服务也不例外。政府主导的伦理定位：市场能做 到的，尽管交给市场，市场做不到的才由政府来做。 【论文关键词】医药卫生体制改革；伦理难题公平效率；市场化 随着中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 （2009 年 3 月 17 日） 医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009- 2011 年） 等文件的 颁布与实施从 2005 年兴起的“关于我 国医药卫生体制改革的大讨论”似乎已 经偃旗息鼓关乎民众切实利益的医药卫生体制改革的纷争好像已 经得到了解决。 然而，我们认为，从前期的讨论到当今政策的形成，我国医药卫生体制改革政 策与实践中存 在的诸多伦理难题才刚刚破题，因为伦理难题极易模糊人们的价 值取向及其对实现机制的选择误导医药卫 生体制改革的目标和方向，从而使各 级政府难以真正领会医药卫生体制改革的精髓难以与中央政府的卫生 改革政策 保持一致。从这个意义上讲，伦理难题是我国医药卫生体制改革亟待解决的问 题，也是医药卫生体 制改革无法绕开的问题一、对前一轮医药卫生体制改革的 伦理评价许多观点、甚至是主流观点认为， “新”的改革方案是在否定前一轮所 谓“失败的改革”或“不成功的改 革”的基础上形成的所以本轮改革被称为 “新医改” 。但是，比较两轮改革我们认为，就中国医疗卫生体 制改革的政 策本身来说相互之间并没有本质的冲突和矛盾更像是一种一脉相传的关系正如 关于深化医药卫生体制改革的意见所表述的那样新的改革方式就是“深化” 既有医药卫生体制的改革2003 年初，国务院发展研究中心社会发展研究部与 世界卫生组织合作开展“中国医疗卫生体制改革”课题研究，并形成对中国 医疗卫生体制改革的评价与建议成果。该成果认为：从总体上讲，改革是不 成功的医药卫生体制改革的意见所表述的那样新的改革方式就是“深化”既 有医药卫生体制的改革笔者（2005)曾撰文指出，所谓“医疗改革失败”的结论 本身值得商榷因为要判断某项改革是否失败需 要确定失败的“判断主体” 、 “标 准” 、 “程序” 。认清这一点是非常重要的。如果认为前一轮改革是失败的 那 就意味着要否定既定的医药卫生体制改革政策需要重新确定新的医药卫生政策。 显然，新一轮改革并非 如此我们认为，与其说新一轮改革是对前一轮改革的否 定，不如说是对前一轮改革的坚持。那种认为“改 革不成功”的观点，尽管迎 合了人们对医药卫生现状的不满情绪，引起了人们的普遍共鸣但这种模糊的观 点，极易动摇改革的既定方向和政策。其实这种观点并没有找准问题的关键我 们认为，问题的关键不是改革思路不对头而是改革不够深入和彻底，解决问题 的思路不是否定前轮改革而是应该深化改革我们之所以将这个问题作为一个重 要的“伦理问题”加以讨论是因为社会各界，尤其是普通民众正是 基于这种伦 理考量而对上一轮医药卫生体制改革作出“不成功”评价的。 二、医药卫生体制改革的价值取向 目前传统和主流的观点认为， “医疗公平”与“医疗效率”是不可兼得的； 要么“效率优先、兼顾公平” ， 要么“公平优先、兼顾效率” ，而在医疗卫生领 域则应该坚持“公平优先、兼顾效率”然而，事实果真如此 吗？回答是否定 的。 我们认为， “医疗公平”与“医疗效率”两者之间并不矛盾。之所以引起两 者之间的激辩，一方面传统、主流观点持有者他们没有全面、准确地把握“医 疗公平”和“医疗效率”的真正内涵；另一方面，他们将“公平” 、 “公正” 与“平等”划等号，从而混淆了两者之间的关系。而“公平与效率何者优先” 的问题其本身就是一个不能成立的伪命题因为究其实质两者是一致的。 根据社会公平的根本原则，即“贡献是权利的源泉和依据；换言之社会应 中国论文榜-中国权威论文发表平台，我们为您提供专业的论文发表咨询和论文发表辅导! 该按照贡献分配权利，按照权利分配义务；说到底社会分配给一个人的权利应 该与他的贡献呈正比而与他的义务相等。 ”于是， “社会越是公平，每个人的 贡献与所得便越一致每个人的劳动积极性（即为社会和他人做贡献的努力）便 越高，从而效率也就越高;社会越不公平每个人的贡献与所得便越背离，每个人 的劳动积极性便越低，从而效率也就越低。 ”可见公平与效率完全一致且呈正 相关变化公平主要是通过作用于效率的动力因素即调动人的劳 动积极性而提高 效率的。 众所周知健康权是最基本的人权而“人权原则”则是最重要的公正。所谓 的“人权原则” ，即“人权、基 本权利完全平等” 。 “每个人因其最基本的贡献 完全平等-每个人一生下来便都同样是缔结、创建社会的 一个股东-而应完全 平等地享有基本权利、完全平等地享有人权。因此我国医疗卫生事业所追求 的公 平正义，不仅要贯彻落实科学发展观，促进经济社会全面协调可持续发展， 而且还要适应人民群众日益增长 的医药卫生需求，即同时追求医疗效率。从这 个角度看，我们在设计卫生保健制度与医药卫生体制改革时 毫无疑义地既应当 追求公平而且应当追求效率。这一点我们可以从反面通过人们对前一轮改革的 评价性 结论得到印证：中国的医疗卫生体制不仅比已往任何时候都更加昂贵， 而且极不公平并效率低下。 ”三、医疗公平的伦理定位传统和主流的观点认为， 医疗公平主要是指卫生资源分配领域中的公平。而且有所谓“形式公正”与 “内容公正”之分，前者是“对相同者给以同等的对待，对不同等者给以不同 等的对待”后者是“依据个人的 地位、能力、需要、贡献等给以相应的负担和 收益。 ”前一轮改革之所以被认为是“不成功的” ，一个重要原因 就是“公平性 不佳” 。比如，2000 年世界卫生组织对 191 个会员国的卫生系统分三个方面进 行了绩效评估。 在卫生负担公平性方面中国被排列在第 188 位，即倒数第四位， 仅比巴西、缅甸、塞拉里昂等国稍强属于世 界上最不公平的国家之一。卫生 部公布的第三次国家卫生服务调查主要结果显示约有 48 9%的居民 有病不 就医，29 6%的应住院而不住院。 然而医疗公平仅仅是指卫生资源分配的公平吗？到底什么是医疗公平？ 我们认为，医疗卫生事业的公平是指人口健康状况、卫生系统反应性水平和筹 资公平性三者的合理分布即在某些方面应该完全平等 在某些方面应该合理差 等。具体表现在卫生服务筹资的公平、卫生服务提供的公平、卫生服务利用的 公平和 卫生服务产出的公平等几个方面。而流行的观点大都仅看到“卫生服 务提供公平”中的“卫生资源配置的 公平” ，而这显然是片面的。 体现公平之所谓的“形式公正”和“内容公正”也并非上述传统观点所独 有。其实， “形式公正”和“内容 公正”是司法公正的内容前者也称程序公正 是指司法活动的程序和运作必须符合法律后者也称实体公 正，是指司法机关对 案件实体的处理结果与法律的规定和社会正义的要求相吻合。程序公正要求法 官必须 中立必须与当事人无利害关系，必须是廉洁的；实体公正要求法官必须 依照尽可能查明的证据来认定案件 事实并准确适用法律，实体公正是赢得社会 最为广泛的认同和最为持久的生命力。 四、医疗效率的伦理价值 目前人们对于医疗效率的理解大都基于医疗机构的发展速度、经济收益的 状况。如果医院经济收益很 好、发展速度很快，而提供的医疗服务绩效不佳， 人们就会很自然地通过对“卫生服务不满意”得出“卫生改 革不成功”的结论。 如 2000 年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序，在卫生总 体绩效 评估排序中，中国仅列 144 位我们认为，这样理解医疗效率是极其狭隘 的。应当如何全面地理解医疗效率呢？首先，卫生系统的效率 是指在一定的卫 生系统中，其“健康状况” 、 “反应性” 、 “筹资公平性”以及它们的“水平”和 “分布”等五个指 标的产出与投入比例状况，具体通过卫生服务的效率加以体 现。卫生服务的效率就是在提供卫生服务的过 程中，卫生服务产出和卫生服务 投入的比值是卫生服务各项目的成果同花费的人力、物力、财力及时间之间 的 比例，是所有卫生服务相关制度与卫生服务各要素的适应程度。其根本原则同 样是以最小的卫生服务投 入取得最大的卫生服务产出，即在有限的卫生资源下， 实现卫生服务系统产出的最优化卫生服务的产出可概括为“经济效益”和“社 会效益”两个方面：卫生服务的经济效益是以较少的资金投 入，通过提供符合 社会需要的医疗保健服务，获得较大的经济收益来评价。在经济投入相对稳定 的情况下， 经济效益往往表现为经济收益。卫生服务的社会效益是指预防和治 疗疾病的效果和人群健康水平的改善 往往通过一定地区一定范围内的人民群众 对医院服务项目、服务质量、服务价格等多方面的认知综合评价来 体现也是卫 中国论文榜-中国权威论文发表平台，我们为您提供专业的论文发表咨询和论文发表辅导! 生工作的根本目的所在。 我们认为，医疗卫生服务效率至少应该包括制度效率、技术效率和配置效 率。而流行的观点看到的仅仅 是卫生服务产出中的经济效益，甚至仅仅是经济 收益。这样既没有看到产出中的“社会效益” ，也没有看到 “投入”以及“产 出投入比” 。如此看来，如果我们能够全面地理解医疗效率那么这样的效率反倒 是我国医 药卫生体制改革应该大力追求的目标，并不是什么欲言又止的“兼顾” 效率了！ 五、医药卫生体制改革中的“市场化”伦理分析在推动医药卫生体制改革 的过程中，对于“政府和市场两大机制如何选择”一直存有争论。王绍光在 中国公共卫生的危机与转机中指出， “中国的医疗卫生领域恐怕是世界上最 市场化的之一” ， “经过市场化 改造的中国医疗卫生体制是既不公平、又效率低 下。 ”对中国医疗卫生体制改革的评价与建议一文也指 出，卫生改革“问题 的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。 ”因 为中国正 在建立市场经济新秩序所以当下所发生的事情及所进行的改革自然都 是市场经济的事情和改革；如果这 些事情是不好的，出现了不良后果改革失败 了，那么说明市场经济是失败的，市场化是坏事情。 衡量健康状况的指标主要包括：生命统计资料，如死亡率、婴儿死亡 率、孕产妇死亡率、平均预期寿命等;疾病统计指标，如发病率、患病 率、感 染率、残疾率等；评价人群健康状况的指标，如减寿人年数、无残疾期望寿命、 健康期望寿命、伤残调整寿命年、伤残调整期望寿命等;健康 的不公平性，如 健康在各个国家或一个国家不同地区的分布，即健康不公平的程度。卫生系统 反应性是指医疗卫生机构对个体服务对象普遍 合理期望的认知和适当的反应。 衡量反应性的指标主要包括:基本人权,如对人的尊重、治疗时的自主性和保密 性等；病人对卫生服务的满意 度，如治疗的及时关注、社会支持网络、医疗卫 生机构的基本设施、对卫生服务提供者的选择性等。筹资公平性是指个人或家 庭对卫生的投入, 是按照其收入和支付能力而定，还是根据其所获得的服务成 本来确定。衡量公平性的指标主要包括:政府补贴如何分配和使用；卫生服务项 目 或保险覆盖哪些人;疾病风险是如何分担的。 “中国医改的失败真的是市场化的失败吗？当前医疗的种种问题都应该由 市场化承担责任吗？”梁小 民对此持质疑态度。他指出，中国医改错在起点 即只给政策不给钱并非真正市场化。周其仁认为：看到 医院挣钱多，其他眼红 的人能不能办医院？有没有更多人来学医？这个层次才能看出是不是市场机制。 但 在这个层面，我看不到市场机制在发挥作用。 ”对此我们需要厘清“卫生 服务产品”的性质然后理性地选择“政府机制”和“市场机制” 。卫生服务产 品包括公共产品、私人产品和准公共产品（混合产品）也就是说，卫生服务既 具有公共产品的性质，又具有 私人产品的性质和混合产品的性质。具有公共产 品性质的卫生服务只能由政府提供或资助，由政府直接组 织生产提供给公众此 时的卫生服务产品不具有商品的属 f 性卫生服务也可以由政府购买后提供给公 众但 此时的卫生服务不是一般意义上的个人商品。卫生服务私人产品在市场经 济条件下表现为个人商品，具有 服务商品的一般属性，而卫生服务准公共产品， 即混合产品则是兼备公共性与私有性两种性质，介于公共产 品与私人产品之间 的物品与服务。这类服务与产品同样可以由政府直接组织生产提供给公众此时 也不具 有商品的属性也不是一般意义上的个人商品。但是如果要求个人进行部 分购买如疫苗免费提供，注射费 用自己承担，这些产品就部分地具有了个人商 品的性质。 六、选择市场机制的必然性 的确卫生服务产品以及卫生服务市场的特殊性决定着医疗卫生市场机制存 在“失灵”问题如我国城 乡、地区和阶层卫生服务分配不公，导致健康差距和 收入差距的不断加巨，即导致“健康公平”问题，不仅使 社会对医疗服务的需 求和利用率不断下降，也使社会和个人的疾病负担不断上升；我国农村许多公 共卫生机 构私有化使公共卫生服务或者完全市场化或者供给不足，从而农村地 方病、传染病、妇幼疾病呈蔓延扩张之势。 但是我们认为随着我国医疗卫生体制改革的不断深入和医药卫生事业的对 外开放卫生服务的提供必 然会选择市场机制市场机制在促进卫生改革与发展中 将会发挥更加重要的作用。市场机制是供求、价格、 竞争等要素之间相互联系 和制约的作用机制“竞争”和“效率”是市场经济的普遍法则，也是医药卫生 事业 发展不可或缺的基本规律，同时也是长期以来医药卫生工作缺乏的经济手 段。与其他资源配置方式相比，市 场机制是最具有效率的医疗卫生服务也不例 中国论文榜-中国权威论文发表平台，我们为您提供专业的论文发表咨询和论文发表辅导! 外。医疗卫生服务引入市场机制可以发挥其在卫生资源投 入、卫生筹资、卫生 服务提供和卫生机构经营管理等方面的作用。总体上说可以吸引更多的社会资 源进入 卫生领域可以更好地优化资源配置和合理使用有限的卫生资源而且还可 以通过竞争提高服务效率、促进 医疗卫生技术的升级换代。 七、政府主