医院名称： 医院等级 日期：

医院名称： 医院等级 日期： A.2008年度医院运营基本数据表 项目 基本指标-A 类 基本指标-B 类 1.1 实际开放床位 1.1 急诊留观床位 ICU 床位 应急扩展床位 1.2 全院员工总数 1.2 护理单元数 卫生技术人数 护理人员数 1.3 临床科室数、 1.3 医技科室数 1.资源 配置 医师数 医技人数 2.1 年门诊人次、 2.1年急诊人次 健康体检人次 留观人次 2.2每床位日平均门诊人次 2.2 出院实际占用总床日 2.3 年住院病人入院、 出院例数 2.3 出院 31 天内因相同或相关疾 病非计划再住院例数 2.工作 负荷 2.4 年住院手术例数 2.4 年门诊手术例数 3.1.年床位工作日/ 每名医生 3.1 年均门诊人次/每名医生3.医护 负荷 3.2.年床位工作日/ 每名护士 3.2 ICU 年床位工作日/ 每 ICU 护士 4.1 手术冰冻与石蜡诊断符合例数 4.1 住院手术后非计划次手术例数 4.2 住院患者死亡例数 4.2 住院手术后死亡例数4.治疗质量 4.3 病房危重抢救例数、死亡例数 4.3 急诊危重抢救例数、死亡例数 5.1 住院病人医院感染现患率 5.1“”类切口手术感染例数 5.2 出院患者平均住院日 5.2 平均每张床位工作日5.工作效率 5.3 床位使用率% 5.3 床位周转次数 6.1 每门诊人次费用（元） 6.1 每门诊人次药费（元）6.患者 负担 6.2 每住院床日费用（元） 6.2 每住院床日药费（元） 7.1 抗生素处方数/百张门诊处方 7.1 注射剂处方数/每百张门诊处方 7.合理 用药 7.2 药费收入占医疗总收入比重 7.2 抗菌药占西药出库总金额比重 8.1 流动比率% 8.1 医疗收入/百元固定资产8.资产 运营 8.2 速动比率% 8.2 业务支出/百元业务收入 9.1.坠床、跌倒事件报告例数 9.1 患者对医院的投诉件数 9.2压疮事件报告例数 9.2患者对医院的投诉结案数9.安全 管理 9.3发生管路脱落报告（气管切开 导管、深静脉插管等）例数 9.3发生管路脱落报告（尿管、胃 管、引流管等）例数 10.1 近三年国内论文数 ISSN、 10.1 近三年 SCI 收录论文数10.科研 能力 10.1 近三年国内论文被引用数次 10.2近三年 MEDLINE 收录论文数 外聘人数：包含医疗、医技及合同制护理人员 上级负责人签名： 填表人签名： 电话： 日期： 2 医院名称： 医院等级 日期： B.卫生部 2008年度医院管理年督导主要财务指标表 一、基本数据（被检查单位填写) 万元 二、财务分析指标（计算数额） （一）医院总收入 （一）业务收入情况 1、财政补助收入 1、每门诊人次收费水平(元) 2、业务收入 医疗费 医疗收入 药品费 门诊 2、每出院人次收费水平(元) 住院 医疗费 药品收入 药品费 门诊 （二）药品占业务收入比重 住院 （三）药品综合加成率 3、其他收入 （三）医疗收支结余 （二）医院总支出 （四）药品收支结余 1、财政补助支出 （五）总收支结余 2、业务支出 （六）百元业务收入业务支出(元) （1）人员经费支出 （七）百元固定资产医疗收入(元) 工资及津贴 （八）每正式职工平均业务收入(元) 奖金 （九）管理费用占总支出比例 （2）公用经费支出 （十）人员经费占业务支出比重 维修费 其中：人均年奖金（元） 提取修购基金 （十一）资产负债率 专用材料费 （十二）流动比率 卫生材料费 （十三）医师人均每日负担诊疗人次 （3）对个人及家庭经费支出 离退休费用 3、其他支出 4、管理费用 5、医疗支出 6、药品支出 其中：药品费 （三）医院总资产 流动资产 固定资产 （四）医院总负债 流动负债 银行贷款 （五）病人欠费 其中：出院病人 医疗事故 医保公疗 中国医院协会 2009.6 百姓放心示范医院用表 GHAPJPG- 3 （六）职工人数 1、正式职工 其中：医师人数 2、离退休职工 3、临时、合同工 （七）门急诊人次 1.门诊人次 2.急诊人次 （八）出院人次 手术人次 （九）出院者平均住院天数 （十）床位周转率 填表人签名与日期： 联系电话： 4 医院名称： 医院等级 日期： C. 2008年度单病种费用情况表 项目内容 ICD 10编码 急性心梗 （介入） ICD 10： I 21 36.01 子宫肌 瘤 ICD 10：D 25 急性单纯 性阑尾炎 ICD 10：K 35 甲状腺瘤 ICD 10：226+ mmmM8140 /0 D34 急性脑出 血 ICD 10：161 急性肺炎 ICD 10： J 18 剖宫产 CM3:74.1 胃大部分 切除术 CM3:43.6 或 3:43.7 病例数 出、入院诊断 符合例数 手术前、后诊 断符合例数 1、诊 断质量 临床与病理诊 断符合例数 治愈例数 好转例数 未愈例数 病死例数 出现并发症例 数 平均抗生素使 用天数/例(I 类切口手术) 甲级愈合例数 (I类切口手术) 2、治 疗质量 出院后 31内同 病再住院例数 平均住院日 3、住 院时间 术前平均住院日 平均住院费用 其中：药费 检查费 治疗费 4、费 用（元） 手术费 需要另加说明的事宜： 填表人签名： 电话： 日期： 中国医院协会 2009.6 百姓放心示范医院用表 GHAPJPG- 5 医院名称： 医院等级 日期： D-1. 2008年度医院抗菌药品使用情况表 项 目 2009年 1-12月 说 明 *西药药品总出库总金额(零售价,元) 门诊各科药房及急诊药房和住 院药房，不包括中成药和饮片 的收入 *抗菌药出库金额(零售价,元) 抗菌药物，包括抗生素类和合 成抗菌药物类，不含植物成分 的抗菌药（见医保目录分类） 占西药出库总金额(%) *抗菌药出库金额(零售价,元) 占抗菌药总金额(%) 门诊药房 占门诊药房总收入(%) *抗菌药出库金额(零售价,元) 占抗菌药总金额(%) 住院药房 占住院药房总收入(%) “D” 表 填表人签名： 电话： 日期： D-2 2008年度抗菌药品出库金额前 10位排序 出库金额排序 商品名（通用名） 规格 单位 出库量 （零售价,元） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6 “D” 表 填表人签名： 电话： 日期： 医院名称： 医院等级 日期： D-3 2008年度药品出库金额前 10位排序 出库金额排序 商品名（通用名） 规格 单位 出库量 （零售价,元） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 “D” 表 填表人签名： 电话： 日期： 中国医院协会 2009.6 百姓放心示范医院用表 GHAPJPG- 7 医院名称： 医院等级 日期： D-4 2008年度药物不良反应汇总简表 患者 性 别 年 龄 药品名称 用药途经 用药 前患 者状 态 药物 不良 反应 类型 医师认 为可能 的原因 药师认 为可能 的原因 处理 方法 损害 结果 注：填入代表判定结果的以下代码即可，本表可复制！ 用药途经：1.口服，2.肌注，3.静脉注射，4.静脉输液，5.外用，6.其它 用药前患者状态：1.一般病人.2.病重.3 病危.4 抢救.5.不明.6.其它 药物不良反应类型：1.全身反应，2.皮肤粘膜反应 医师认为可能的原因；药师认为可能的原因：1.药品不良反应，2 药品的副作用（副反应）3.药 品的毒性作用（毒性反应）4.药物的过敏反应/药物变态反应 5.撤药反应 6.药物依赖性 7.致癌 作用、致突变、致畸作用 8其它 处理方法：1.立即停药 2. 立即抢救 3.不需处理 4. 其它 处理药物不良反应结果：1.死亡、2.残疾、3.重要脏器功能损害、4.轻度功能障碍，5.未造成 后果、6.其它等 “D” 表 填表人签名： 电话： 日期： 8 医院名称： 医院等级 日期： E、2008 年度住院患者例数/死亡例数/二周与一月内再住院例数 序 号 疾病名称 ICD 10 出院例 数 死亡例 数 二周内 再住院 例数 一月内 再住院 例数 1 脑血管住院患者 I60-I69 2 呼吸系统的感染和炎症 J00-J06，J10-J18， J20-J22， J40-J43 3 慢性阻塞性肺疾病 J44 4 肺炎（成人、无并发症） J10.0,J11.0，J12-J18 5 心力衰竭 I50 6 消化道出血（无并发症） K25-K28伴有.0-.6 亚目编码，K29.0,K92.2. 7 肾功能衰竭 N17-N19 8 败血症（成人） A40-A41 9 呼吸系统疾病使用人工呼吸机治疗 J00-J99和手术编码 96.7两者具备 10 全院住院患者 E表对象：二级甲等以上医院，其它医院不填写 填表人签名与日期： 联系电话： 中国医院协会 2009.6 百姓放心示范医院用表 GHAPJPG- 9 F.医疗不良事件调研（备用）简表 2008 年 1月至 12月 医疗名称： 特别声明：本表仅为本次调研用作病人安全统计分析用 1.患者 10发生时间 当时人 性别 年龄 2.主要诊断 3.事前 病人状 态 4. 事件 类型 5. 事件 名称 6. 服务 项目 7. 损害 途经 8. 损害 后果 9. 可能 原因 月日 时段 11.主要 改进措 施 岗位 职称 年资 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 适用范围：医疗、护理、医技、药学、营养、管理、后勤 10 填表说明： 项目 选择代码 1.性别/年龄： 是指患者本人的信息 2.主要诊断： 发生事件时的诊断 3.事前病人状态： 1.一般，病人.2.病重.3 病危.4 抢救.5.昏迷，6.不明.7.其它 1.非预期死亡的事件 非疾病自然进展过程中非预期的死亡、或者造成永久性功能丧失 2. 不良事件 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害 3. 未造成后果的事件 虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功 能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何 处理可完全康复 4. 隐患事件 由于及时发现错，未形成事实 4.事件类型 5. 投诉与争议事件 由于患者对服务不满意的投诉、或者是医患沟通不到伍引发争议的事件 5.事件名称： 1.手术病人/部位错误，2.病人识别错误，3.用药错误，4.输血意外， 5.病人院内自杀/走失。6.病人院内跌倒、坠床。7.手术/麻醉意外， 8.院内非预期心跳骤停，9.静脉输液意外，10.意外针扎伤，11.呼 吸机意外，12.病人约束意外，13.各种管路滑脱，14.分娩意外， 15.药物不良反应，16.知情同意/医疗争议，17.病历记录/信息错误， 18.管理上的过失，19.转运途中，20.医疗器械/设备，21.员工资质， 22.压疮，23 其它需要报告的意外事例 6.服务项目 1.门诊、2.急诊、3.留观、4.住院、5.各类 ICU、6.抢救、7. 手术、8.口腔、9.转运途中，10.侯诊，11.其它 7.损害途经 1.药物，2.手术，3.康复，4.护理，5.输血，6.输液，7.仪器，8.医技检查，9.医用气体，10.体内植入物，11.口腔，12.其它 8.损害后果： 1.死亡、2. 永久性功能丧失（植物人、截瘫、截肢）、3.重要脏器功能损害、4.轻度功