医院运行病历书写检查质量评分表

医院运行住院病历质量评分表 科室 床号 姓名 住院号 住院医师 主治医师 主任医师 项目 分值 基 本 要 求 考 核 内 容 扣分标准 考核 结果 责任 人 *有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 乙级 *缺整页病历记录造成病历不完整 乙级 *有明显涂改 乙级 *在病历中摹仿他人或代替他人签名 乙级 仅有电脑印刷体姓名而无上级医师红笔修改及签名 2/处 排版格式、字体字号字型明显混乱无规律 3 字迹潦草难认或有三处以上错别字 2 修改处缺修改日期或修改人签名 1/处 正常修改明显影响病历整洁 1 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习 惯的排版 1/处 签名潦草不能辨认 1/处 病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等） 0.5/项 用非蓝黑墨水或碳素笔书写 1 医嘱单由实习医师开具 乙级 基本 要求 及医 嘱单 5 分 1.字迹清晰、无错别 字自造字，不允许有 任何涂改。2.打印病 历不能有重复拷贝， 要符合有关规定。3. 签名要能辨认。4.医 嘱内容应当准确、清 楚，每项医嘱应当只 包含一个内容，并注 明下达时间，应当具 体到分钟。 缺医嘱时间及医师签名 0.5/处 *缺入院录（实习医师代写视为缺入院录） 丙级 未在患者入院 24 小时内完成入院录 5 未按规定书写再次或多次入院录 1 患者一般项目填写不全 0.5/项 缺主诉或主诉描述有缺陷 3 或 1 缺现病史或主诉与现病史不符 5 或 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清，缺阳性重要症 状 2 发病后诊治情况记述不清 1 症状描述不全（如疼痛五要素） 1 缺既往史或与主要诊断相关内容有重要缺陷 2 或 1 缺个人史或有重要缺陷 2 或 1 缺婚育史 1 缺家族史或有重要缺陷 2 或 1 缺体格检查 5 体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 体格检查顺序颠倒或缺陷 1 表格病历体检记录有漏项 0.2/项 需写专科情况的病历缺专科情况或有缺陷 3 或 0.5/项 辅助检查缺项（无标题或内容） 2 辅助检查记录有缺陷 0.5/处 缺初步诊断或有缺陷 3 或 1 入院 记录 20 分 1.要求入院 24 小时内 由住院医师完成入院 录。2.一般项目填写 齐全。3.主诉体现症 状+(部位)+时间；能 导出第一诊断。4.现 病史必须与主诉相关、 相符；能反映本次疾 病起始、演变、诊疗 过程；要求重点突出、 层次分明、概念明确、 运用术语准确。有鉴 别诊断资料。5.既往 史、个人史、月经生 育史、家族史齐全。 6.体检项目齐全；要 求全面、系统地进行 记录。7.有专科或重 点检查。 缺住院医师签名 3 *缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊 断与诊疗计划 乙级 *缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案 乙级 首次 病程 录及 病程 1、及时反映病情变化。 2、正确。3、特别注意 内在质量。4、首次病程 记录应当在患者入院 8 病程部分：未在患者入院 8 小时内完成首次病程记录 5 首次病程记录缺某一部分或分书写有缺陷 2 或 1/部分 未按规定书写日常病程记录名 1/次 病程记录中重要的病情变化未记录 2/次 病程记录中重要的治疗措施未记录 2/次 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见 2/次 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由 2/次 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 2/次 病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 2/次 三级查房内容雷同 2 缺 3 天一次查房记录 2 缺首次主任查房记录或有缺陷 5 或 1 有更正诊断者须有上级医师签名并注明日期 2 缺出院前一天病程记录并须有上级医师查房意见并签名 1 输血病人病程记录中未记录输血量、输血指征和输血后 反应 3/次 有抢救医嘱缺抢救记录 2/次 未在 6 小时内补记抢救记录 2/次 抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加抢 救人员姓名职称 1/部分 *死亡病历缺死亡前的抢救记录 乙级 缺（交）接班记录或有缺陷 3 或 1/次 未在规定时限内完成交（接）班记录 2/次 缺转出（入）记录或有缺陷 3 或 1/次 未在规定时限内完成转出（入）记录 2/次 缺阶段小结或有缺陷 3 或 2/次 缺会诊记录单或有缺陷 2 活 1/次 病程记录未反映会诊意见及执行情况 1 缺特殊检查（治疗）操作记录 5 特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 2 首次查房记录未在 48 小时内完成或有缺陷 2 或 1 *告危重病例缺科主任或副主任医师以上人员连续三天查 房记录 乙级 住院 2 周以上诊断不明确的病例缺疑难病例讨论 5 日常查房记录未按照规定时限完成书写 2/次 缺出院前上级医师同意出院记录 2 手术相关记录：择期手术缺术前小结、讨论 3 *缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案 乙级 *新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师 签名确认 乙级 缺术前第一手术者查看病人的记录 2 缺术前麻醉师查看病人的记录 2 缺麻醉记录单或有缺陷 5 或 1/项 缺术后麻醉随访记录 2 手术记录无术者签名 2 *缺手术记录 乙级 手术记录内容有明显缺陷 2/处 手术记录未在术后 24 小时内完成 5 缺术后当天病程记录或有缺陷 3 或 1 缺术后连续 3 天病程记录（每缺一天） 1 记录 40 分 小时内完成，内容包括 病例特点、拟诊讨论中 诊断依据及鉴别诊断、 诊疗计划。5、日常病程 记录要求：每周必须有 三级医师查房记录；对 病危病重患者每天至少 记录 1 次病程记录；对 病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。 病程记录内容要求要及 时反映病情变化、效果 观察，要记录更改重要 医嘱的原因，辅助检查 结果异常的处理措施。 要记录诊治过程中需向 患者及家属交待的病情 及诊治情况及他们的意 愿。要有出院前一天病 程记录，内容包括患者 病情变化情况及上级医 师是否同意出院的意见。 6、上级医师首次查房记 录应当于患者入院 48 小 时内完成，内容包括补 充的病史和体征、诊断 及依据、鉴别诊断分析、 诊疗计划等。7、对入院 2 周仍诊断不清、治疗不 顺利的疑难危重病人必 须有危重、疑难病例讨 论记录。8、手术科室相 关记录：术前要有手术 者、麻醉师查看病人的 记录；术前一天病程记 录；术前小结；术前讨 论。手术记录应当有手 术者书写，特殊情况下 由第一助手书写时，应 有手术者签名，应于术 后 24 小时内完成。术后 首次病程记录要及时完 成；术后需连续记录 3 天病程记录，此三天内 要有手术者或主治医师 的查房记录；术后有麻 醉医师随访记录。 缺术后 3 天内上级医师查看病人的记录 2 *缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 乙级 住院超过 48 小时缺血尿常规化验结果 1 有医嘱但缺辅助检查报告 1/项 病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单 1 缺病理报告单（出院时病理报告未回除外） 2 已输血病历中缺输血前相关检查结果 1/项 辅助 检查 5 分 住院 48 小时以上要 有血尿常规化验结果。 输血前要求查乙肝五 项、转氨酶、丙肝抗 体、梅毒抗体、 HIV。 报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记 1/处 医嘱单缺医师签名 1/处医嘱 医嘱中有非医嘱内容 1/处 *缺有创检查（治疗） 、化疗同意书或缺患者（近亲属） 签名 乙级 *缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名 乙级 有创检查（治疗） 、化疗、手术同意书缺项 2/项 有创检查（治疗） 、化疗、手术同意书等缺谈话医师签名 2/次 使用自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等） ， 缺有患者签名的同意书 2/项 输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的同意书 5/300 元 自动出院患者，缺患者（近亲属）意见及签名 3 放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名 3 知情同意书类书写内容有缺陷 1/处 缺告知书、委托书 5/300 元 知情 同意 书 10 分 手术同意书内容包括 术前诊断