医疗质量持续改进汇报

广元市精神卫生中心 2013 年度医疗质量持续改进工作汇报 2012 年，我院以“医疗质量与安全活动”为依托，紧紧 围绕细节管理这一主题，加强医疗质量控制与管理，规范医疗 服务行为，使我院的医疗质量逐步改进，也使医院的整体医疗 工作迈上了一个新台阶。 一、 严格依法执业，确保医疗安全。 1、我们对临床、医技科室工作人员进行了梳理，所有未 取得执业医师资格的人员不得单独值班，不得独立发报告。 2、加强归口收治病人管理，实行专病专治，坚决遏制、 查处跨科收治病人和跨科手术现象。 3、本院医生外出会诊、手术、麻醉，必须报医务科批准， 需请上级医院专家教授来院会诊或手术必须到医务科备案。 二、严格医疗质量控制与管理。 1、医院健全了三级质控网络，医院医疗质量管理委员会、 医疗质量监控部门、科室科主任和质控员各负其责；每月质控 办出一期医疗质量通报 ，奖优罚劣；每半年召开一次质控 工作会，商讨质量问题。 2、严格医疗核心制度落实。去年我们重点抓了首诊医师 负责制的落实，严禁推诿病人，病人入院 5 分钟内必须开始处 置病人，对于诊断不清和与收住科室不符的疾病，要求当事科 室及时请会诊，严谨科室之间相互推诿扯皮；严格落实三级医 师查房制，每周科主任必须进行一次大查房，科主任每天必须 查看危重病人和重大、疑难手术病人和新入院病人，科主任还 要在周六、周日进行夜查房，并纳入考核；严格落实会诊讨论 制度，跨科情况必须请会诊，三日内未确诊必须科室内进行讨 论，一周未确诊必须提请院内大会诊，严格病例讨论制度，对 死亡病人、告病危患者、疑难病例、重大疑难手术病人、术后 恢复不好和住院时间较长的精神病人（住院时间24 周）必 须科室内进行讨论；严格落实手术、麻醉分级管理制度，重大 疑难手术及麻醉不得安排住院医师主刀或麻醉；严格值班和交 接班制度，危重病人、重大疑难手术病人、新入院病人必须床 头交接班，值班医生处理病人必须书写处置记录并晨会交班。 严格危急值报告制度，及时处理危急情况；严格手术安全核查 制度，加强围手术期病人的管理，确保手术病人安全，对于未 做手术标记者，手术室一律不接病人，若因此造成医疗投诉和 纠纷，由主管医生负全责；严格医疗核心制度的落实，确保了 医疗质量和医疗安全。 3、加强对重点部门的质量和安全管理，急诊室、儿科 ICU、产房、ICU 病房、透析室、手术室是我院质量管理的要 害部门，对这些要害部门，我们在督促科主任、护士长加强质 量和安全管理的同时，分管院长及医务科每月不定期到这些科 室进行查房，查找不安全因素，积极整改。 4、加强急诊科及 120 的管理。一是要加强院前急救工作， 急诊科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好病人的 处置、谈话签字、病员处置安排、医疗文书的书写等各方面的 工作；二是做好到院的处置，按照“先检查、先抢救、先治疗、 后收费”的原则积极处置好病人，对于病情不稳定的病人，急 诊室要先处理，待病情稳定后再转运到科室，防止转运途中的 不安全因素发生。三是畅通“绿色通道” ，对于要进行急诊手 术的病人，院前急救小组要及时通知总值班，总值班要马上通 知相应手术医生、手术室安排好手术。急诊科要加强急救知识 培训，提高危重病人抢救成功率。此外，急诊科还制定了复合 伤、心脑血管急诊的处理流程，每月定期开展急救知识培训， 提高了我院的急救水平。 5、加强医技科室管理。作为窗口和辅助科室，医技科室 主要做了以下几个方面的工作：一是积极改善服务态度，不得 推诿或延迟服务；二是及时发报告以及向科室送达报告；三是 做好危急值的登记和报告工作；四是做好报告的审核、双签和 集体阅片工作，防止误诊或漏诊发生；五是加强与临床联系， 积极主动为临床服务；六是积极开展新业务新技术，由单一检 查模式向检查治疗模式的转变。 6、加强药事管理。药剂科要做好以下几个方面的工作： 一是保证临床用药，杜绝或减少缺药和断药现象，各药房均建 立了“断药”登记，及时向药剂科反馈和购置，满足临床需要； 二是积极做好处方点评工作，指导临床用药；三是加强合理用 药和抗生素的专项整治工作，定期出版药讯 ，要重点揭示 临床中不合理的用药现象。四是医务科每月组织药剂科和临床 科主任对运行病历和归档病历的用药情况进行检查，检查结果 纳入科室当月医疗质量考核并通报、处理。五是医院组织了抗 菌药物专项整治工作专班，每月进行两次检查。六是每季度召 开一次药事管理会议，对临床用药情况进行研究、分析，并制 定整改措施。这些工作的实施，对保障我院合理、规范、安全 用药起到了积极的推动作用， 2011 年，我院药品收入占 业务收入的比例为 31.2%，远远低于二级医院 43%的规定。 7、加强病历质量控制。一是组织全院医生进行病历书 写基本规范和四川省病历质量评分检查细则的再培训； 二是要求科主任和质控员加强对运行病历的检查、把关；三是 每年进行一次病历书写比赛和病历质量展览；四是科主任和质 控员每周到病案室对归档病历进行把关，五是医务科每月组织 临床科主任对运行病历和归档病历进行考核，考核结果纳入科 室医疗质量考核，与科室绩效挂钩。 8、 加强临床路径工作。一是临床路径全面启动， 自 2010 年 5 月开始，我院在普外科、妇产科开展临床路径的 试点工作，2011 年就 9 月，临床路径在全院全面启动实施， 制定了老河口市第一医院临床路径工作方案和工作流程、 奖惩办法，截止目前，我院在已经开展的 22 个病种的基础上， 再增加老年性白内障、急性单纯性阑尾炎、甲状腺肿、血栓性 外痔四个限价病种，总开展病种达 26 个；二是每半年召开一 次临床路径专题会，研讨临床路径执行情况；三是科室每月 5 号前向医务科临床路径月报表 ，内容涉及病种总例数、入 经例数、入组率、变异数变异原因、退出数、退出原因、医疗 费用等，医务科每月对临床路径执行情况进行通报；四是组织 对全院医生进行临床路径相关知识的培训；五是及时向上级主 管部门网报临床路径的执行情况；六是每月病案室将临床路径 病历集中保管，医务科组织对运行临床路径病历和归档路径病 历进行考核，纳入当月医疗质量考核，与科室当月绩效挂钩， 对执行较好的路径，每例我们对主管医生、科主任、质控员、 科室分别奖励 30 元、10 元、20 元、30 元，促进了我院临床 路径的开展。 9、积极做好教学查房工作。自去年九月份开始，我院经 过四个月的教学查房工作试点，我院各个科室基本上都执行了 教学查房，从今年元月开始，我们将按照教学查房工作实施 方案对各科室严格进行考评和考核。 10、加强医疗质量控制与考核。去年，医务科明确了每月 的第二个星期为“医疗质量考核周” ，并对原老河口市第一 医院医疗质量和医疗安全检查考核办法进行了修订，加大了 处罚力度和考核范围，内容涉及医疗核心制度的落实、运行病 历质量、归档病历质量、临床路径、合理用药和抗生素合理应 用、医技规范检查，八大本、临床用血等，仅今年元月份，我 们就处罚临床医生 76 人次，处罚科室科室和个人 5660 元，奖 励 1440 元，最高个人处罚 480 元。2011 年度，我们共抽考归 档病历和运行病历 2000 余份。 11、加强对薄弱环节的管理，一是我们制定了科主任巡查 制度，规定每天晚上由一名院领导、内科、外科主任各一名对 全院的危重病人、手术病人、新入院病人进行巡查，查找医疗 质量薄弱环节和不安全因素，并及时通知科主任进行整改；二 是制定了值班医生行为规范，医务科每天晚上进行检查，三时 制定了科主任夜查房制度，要求科主任周六、周日必须到科室 查房，这些制度的实施，确保了医疗质量和医疗安全。 12、加强医疗安全管理，以安全促质量，以质量保安全。 去年，对发生的医疗纠纷医疗纠纷，我们每季度都组织医院医 疗事故技术鉴定小组进行了讨论，积极查找医疗质量和医疗安 全方面的问题，明确责任，处罚到人，警示全院。 13、加强住院医师规范化培训，培训主要分为三基考试、 技能操作、医德医风、科室业务技术考核、个人述职，每季度 考核一次，这项工作自 2009 年开始，一直坚持进行。 三、对医疗质量控制与管理的思考 医疗质量的管理是一个动态的管理，它具有全员性、全天 候、全覆盖的特点，涉及从事医疗工作的所有人、所有科室、 所有时间、医疗行为的所有环节，这就要求医院领导、医疗质 量管理部门、科主任、质控员、所有的医生必须时刻关注、重 视医疗质量的持续改进，其中科主任是最重要、最关键的一环； 医疗质量管理又是一个缺陷管理，对于薄弱环节尤要高度警惕， 最容易出问题的是急危重病人、手术病人、诊断不清的病人