医院加强合理用药方案

*医院2011号 15 号 关于加强临床合理用药管理实施方案 各科室： 为保证医疗安全、提高临床疗效，促进临床用药安全、有效、 经济，切实控制药品费用的增长幅度，有效减轻群众就医负担，根 据河南省卫生厅关于对全省二级以上医院实施“十大指标” 宏观 监管和考核评价工作的通知（豫卫医【2011】19 号）、 河南省卫生 厅关于强力推进医疗机构合理用药管理工作的通知（豫卫医 【2011】39 号）及河南省抗菌药物临床应用专项治理行动工作方 案（豫卫医【2011】52 号）的精神及平顶山市卫生局的有关要求， 结合我院实际，制定如下实施方案： 一、组织领导 为切实加强我院临床用药的管理，确保此项工作扎实有效推 进，经院党总支研究，成立由院长*任组长，副院长 *、*任副组长的*临床用药管理领导小组，领导小组下 设办公室，办公室设在医务科，负责日常工作的组织、协调和管理。 二、主要目标 （一）药品收入占业务收入比例控制指标：43%。 2 （二）抗菌药物占药品收入比例力争控制在 35%以内。 （三）基本药物使用比例指标(按金额计算）：65% 三、工作措施 （一）分解药品收入占业务收入比例控制指标，落实到各科室。 根据医院控制目标及 2010 年以来临床科室药品使用比例， 药品比例限度制定如下： 心内科 52% 骨科 35% 普内科 47% 妇产科 30% 外科 35% 五官科 25% 门诊医师 60% 慢性病医师 85% 对于超比例限度使用药品的科室，每超 1%扣除科室效益工 资 50 元。 （二）着力落实合理用药监管制度 1、严格实施合理用药全员培训制度。医院制定临床医师药学 知识培训计划和培训制度，重点加强药物相互作用、药物代谢、药 物禁忌、药物动力学、抗菌药物的合理应用等方面知识的培训，努 力提高临床医师药学知识水平，强化医师合理用药意识，持续改 进和提高临床合理用药水平。 2、严格处方点评制度。医院要每月开展处方点评，其中门、 急诊处方点评抽样率 总处方量的 1（不少于 100 张），由药剂科 组织点评，医务科督查；病房（区）医嘱单点评抽样率（按出院病历 3 数计）1%（不少于 30 份），由医务科负责组织检查。根据药事管 理和药物临床应用管理的现状和存在问题，确定点评的范围和内 容，对特定的药物或特定疾病的药物使用情况进行处方评价。 3、严格落实 “双十制度” 。医院建立合理用药动态监测和预 警机制，对使用抗菌药物金额前 10 名的药品和前 10 名的医师， 每月公布一次；对于连续 3 个月进入被监控的药品或在药品使用 过程中发现有用药异常情况的，由院药事管理委员会根据情况采 取限制用药或暂停用药。医院对出现超常处方 3 次以上且无正当 理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续 2 次 以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。 4、严格执行抗菌药物使用管理制度。医院根据卫生部抗菌 药物临床应用指导原则，修订本单位的抗菌药物分级管理办法 及抗菌药物分线目录。医院要确定各级医师使用抗菌药物的权 限，原则上住院医师限于一线（非限制使用）抗菌药物使用，主治 医师限于二线（限制使用）抗菌药物使用，三线（特殊使用）抗菌药 物须经副主任医师以上担任医疗小组的负责人同意并签字方能 使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超 过 1 日用量，并做好相关病历记录。 5、严格执行抗菌药物预防性用药制度。医院加强围手术期用 药管理，重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。 类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确须使用时要严格落实 “三定” 制度（定 时间 、定药物、定执行人）。定 时间：应在术前 0.5-2 4 小时内或麻醉开始时首次给药，手术时间超过 3 小时或失血量大 于 1500ml，术中可给 予第二剂，总预防用药时间不超过 24 小时， 个别情况可延长至 48 小时；定药物：必须依据卫生部常用手术 预防用抗菌药物要求确定使用相关药物；定执行人：必须采用正 确的给药方法，明确给药实施人并准确记录。 6、严格临床药师查房制度。医院设专职临床药师，并开展专 科临床药师工作，每周至少有 2/3 时间参加查房、会诊和病例讨 论。临床药师要参与危重患者的救治和药物治疗方案的拟定与实 施，对药物治疗提出建议，深入临床了解药物应用情况，开展药物 评价和药物应用研究，负责收集、整理和核实药品不良反应报告 并及时上报。 三、建立合理用药监管的长效机制。 医院加强处方、医嘱点评和不合理用药预警监测工作，全面 梳理抗菌药物临床应用管理中存在问题，制定违规处理程序、处 罚标准，定期检查考核评估，把合理用药情况纳入医师考核档案， 并与医师晋升、职称评聘挂钩。各省辖市卫生局要对医疗机构和 医务人员抗菌药物使用量、使用率、使用强度等情况