医院管理年活动方案

荣三院字2014第 2 号 关于印发荣成市第三人民医院管理年 活动方案的通知 各科室、社区服务站： 为规范我院管理，加强医院医疗服务能力建设，推 动医院可持续发展，根据市卫生局荣卫字2013108 号关 于荣成市镇卫生院管理年活动方案要求，结合我院 实际，制定管理年活动方案，现印发给你们，各科室对 照管理年要求，认真抓好落实。 荣成市第三人民医院 2014 年 1 月 10 日 2 荣成市第三人民医院 管理年活动方案 为规范医院管理，提升医院综合服务能力，市卫生局开展了以 “规范管理，提升能力” 为主题的镇卫生院管理年活动，结合我院实 际情况，制定我院医院管理年活动方案如下。 一、工作目标 围绕“规范管理、提升能力”为主题，规范我院临床诊疗服务、 公共卫生服务、镇村卫生一体化管理、新型农村合作医疗、财务管 理、基本药 物制度实施、医护人员和医德医风管理，重点加强我院 医疗服务能力建设，发挥我院综合服务功能，增强医院活力，力争 通过一年时间，达到管理年活动评价优秀标准，医院工作制度更加 健全，服务 行为更加规范，服务质量明显提高。推动我院向功能合 理、规模适度、服 务规 范、健康运行方向 发展。 二工作重点 （一）、实行目标管理和科室综合考核管理 年初制定临床科室科主任、护士长，医技科室主任目标责任制。 （具体内容、考评方法详见各自的目标责任书），年底根据评分情况 评选目标责任制优秀科主任、护士长。科室综合考核分行政考核 (20 分 )、工作量考核（40 分）、医疗质量考核（40 分），分别制定各 个考核标准，按标准评分，每月统计 1 次，年底汇总评选优秀科室。 （二）、实行全面质量控制 1、全过程质控分基础质控、环节质控、 终末质控。 基础质控主要体现在科室，科室建立质控体系，明确质控医 3 师，负责科室内部质量控制，最终由科室主任、护士长及质控医师 把关。医院质量检查发现问题和处罚直接与科室主任挂钩。 环节质控是质控工作中的重中之重。主要体现在医疗质量检 查小组，包括定期检查：每周 1 次针对重点问题进行检查，每月 1 次依照检查标准实行全面医疗质量检查；不定期检查：主要针对某 一时期突出问题实施的检查。 终末质控主要体现在医疗质量管理委员会，每月对质量检查 小组反馈的问题进行复检，了解整改情况，对质量检查小组反馈的 重点问题组织各科室召开专题会进行分析、提出整改措施，促进质 量持续改进。月底根据质控结果，对仍未改进的缺陷，实行点对点 直接扣罚。 2、全方面质量控制 （1）基础质量 1）.健全制度，包括病历管理、急诊急救管理、输血管理、抗生 素管理、基本药物管理、院感管理、医 疗纠纷 防范管理制度、三基 三严培训制度、处方点评与抗生素使用点评制度。建立并落实各级 各类人员岗位责任制，重点落实核心制度（首诊医师负责制、交接 班制度、疑难危重病例抢救制度、三级医师查房制度等）。 2).根据制度制定相应的质量标准和考核标准，（具体见医疗质 量检查标准）实行院科两级质控。 （2）专业质量 1）医疗质量管理 a提高诊断符合率。 b规范处方书写， 实行处方月点评制度。 c规范医疗文书书写，继续执行院科两级质 控，重点规范运 4 行病历质量。 d .执 行首 诊医师负责制，危重病人护送制度，规范门诊病历书 写，出院病人门诊病历有出院小结。 e规范抗生素合理使用，每月进行抗生素使用点 评，重点是 用药指征及用药时限。 f加 强输血管理，执行输血审批制度。每月 检查一次，重点是 输血指征、 输血记录。 g加强急诊急救培训，重点是科室抢救流程，做到人人掌握。 今年科室组织学习本专业急救流程，每季度组织急救流程演 练一次，医 务科对照科室上报的计划抽查落实情况。医院组织院级 应急演练 1-2 次，并进行评比。 h加强三基三严培训，考核每月 1 次，完善笔记及试卷。 i落实传染病报告制度，传染病漏报率为 0。 j完善各项登记: 出院登记、交接班记录、危重病人抢救记录、 疑难病例讨论记录、术前讨论记录、质控手册等。 k、加强中医药医疗服务管理推广中医适宜技术，严格遵守国 家有关中医诊断治疗原则、技术标准和操作规范，能够运用中药饮 品等 6 种以上中医药技术方法，开展常见病、多发病基本医疗和预 防保健服务，并做好记录。 2)护 理 质量管理 a、建立二级护理质控网络。成立院级护理质 量控制组，由护 理部主任担任组长、科护士长担任组员；科室成立护理质量控制组， 护士长担任组长，护理骨干任组员。 b、严格遵守各项规章制度，健全和完善各种护理规章制度（查 对制度、分 级护理制度、抢救制度、 输血制度、交接班制度、护士长 5 夜查房制度、护理安全制度、各岗位职责）。 c、健全和完善基本技 术操作规程（洗手技术、口腔 护理、静脉 输液、导尿 术、肌肉注射等 22 项技术操作） d、修改和完善护理质量评价标准，改进质量监控的方法，将 环节质量、周督导、 护 士长业务查房等融检查、指导为一体，将质 控贯穿于护理工作中。 e、护理部每月召开护士长例会，将护士长管理考核、月 质量 检查和周督导相结合，对存在的问题查找原因，及时解决，给予整 改等。 f、护理风险教育：每月科室有安全教育警示会（用案例 说明）。 g、护理培训：完善分层培训计划，包括新入科护士、转科护士 及专科护士培训，全院护士分 ABC 三级培训 ，重点培训 A 级低年 资护士，内容 为：法律法规、专业理论、 应急 预案、工作流程、三级 三严等。护 理部有计划地安排各层次的护士每月考试一次。 h、深化优质服务活动。每月组织一次医务人员到患者家中进 行家庭访问， 给予正确的健康指导，听取患者的意见和建议。在培 养护士礼仪的基础上，规范护理操作用语，培养护士职业形象，利 用护士节以及一些与医学有关的节日，开展至少 3-4 次有关护士 优质服务为主题的活动。 3)药 学 质量管理 a、全部配备使用国家基本药物和省增补基本药物，并落 实零 差率销售政策，优先使用国家基本药物。 b、完善药品保管养护制度、处方管理制度、药品质量管理制 度，药品效期管理制度、药品查对制度等，每月对药剂人员进行 1- 2 项制度考核。考核结果记录在案。 6 c、加 强科室日常管理，每月不定期的抽查，在药品采购、查对、 发放等环节重点检查，保证环节质量的控制到位。 d、重点加强抗菌药物使用管理，严格限制抗菌药物品种在 25 种以下，每月 22 号分析上报门诊抗菌药物使用百分比。 e、加 强特殊药品的管理，对毒性药品、麻醉药品和精神药品 等必须按国家有关规定进行管理并监督使用，药品妥善保管、定期 养护，避免 过期、 变质 、损坏。每月科室自查 ，对存在的问题有持续 改进措施。 f、加 强处方管理，专方专用，每月随机抽查归 档处方 50 张， 严把处方关。 g、继续提倡窗口微笑服务，药剂窗口主动接受患者的监督， 每月不定期的发放患者满意度调查表，针对患者的意见和建议，提 出改进措施。 4)医技质量 a、包括影像科、检验科、心电图科等医技科室， 树立“一切以 服务临床为中心”的服 务理念。 b、进一步完善相关制度，如质量控制制度、值班制度、查对制 度、设备保养制度、差错事故登记制度、危急值报告制度、信息反 馈制度、集体阅片制度、制定技术操作规范、报告单书写规范。 c、每季度考核科室人 员本专业质量控制理论和方法掌握情况， 有记录。 d、规范操作规程，每季度考核科室人员流程执行情况，有记 录。 e、定期检查试剂质量，杜绝过期失效，有记录 。 f、每 2 周深入临床一线调查，听取医务人员对 工作的意见，针 7 对问题提出整改措施，并完善相关记录。 g、坚持每日早间集体阅片制度和疑难病例讨论制度，有记录。 h、每月召开 1 次科室质量与安全工作会议，有改进措施与督导 记录； i、每月检查设备保养记录，考核设备完好率。 5)行政后勤质量管理 a、包括财务科、办公室、收费处、总务科等部 门及业务职能科 室，树立“一切以临床为中心”的服务理念。 b、进一步完善行政总值班制度、行政查房制度，完善科周会、 科主任晨会制度、护士长例会制，会议重点内容要求整改落实到位， 做好记录。 c、行政后勤主任每月深入临床一线，发放调查问 卷，听取患 者、医务人 员对工作的意见，制定措施改进工作。 d、医院每季度向医院领导班子成员及临床一线医务人员发放 满意度调查问卷，对相关科室服务效率进行督导。 e、总务科完善工作日志，办公室完善各种记录 ，各科室主要 规范服务礼仪及文明用语，提高医院整体服务形象。 6)行 风质 量管理 a、加 强医德医风学习教育，提高职工整体素 质。牢固树立以 病人为中心的服务理念。每年一次组织医务人员收看警示教育片， 内容以卫生系统医药商业贿赂，医疗活动中的红包、回扣等违法违 纪典型案例为教材，结合医院实际工作，突出警示教育的触动性、 以案讲纪的效果。 b、开展文明优质服务活动，营造良好的医院文化氛围。 8 完善各科室服务流程，精简服务环节，合理增加服务窗口， 缩短患者划价、缴费、取药、注射的等待 时间 。 进一步完善出院病人回访制度。除在原有的电话回访的基 础上，增加到患者家中进行家庭访问。平均达到每月一次家庭访问。 继续 推行文明窗口服务活动。推行人性化服务，药房、收费 处工作人员微笑上岗，推行文明用语，主动接受监督。不定期发放 患者满意度调查表。 完善上 墙的公开收费标准内容，实行病人费用一日清制度， 避免乱收费情况的发生。 c、加 强行风建设工作制度 完善患者监督机制，设立意见箱。 加强 医德医风日常督导工作，严格依规管理，行风工作小 组不定期到科室暗访。加大对劳动纪律的监管力度，规范职工行为。 d、认真落实病人的投诉、意见箱及各种途径反应的问题，并做 好反馈工作。 e、院容院貌方面： 各科室要对自己管辖的区域卫生重点清扫，不留死角，医 护人员衣帽穿戴整洁，对公共场所要做好日常的保洁工作。 统一 规范院内标示牌及宣传公示。根据医院开展各种活动 的主题，在院内悬挂相应醒目通俗的宣传标语，让患者了解到新的 医疗政策、疾病防治知识。 加强职 工素质教育，强化内部管理， 进一步塑造医务人员 良好形象。本年度开展医务人员行为礼仪培训一次。 9 开展禁烟活动，在全院范围内进行控烟培训和控烟干预， 对吸烟者耐心劝阻，保证活动的持续性和长期性。 7）感染管理控制 a、医院感染管理 设两级质控，医院设医院感染管理小 组，各 科室设立感染质控员。 b、修订完善医院感染管理制度，规范管理。完善医院感染质 量评价标准。 c、本年度重点工作： 医务 人员手卫生的管理，提高手卫生的依从性。 临床科室对抗生素的临床应用的管理。 d、完善医院感染监测制度。 环境 卫生学的监测：重点科室的空气、物体表面和医务人 员的手的监测每月一次，其他科室每季度一次检测。 消毒 剂及消毒效果监测：使用中的消毒剂每季度进行一次 微生物监测， 灭菌剂每月监测一次。消毒效果的监测主要是供应室 的压力蒸汽灭菌锅的监测，每月供应室进行一次微生物监测，院感 染管理小组每季度抽查。 e、医院感染知 识的培训 包括法律法规、 职业暴露、无菌技 术操作规程、医院感染的 诊断标准、抗菌药物的合理应用。 培训时间安排：科室每月有院感培训计划并落实。新上岗 人员上岗前必须接受培训，时间不少于 3 个课时。在职医务人员每 季度接受院级培训一次。 （三）、医疗安全管理 1、医务科组织一次医疗纠纷防范与应急预案培训，科室设医疗 10 差错登记簿。 2、执行特殊事件报告制度 1）传染病报告。 2）重大突发公共卫生事件（工伤、重大伤亡事故、重大中毒事件 3）死亡病例，孕产妇、新生儿死亡。 4）药物不良反应。 5）医疗差错，可能出现纠纷、事故。 6）农药中毒，非职业性一氧化碳中毒等。 7）其他报告制度提及的情形：重大抢救、重大手术、非预期再次 手术、急诊抢 救、重要脏器切除；首次开展的新手术、新疗法、新技 术；需要紧急手术的病人，不能履行告知义务时；收治涉及法律、政 治问题病员；有自杀迹象的病员；诊疗中出现严格缺陷，有后遗问 题需补救者。 8）职业病报告：急性职业性中毒、农药中毒。 3、加强重点病人管理 1）实行病人分类管理，加强重点病人的管理，积极介入。将科 室病人分急诊急症、危重病例、疑难病例、伴严重基础疾病及普通 病人类。 2）重点病人重点沟通，完善记录。 3）知情同意书签署到位。 4、核心制度执行记录书写规范。 5、科室每月自查安全隐患上报医务科，科室组织开展安全警示 会探讨纠纷防范，做好记录。 6、医务科每季度组织 1 次医疗安全分析会。针对科室上报的安 全隐患及历年纠纷案例展开分析，警钟长鸣。 11 （四）、公共卫生服务管理 1、建立健全项目管理办法，明确项目专（兼）职人员，完善问 责制度和日常监督检查制度。 2、加强绩效考核。医院对卫生室及公共卫生科开展基本公共 卫生服务的管理、监督、考核和人员培训职能，落实绩效考核制度。 每月对公共卫生科科员、乡村医生进行考核，考核结果与绩效工资 挂钩。 3、开展公众咨询、健康讲座、 设置宣传栏等多形式的健康教 育活动，扩 大公共卫生服务的宣传力度，提高群众知晓率。 4、加强健康档案的管理工作，及时更新和维护居民健康档案， 规范建立居民电子健康档案，居民建档率达到 80%以上。 5、加强慢性病人健康管理，做好 35 岁以上患者首诊测血压， 定期对高血压、糖尿病、残疾人、冠心病、脑 卒中病人进行查体、随 访等健康管理服务，管理率达到卫生局下发的医改目标数。指导村 委组织高血压、糖尿病、冠心病、 脑卒中等慢性病患者自我管理小 组， 实施慢性病综合干预。建立死因登记管理制度，开展死因漏报 调查，及时报 送居民死亡医学证明书，指导辖区乡村医生死因登 记报告工作， 报告及时率达到 90%以上。 6、做好辖区内老年人的查体工作，查体率达到 70%以上。 7、做好辖区内妇幼卫生工作，及时建立孕产妇保健、儿童保 健相关表、卡、册，定期上报妇幼卫生报表，按 规定完成孕产妇产 前检查、产 后访视和儿童体格检查等孕产妇和 0-6 岁儿童健康管 理服务工作。 8、规范设置预防接种门诊，建设数字化预防接种门诊，优化 接种流程，适龄儿童预防接种建证率达 100%。 12 9、落实门诊日志和传染病登记制度，及时发现传染病疫情进 行早期预防控制，并按法律规定和疫情网络直报要求进行报告，报 告及时率达到 100%。 （五）、拓展新业务 1、医务科、护理部根据科主任业务拓展会提出的创新项目制 定科室医务人员培训计划。 2、科主任根据拓展计划，报 2014 年业务拓展方案，包括具体 完成时限。 3、3 月底前确定 2014 年医院主要业务拓展项目。 4、医院对在业务拓展过程中表现突出的科室主任及医务人员 给予通报表扬。 5、年底设立技术创新奖，对获奖团体及个人给予经济奖励。 三、实施步骤和时间安排 （一）动员部署（2014 年 1 月）。 完成“医院管理年 ”活动 的准备、 动员和组织发动工作。制定医 院管理年活动方案，成立活动领导小组，制定具体实施方案和“三 基三严”学习训练计 划，召开启动大会进行动员 和部署。 （二）组织实施