医院管理制度汇编简化版

托克托县医院 2013-03-10 医院管理制度汇编 - 1 - 十一、医生交接班制度 1、各临床科室实行二十四小时值班制。临床科室围绕患者 医疗工作，必须设每日一、二线值班医师，根据临床工作需要 设三线值班医师。 2、试用期医师、进修医师及实习期医师不允许独立值班， 不允许独立从事临床诊疗工作。不允许本院三年以下资格的住 院医师独立值急诊一线班。二线值班由主治以上职称的医师承 担。三线值班由副高以上职称的医师承担。 3、各级值班医师不得无故迟到早退，不得脱岗，不得外出 就餐。每班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟进入科室，阅 读交班报告及医嘱本。在接班者未到之前，交班者不得离开岗 位。一、二线值班医师接班后必须巡视病房。 4、一线医师值班期间负责本病房新入院病人、在院病人的 诊治，遇危重或疑难病人的处置，必须及时采取必要的急救措 施、及时报告上级医师，并在其指导下救治病人。 5、二线医师值班期间负责全院各科病人的会诊及治疗（包 括手术） ，科室或接到下级医师的请求，必须到达现场指导危重、 疑难病例的救治。 6、 三线医师值班期间负责指导危重、疑难病例的救治 （包括手术） ，同时负责院外会诊。 7、急诊值班医师交接班，必须将上班次接诊及留观病人当 面交班，并对急危重病人床边交班。 8、值班医师交接班，普通病人病情进行口头交接，危重病 - 2 - 人必须床边交接，交接班医师必须当场诊查病人，并书面记录 病人的病情变化、救治经过及当时的生命体征（神志、血压、 脉搏、呼吸） ，分别在各自记录内容相应的位置签字。危重病人 的病情必须在危重病人交班本中记录，并由记录者签字。 9、二线值班医师必须听取上一班次二线值班医师的交班。 一线值班医师必须听取上一班次一线值班医师的交班。对危重 病人必须床边交接班，必须仔细了解患者的病情变化，诊查病 人，查看病人的最新检查结果，并认真做好交接班记录。 10、二、三线医师值班期间接到下级医师请求会诊时，必 须亲自诊查病人后进行诊治，不允许电话医嘱。 11、各级值班医师必须做好每日交接班，遇尚在抢救中的 病人，必须待病情相对稳定后，方可进行交班，并做好本班次 病情变化的交接班记录。 12、值班医师每晨交班时，负责将前一天 24 小时病房重点 患者病情口头交班，并做好书面记录 1、医护人员三班轮流值 班，值班人员应严格遵守科内排班表的时间安排。 13、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊 情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必 须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。 14、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应 立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因 交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。 15、交班报告应由交班人员书写，要求字迹整齐、清晰、 简明扼要、有连贯性，运用医学术语。 医院管理制度汇编 - 3 - 16、晨会集体交班由科主任或护士长主持，全体人员应严 肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头 要讲清、病人床头要看清，如交待不清不得下班。交班内容包 括：(1)病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人 数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检 查处理，病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班。(2)医 嘱执行情况，重症记录，各种检查标本采集及各种处置完成情 况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。 - 4 - 医疗质量控制制度 1、医院必须把医疗质量放在医院工作的首位，成立医院医 疗质量管理委员会，在委员会的指导下，建立健全医院医疗质 量标准化体系和医疗质量保证体系。 2、强化医务人员医疗质量意识，对典型病例或差错事故， 利用出入院病案，进行医疗质量分析、评价，总结；定期开展 民意调查；加强医疗质量意识培训教育。 3、新进院人员及工作调迁来院人员须进行岗位质量教育， 向其介绍医院及有关科室的工作制度和工作质量要求，并要求 其在实际工作中认真执行。 4、医院质量控制科与科室质量管理小组共同制定、修改和 完善科室工作质量标准，科室质量管理小组每月进行医疗质量 统计，每月、每季度进行一次全面质量检查和分析，向医院医 疗质量管理委员会汇报，定期向全院公布。 5、质量管理小组履行质量控制职责，对每份住院病历进行 检查、评定。 6、医院医疗质量管理委员会对全院医疗质量住院病历进行 抽样检查，分析原因，做出总结并将总结情况向全院公布，作 为奖优罚劣的依据。 7、分管院长、医疗质量管理委员会定期不定期对临床科室 进行质量管理“查房”：了解病人、尤其是危重疑难病人的诊 治及抢救情况，进行医疗评价，发现问题及时解决。 医院管理制度汇编 - 5 - 门诊工作制度 1、在分管院长领导下，各科室门诊工作由门诊部统一管理， 参加门诊工作的医务人员应认真执行医院各项规章制度，坚守 工作岗位，做好本职工作。 2、科主任应加强对本科室门诊的业务技术及行政管理，选 派有经验的医师担任门诊工作，并且要保持人员相对固定。 3、门诊医师要认真学习贯彻执行执业医师法等有关法 律法规，认真执行首诊负责制、危重病人抢救制度等医疗质量 管理制度。 4、对于疑难病症第三次复诊仍不能确诊者，应及时报请上 级医师会诊。各科主任、主任医师应定期到门诊解决疑难病例， 医院可根据情况设立专科门诊。 5、门诊医师对就诊患者应认真检查，按照有关病历书写的 要求，规范地书写门诊病历。门诊部应随时检查，每月将检查 结果上报分管院长，并向科室反馈。 6、门诊医师在保证医疗质量的前提下，应做到合理检查、 合理治疗、合理用药，尽量减轻患者负担。 7、门诊工作人员要树立以人为本的服务理念，态度和蔼， 礼貌问诊，耐心解答问题，尽量简化手续，方便患者就诊。 8、门诊各科室应做好门诊预检分诊工作，严格执行消毒隔 离制度，防止交叉感染，发现传染病疫情要及时报告。 9、门诊各医技科室所做各种检查结果，必须做到准确、及 时。 - 6 - 10、门诊各科与住院处及病房应加强联系协调，根据病情 及床位使用情况，有计划地收治患者住院治疗。 11、门诊各科要根据本专业特点，建立必要的规章制度、 操作常规和岗位责任制，并认真做好各项登记、统计报表等工 作。 12、门诊应保持清洁整齐，环境优美，加强候诊健康教育， 宣传卫生防病知识，宣传计划生育和优生优育知识。 医院管理制度汇编 - 7 - 急诊科工作制度 1、急诊科应 24 小时应诊，工作人员应明确急救工作的性 质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制 度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，严格履行 各级各类人员职责。 2、急诊患者就诊时，值班医师应立即接诊患者，及时、正 确、敏捷地进行救治。疑难、危重症患者应就地抢救，待病情 稳定后再由专人护送到病房；对需立即手术的患者，应及时送 手术室实施手术，并与手术医师交接班。 3、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，人 员要相对固定。从事急诊工作的人员应具有高度的责任感和事 业心，主动、热情、及时、准确处理每一个急诊患者，努力提 高医疗质量，确保医疗安全。 4、急诊科各类抢救器材、药品，要准备完善，有专人管理， 放置固定位置，并经常检查，及时补充更新、修理维护和消毒， 保证抢救需要。 5、遇有成批患者的重大抢救，要立即报告分管院长、医务 科、护理部、门诊部。有关领导应亲临现场组织抢救。凡涉及 法律、刑事、纠纷的患者，在积极救治的同时，应及时向有关 部门报告。 6、凡在急诊科抢救或收住观察室者，由急诊科医师负责完 成各种医疗文书，对急诊患者严密观察病情变化，及时有效地 采取治疗措施，急诊留观时间一般不超过 3 天。 - 8 - 7、急诊科应不断加强业务学习，苦练基本急救技术，掌握 各种抢救设备、仪器的使用方法，以应对抢救病人的需要。 医院管理制度汇编 - 9 - 急诊观察室工作制度 1、因病情需要，可在急诊科短期观察。 2、值班医师和护士要严密观察病情变化，开好医嘱，及时 完成急诊观察病历，随时记录病情变化和处理经过，认真做好 交接班。 3、值班医师要早晚各查房一次，重症随时查看，及时修订 诊疗计划。 4、急诊观察室护士，要随时主动巡视病人的病情、输液、 给氧等情况，发现情况，立即报告医师并积极配合抢救。 5、加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。 6、严格执行医院感染管理办法 ，做好隔离消毒工作， 防止医院感染。 7、患者留观时间一般不超过 3 天，特殊情况最多不超过 1 周。 - 10 - 出具诊断证明和病休证明的规定 1、开具医学诊断证明的医生需具备资格。 2、下列情况下，负责医生有责任开具诊断证明书： （1）凡涉及司法办案需要，应接到公检法机关、交通管理 部门等执法机关的介绍信，可出具诊断证明书。 （2）因病退休、伤害、残疾、保险索赔、申请生育第二胎 指标等应接有关部门的介绍信，并附有患者本人的委托书及受 委托人的身份证明，可出具诊断证明书。 3、门诊医师要严格按照临床诊断，根据病情据实开具诊断、 病休证明。急诊患者的病休证明一般不得超过 3 天，一般患者 不超过 1 周，特殊患者病程较长者，病休证明最多不超过 1 个 月，其病假的长短应与所患疾病一致。否则，不予盖章。 4、开具病休证明书必须持本人相关证件，由具有医师资格 的医师签字，医院相关部门审核盖章后生效。病休证明盖章时 须持门诊病历，在证明时间内有效，过期不予盖章。补开的病 休证明无效，也不予盖章。 5、患者本人开具诊断证明书，须持本单位介绍信和病历， 经本院执业医师在自己的执业范围内开具，门诊部负责人审核 盖章后生效。 6、计划生育证明，当事人须持乡镇以上计划生育办公室的 介绍信，由专业医师开具。 7、门诊体格检查者，一律到体检中心办理体检手续，一般 不得补办体格检查表。 医院管理制度汇编 - 11 - 8、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信， 经专业组医师认真检查后，出具证明。 9、转往外院诊疗者，须由专业组主治医师以上人员填写转 诊证明，科主任签字，经门诊部登记盖章。 10、医师出具诊断、病休证明，必须是亲自诊查的患者， 严禁开具“人情证明” ，否则，一切后果由开具证明者承担。 - 12 - 护理部分 医院管理制度汇编 - 13 - 护理管理核心制度 （共十四项） 一、护理质量管理制度 1、医院由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质 量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标 准制定并对护理质量实施控制与管理。 2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 （1）病区护理质量控制组(级) 由 23 人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对 护理质量实施全面控制，对出现的质量缺陷进行分析，制定改 进措施。检查有登记、记录并及时反馈，报表报上一级质控组。 （2）科护理质量控制组(级) 由 34 人组成，科护士长参加并负责。每月进行护理质量 检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部，研究分析 问题，制定措施并落实。 （3）护理部护理质量控制组(级) 由 56 人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量 控制项目全面进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及 时研究、分析问题。反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3、建立护理文书终末质量控制小组，护理部负责全院护理 - 14 - 文书质量检查。 4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改 进。 5、各科及病区于每月 30 日以前将报表报护理部，护理部 进行综合评价，填写报表并反馈检查评价结果。 6、护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情 况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制 与管理总结并向全院护理人员通报。 7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的阶段考 核内容。 二、病房管理制度 1、在科主任的领导下，病房管理由科主任负责，护士长积 极协助，全体医护人员参与。 2、严格执行陪护制度，积极开展卫生宣教和健康教育，教 育患者共同参与病房管理。 3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走 路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置， 未经护士长同意不得任意搬动。 5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位，按规定着装。 6、患者被服、用具配给患者使用，出院时清点收回并做终 末处理。 7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并建立帐目，定 医院管理制度汇编 - 15 - 期清点。管理人员调动时，要办好交接手续。 8、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、 后勤等方面的意见，不断改进工作。 9、病房内不接待非住院患者，不会客。严禁散发各种传单、 广告及推销人员进入病房。 10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水 和长明灯。 11、保持病房清洁卫生，注意通风。病房卫生间清洁、无 味。 三、抢救工作制度 1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和 抢救水平。 2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。 3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。抢救物 品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明 灭菌日期，保证在有效期内使用。 4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规， 确保抢救的顺利进行。 5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单， 记录内容完整、准确。 6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确 - 16 - 执行医嘱。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。 7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。 8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。 六、查对制度 1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认 真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。 2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对” 。三查： 操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、 剂量、时间、用法、浓度。 3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医 嘱，抢救结束后及时补开医嘱(不超过 6 小时)。 4、输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血的有 效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住 院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。 输血完毕应保留血袋 1224 小时，以备必要时查对。将血袋上 的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。 5、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和 药品质量，不符合要求者不得使用。 6、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各 项内容，确保无误。 7、手术查对制度 （1）六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入 医院管理制度汇编 - 17 - 手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭 体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院 号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过 敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数 量是否符合。 （2）手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与 病理检验单一并送检。 （3）手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签 字。 8、供应室查对制度 （1）回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况， 器物完好程度。 （2）清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸 泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。 （3）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。 （4）灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放 方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。 （5）灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。 （6）发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、 灭菌标识等。 （7）随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保 存条件是否符合要求。 （8）一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进 - 18 - 行抽样检查。 （9）及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。 七、给药制度 1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改。 2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、 用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 3、严格执行三查七对制度。 4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作 规程。 5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验) 并向患者解释以取得合作。用药后如有不良反应及时报告医师， 填写药物不良反应登记本。 6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检 查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。 多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到 现配现用。 8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室 回收处理。 9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措 施。向患者做好解释工作。 医院管理制度汇编 - 19 - 八、护理查房制度 （一）护理部主任查房 1、护理部主任每日随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌 技术操作，重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并 记录查房结果。 2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。 3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。查房 完毕进行讨论，并及时修订护理计划。 4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价， 促使护理质量达标。 （二）科护士长查房 1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行 情况。 2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任 查房的要求。 3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。 （三）参加医生查房 病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便 进一步了解病情和护理工作质量。 九、患者健康教育制度 （一）护理人员对住院患者必须进行一般卫生知识的宣教 - 20 - 及健康教育。 （二）健康教育方式 1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、饮食 卫生；常见病、多发病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴 儿保健等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条 件做具体指导。 2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作 息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录 像等形式进行。 3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处 方、图画等形式进行。 （三）对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。 住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均 应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健 康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家 属签名。 十、护理会诊制度 1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作 技术，均可申请护理会诊。 2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长 同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通 知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。 3、科内会诊，由责任护士提出，护士长主持，召集有关人 医院管理制度汇编 - 21 - 员参加，并进行总结。 4、参加会诊人员原则上应由护师以上人员，或由被邀请科 室护士长指派人员参加 5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介 绍患者的病情，并认真记录。 十一、病房一般消毒隔离管理制度 1、收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾 病的患者在患者一览表卡片上做标记。 2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消 毒隔离及防护措施。 3、病房应定时开窗通风，每日 2 次。地面湿式清扫，必要 时进行空气消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终 末消毒。 4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时 及时更换。 5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用快速消 毒剂擦洗。 6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理， 特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘 贴标识，专人负责回收。 7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿 隔离衣裤、戴口罩及帽子。 8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及 - 22 - 剩余饭菜，按相关规定进行处理。 9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。 10、病房及卫生间的卫生洁具，要分开使用，标记清楚， 用后消毒液浸泡，晾挂备用。 11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日 12 次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日 12 次。 12、重点部门：如手术室、供应室、产房、重症监护室等 执行相应的消毒隔离要求。 13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。 十二、护理安全管理制度 1、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工 作的正常进行。 2、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对， 护士长每周总查对一次并登记、签名。 3、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保 管并加锁。 4、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。 5、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定， 用后及时补充；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有 效期内。 6、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。 7、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报 护理部。 医院管理制度汇编 - 23 - 8、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止 意外事故的发生。 9、病房内严禁患者使用非医院配置的电磁炉、电饭锅等电 器，确保安全用电。 10、落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预 案。 十三、护理差错、事故报告制度 1、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的 经过、原因、后果等并及时上报。 2、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消 除由于差错、事故造成的不良后果。 3、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按 情节轻重给予处理。 4、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因， 并提出防范措施。 十四、术前患者访视制度 1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术 前 1 天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历， 了解患者一般资料，收集患者临床资料。 2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3、做好术前宣教工作 向患者讲解有关的注意事项；介绍手术、麻醉体位的配合 - 24 - 方法及重要性；介绍手术室环境、手术时注意事项等。 4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自 我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和 恐惧心理。认真执行保护性医疗制度。 5、访视内容要认真记录于手术护理记录单。 医院管理制度汇编 - 25 - 患者基础护理制度 1、病房有患者卫生处置周计划并按计划认真执行。 2、患者卫生达到以下要求：患者头、面、手脚、口腔、会 阴、皮肤清洁，无异味，按时剔胡须。床单位衣服清洁、整 齐、无污渍血渍。 3、新入院患者在 24 小时内完成个人卫生处置。 4、住院患者每周至少卫生处置一次；更换床单、衣服一次， 有污染时随时更换。 5、对于高热、昏迷、口腔疾患置胃管以及其他原因禁食的 患者，每日进行口腔护理卜 2 次。 6、对于持续留置导尿管的患者，每天行会阴擦洗 l_2 次。 - 26 - 患者出入院管理制度 (一)入院管理制度 l、病人住院须持本院医师书写的门诊病历，办理入院手续。 2、传染病患者在隔离室按隔离技术进行入院处置后再送入 传染病房。 3，护送危重患者时应保证安全，注意保暖，输液患者或用 氧者要防止中途中断，对外伤骨折患者注意保持体位，尽量减 少患者痛苦。 4、接通知后病房护士应准备床位及用物，对急诊手术或危 重患者须立即做好抢救的一切准备工作。 5、一般患者应根据病情由护理人员协助卫生处置。危重患 者或即将分娩者可简单进行卫生处置。 6、医护人员应做好交接工作，并主动热情接待患者。病房 责任护士向患者介绍自己的职责、病房环境、规章制度和有关 注意事项，协助患者熟悉环境。主动了解病情和患者的心理状 态、生活习惯等，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重。 7、通知负责医师检查患者，及时执行医嘱。 （二）出院管理制度 1、护理人员根据医嘱通知患者或家属。 2、协助患者办理出院手续、整理物品，清点医院用物，向 患者交待出院带药的使用方法。整理出院患者病历。 3、护士根据医嘱做好出院指导和注意事项，征求患者对医 医院管理制度汇编 - 27 - 院和护理工作的意见。 4、清理床单位用物，注销各种卡片。进行床单位终末消毒 处理。 5、病情不宜出院，而患者家属要求出院者应加以劝阻，如 说服无效，应由主管医师批准，并履行家属签字手续后方可办 理出院。应出院而不出者，通知所在单位接回。 - 28 - 住院患者管理制度 1、病房定期组织患者代表会议。主要向患者宣传住院制度， 健康指导或传达临时性的有关文件或通知。 2、定期由护士长负责征求患者或家属对医疗护理、服务态 度和管理工作中的意见及建议，并及时分析研究改进，从而与 患者保持和睦与信任的密切关系。 3、建立作息制度，夜间灯光不宜过强，保证病人充足的睡 眠时间。 4、危重患者应安排在单人房间，如无条件也需用屏风遮挡， 要做好家属的思想安慰工作。患者死亡给以尸体料理后方可送 往太平间。 (1)患者应自觉遵守医院各项规章制度，听从医护人员的指 导，密切配合，服从治疗与护理，安心静养。 (2)住院患者可以携带必需的生活用品，其他物品不准带入 病房，贵重物品自行保管以防丢失。 (3)未经许可一般不进入治疗场所，不随意翻阕病历或有关 记录。如有疑问，可向主管医师咨询。 (4)传染病患者须严格遵守消毒隔离制度。 (5)住院患者应遵守病房作息时间，保持病室清洁、整齐、 安静，不得随地吐痰，不在病室内吸烟与喧哗。 (6)患者不可乱串病房或自行调换床位，以防差错事故和交 叉感染。 (7)未经医护人员同意，不应擅自离开病房，如有特殊情况 医院管理制度汇编 - 29 - 需经主管医师批准后方可离开，并按时返回。 (8)爱护公物，节约水电，如有人为损坏，应按价赔偿。 (9)住院患者可随时对医院工作提出意见，帮助医院改进工 作。 (10)如有不遵守住院规则者，医护人员应给予劝阻教育， 必要时通知其工作单位或请有关部门处理。 - 30 - 治疗室工作制度 1、经常保持治疗室清洁整齐，每做完一项处置要随时清理， 每日消毒，每月定期采样做细菌培养。 2、治疗室的各种物品应定点放置，专人保管，用后归还原 处，随时补充，以保证正常使用。 3、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 4、严格区分清洁区和污染区。 5、护士进入治疗室必须衣帽整齐，戴口罩。严格执行无菌 技术操作规程及查对制度。无菌物品需注明灭菌日期，并在灭 菌前有效期内使用。 6、冰箱内只存放需冷存的药品、物品，每周除霜二次，以 保证正常使用。 7、治疗后用品随时清理，处置符合消毒技术规范要求。 医院管理制度汇编 - 31 - 门诊护理工作制度 l、门诊护理人员在护理部、门诊部领导下，由科主任与本 门诊护士长或负责人共同做好本科门诊护理工作。 2、门诊护理人员必须热爱本职工作，以高度的责任心和同 情心对待患者，要讲文明礼貌，态度和蔼，待患者如果人，全 心全意为患者服务。 3、门诊护理人员必须做好本职工作，刻苦钻研业务，熟练 掌握本科的各种护理技术操作，减少患者痛苦，提高护理质量。 4、认真做好患者开诊前的准备工作，科学地组织安排患者 就诊，维持好门诊就诊秩序。按疾病专业分诊。对年老体弱残 疾行动不便的患者，给予优先照顾就诊，对危重及病情突变的 患者配合医师采取积极有效的抢救措施。 5、认真做好门诊患者的预检分诊工作，对传染病患者要按 病种分类，安排到隔离房间就诊，以防交叉感染。 6、门诊环境应做到清洁整齐，做好患者的就诊指导和健康 教育指导工作，利用各种形式，根据不同季节宣传常见疾病的 预防和治疗知识，提高人民群众的自我保健能力。 - 32 - 检验科工作制度 1、按照卫生部临床实验室管理办法要求，建立完整的 操作程序和科室内部管理规章制度。 2、严格执行上级有关部门对临床检验的规定，遵守医院各 项规章制度和技术操作规程，避免差错事故的发生。 3、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求的，应重 新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。各种检验报告 要按照规定时间及时发出，不得随意拖延时间。 4、要认真核对检验结果，报告单字迹清楚，不能涂改，并 认真做好各项登记。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与 临床科室联系，重新复查。发现检验目的以外的阳性结果应主 动报 告。 5、特殊标本发出报告后应保留 24 小时，一般标本和用具 应立即消毒处理，严格执行医院感染管理制度，按规定做好医 疗废物的处理工作。 6、贵重仪器使用及维护，由专人管理，并做好登记。试剂 的采购应符合国家有关规定，不得使用过期、无批准文号的劣 质试剂。 7、定期开展室内质量控制和室间质评，定期检查试剂和校 对仪器的灵敏度，保证临床检验质量。 8、积极配合临床开展科研以及新的检验项目和技术，与临 床科室加强联系与沟通，为患者提供满意的服务。 医院管理制度汇编 - 33 - 9、菌种、毒种、剧毒试剂、易燃易爆物、强酸、强碱等应 指定专人管理，符合生物安全管理原则，防止扩散污染，同时 要做好个人防护，避免院内感染发生。 10、加强安全生产管理，消除安全隐患，注意防火、防盗 及环境污染等事件。 - 34 - 放射科（CT 室）工作制度 l、严格执行 X 射线有关管理法规、各项规章制度，建立本 科室技术操作规程，并认真贯彻实施。 2、建立大型设备档案，定期维护检修。技术人员应对每台 设备的运转情况进行巡回检查，对于设备的非正常耗损或损坏， 应组织人员查找原因。对于违反操作规程所造成的损害应追究 相关人员责任。 3、加强劳动纪律和服务态度以及医德医风建设，保证病人 及时检查的需要。 4、正确签发报告单。要求字迹清楚，填写完整，一式两份， 一份交给患者，一份存档。有疑难情况应与上级医师请示和讨 论，结合临床作出正确描述的结论。 5、对于手术后复查的摄片结果，应由临床医师负责解释， 放射医师不应给患者解释病情和进行不适当的评论，以避免患 者的错误理解。 6、进修、实习人员不得单独操作机器，否则，所导致后果 由科室承担。 7、在工作中应按照要求做好个人防护，对于特殊患者应按 照有关规定进行必要的重要部位的保护。 8、加强与临床科室的联系，协助开展新技术、新项目。 9、妥善保管各种资料。保管手续应与病案资料相同，并注 意防止损坏或霉变。一般情况下，所有影像资料不准外借，确 需借阅时，须经医务科批准。 医院管理制度汇编 - 35 - 药剂科工作制度 1、严格遵守药品管理法及医疗机构药事管理暂行规 定等法律法规及医院各项规章制度，遵守职业道德，爱岗敬 业，热情服务。 2、建立健全药品或医疗器械采购制度、入库验收制度、调 剂发药制度、交接班制度、药品养护制度、麻醉及精神药品管 理制度及药品不良反应报告制度等，并认真落实，确保药械质 量，满足临床用药需要。 3、严格执行处方管理办法 ，做好用药指导，为患者提 供安全有效的用药服务。 4、完善相关工作流程，每月进行药房工作自查，落实制度， 责任到人，严格考核。禁止随便借药、换药，造成药品管理混 乱。 5、严格按照麻醉药品和精神药品管理条例和卫生部有 关麻醉、精神药品管理的要求，做好特殊药品的使用管理。 6、加强与临床科室联系，对于临床需要的药械应认真落实， 保证供应。 7、完善药品不良反应监测制度，认真做好报告、登记工作。 8、加强“三基三严”训练，熟练掌握有关工作规范、药学 知识，不断提高药学服务水平。 - 36 - 特检科工作制度 1、强化为患者服务的理念，一切为病人方便着想，不断加 强医德医风建设。 2、检查前，详细阅读申请单，了解病人情况是否按照要求 做好准备。危重病人检查时，应有医护人员陪同或床边检查。 传染病患者应安排最后检查，完毕要进行严格消毒，防止交叉 感染。 3、及时准确报告检查结果，各种报告单应核对清楚，遇有 疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。 4、严格遵守各项规章制度和操作规程，不断提高业务水平。 5、做好各种检查的登记、统计工作，建立相应档案，不断 总结工作经验。 6、定期保养、维修，使设备处于完好状态。 医院管理制度汇编 - 37 - 医疗纠纷处理程序 1、各有关科室必须把医疗安全工作放在首位。认真执行首 诊医师负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重疑难病 人讨论制度、死亡病人讨论制度等各项规章制度和诊疗常规， 做到按章办事，违章必究。 2、各科室主任是所在科室医疗安全第一责任人。每项医疗 责任问题都要认真分析，落实到人。 3、各临床医技科室定期检查科室医疗质量，严防各种医疗 纠纷或医疗事故的发生。任何工作人员不得对医患纠纷随意妄 加评论，避免纠纷扩大化和复杂化。 4、发生医疗纠纷或存在纠纷隐患时，主管医生（或值班医 生等当事医护人员）应在第一时间向科主任（包括护士长）汇 报，及时上报医务部，医务部根据情节向有关领导报告。病历 材料及针管、残存液体等一切原始证据由医院医务科负责保管， 任何人不得涂改、调换、销毁。 5、发生医疗纠纷时，医院应及时组织有关专业技术人员进 行讨论，并给出书面答复意见。患方对书面答复意见不满意的， 可向各级医疗事故鉴定委员会提请鉴定，或直接向人民法院提 起诉讼。 6、相关人员及科室责任程度的认定由院医疗质量管理委员 会根据具体情节研究讨论决定，按赔付金额比例从科室奖金中 支付。 7、发生下列情况之一的，由当事人和所在科室负全部责任。 - 38 - （1）因科室或病案管理人员的原因发生病案丢失、遗漏、 涂改、伪造、销毁，并由此引起的医患纠纷； （2）在诊治过程中乱开大处方、大检查，工作人员利用职 务之便，向患者兜售物品或私自转院，向外开单和向外介绍病 人而引起的医患纠纷； （3）徇私舞弊，给他人出具虚假医疗证明、虚假报告而引 起的医患纠纷； （4）私自外出会诊或手术而引起的医患纠纷； （5）工作人员不坚守岗位而引起的医疗纠纷； （6）无行医资格的实习学生、进修医师、研究生单独进行 医疗活动而引起的医患纠纷。 8、根据责任程度和对医院造成不良影响的程度，对医患纠 纷责任人分别给予经济赔偿和通报批评、下岗培训、暂缓晋级， 缓聘、低聘直至解聘等处罚，情节严重者给予政纪处分，触犯 刑律的移交司法部门依法处置。 医院管理制度汇编 - 39 - 山东省各级各类医疗机构十大窗口服务规范 一、导诊台 1.仪表端庄，佩戴胸牌，准时上岗。 2.热情主动接待病人，礼貌待人，使用规范化服务用语，有问必答，耐心做好解释工作。 3.经常巡视大厅，引导病人挂号、候诊、检查。 4.主动为老人、农民、残疾人等患者服务，为行动不便者提供推车、轮椅服务或搀扶到诊 室就诊，合理安排，优先检查。 二、挂号室 1.准时开窗，挂牌上岗。态度和蔼，语言文明，服务热情。 2.了解医学常识，指导病人挂号，耐心解答病人询问。对初诊病人，指导或代为填写病历 封面。 3.收费标准明码标价，备足零钱，不拒收大票或分币，唱收唱付。 4.遵守财务纪律，收款及时上缴财务。 5.挂号服务窗口病人等候时间10 分钟。 三、门诊、住院收费处 1.合并划价、交费、取药环节，提供一个窗口服务模式。 2.准时开窗，挂牌上岗。态度和蔼，语言文明，耐心解释、答复病人询问。 3.严格执行收费标准，常用项目收费标准公开，明码标价。及时解答病人对收费的疑问， 主动出具费用清单。 4.唱收唱付，备足零