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会宁县人民医院 体格检查表 第 号 姓 名 性别 出生 年 月 日文化程度 民族 籍贯 既往病史 家族病史 毕业学校 通讯地址 半 免 身 冠 相 片 医院骑缝 章 视力 裸眼：右_ 左 _ 矫正：右_ 左_ 砂眼 右_ 左_ 色觉 眼 科 其他眼病 医师意见 签名： 听力 右耳_ m 左耳_ m 嗅觉 耳病 鼻病 耳 鼻 咽 喉 科 咽喉病 其它 医师意见 签名： 龋齿 牙周炎 粘膜 缺齿 牙列不齐 唇腭 口 腔 科 其他口腔疾病 医师意见 签名： 身 高 Cm 体 重 Kg 头颈部 脊 柱 胸腹部 四肢关 节泌 尿 皮肤病 肛 门 淋 巴 外 科 其 他 医师意见 签名： 血 压 / 毫米水银柱 脉搏 次/分钟 心率 次/分 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 肝腹 部 器 管 脾 内 科 其 它 医师意见 签字: 化验检查 （附化验单） 血常规 肝功能 检验者签字: 胸部放射线 检 查 医师签字： 心电图检查 医师签字： 其他检查 体 检 结 论 及 意 见 医师签字： 体检医院（盖章） 会宁县会师镇长征南路 19 号 体检日
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