医院管理规范质量3

医 疗 质 量 管 理 委 员 会 职 责 及 工 作 制 度 一、协助院长建立和完善质量保证体系，制定质量教学计划，搞好全员质量教育。 二、依照国家有关法律法规审定全院质量目标、规章制度、管理方案、操作标准等，负责对医疗 质量进行监督管理和考评。 三、依据医疗卫生法律法规、诊疗护理规范、常规以及医院业务发展情况，及时修订完善医疗质 量标准并组织实施。讨论和和决定医疗新技术项目和大型医疗设备的准入管理。 四、对全院医疗质量和医疗安全问题定期进行分析评价，针对反复出现的质量缺陷及不安全隐患， 追根溯源，制定切实可行的改进措施及方案。 五、总结质量管理经验，不断改进和创新质量管理方法，组织协调重大质量问题，提出阶段性质 控目标，实现医疗质量的持续改进。 六、健全三级质量管理网络体系，经常深入各医疗业务科室，监督检查医疗质量医疗安全情况， 指导科室工作。 七、每季度第一个月召开一次全体委员例会，遇特殊情况或重大质量问题随时召开。 附：组织机构 主任委员： 秦鸣鸽 副主任委员：王炳元 李连贵 侯庆田 王洪举 委 员：黄继忠 刘恒伟 孙秋月 吴建民 韩恒利 谢明泽 宇 华 张培新 温省敏 史菊芳 刘武杰 岳会斌 卢长虹 秘 书：黄继忠 护 理 管 理 委 员 会 职 责 及 工 作 制 度 一、认真贯彻医疗卫生法律、法规、规章及技术规范，结合医院实际情况制定全院护理质量指标 体系，建立质量控制组织网络，确立质量控制方法，确保护理质量的稳定与持续改进。 二、定期对全院护理质量体系运行的有效性和服务成绩及效果进行评审，对质量体系及其运行中 存在的问题及时予以修正。 三、研究制定全院护理工作各种管理方案和预案，对护理工作中存在的问题、缺陷和事故进行分 析与研究，提出针对性改进措施和处理意见，督促落实。 四、每季度对全院护理质量进行全面综合检查，严格掌握质量标准，正确评价护理工作，认真总 结并量化检查结果。 五、对全院各科护士长工作绩效进行定期评估。 附：组织机构 主任委员：王炳元 副主任委员：温省敏 委 员：李 琪 颜哲煜 翟玉芳 彭梅华 程寒梅 赵云玲 张艳红 杨建英 郭 静 阎志芳 李 昀 孟海燕 董 丽 杨改青 王振香 李清华 秘 书：李 琪 药 事 管 理 委 员 会 职 责 及 工 作 制 度 一、根据国家中华人民共和国药品管理法等有关法规负责制定本院药学发展规划、目标、管 理办法及实施细则，组织制订本院相应的规章制度，并监督执行。 二、根据“医院用药品种目录” ，检查审定各科用药计划，制订调整本院“基本用药目录”和处方 手册，定期审定需要增加或淘汰的药品品种。 三、审定年度用药计划，审查药品采购计划及实际执行情况，审核各科申购新药和新制剂，决定 特殊紧缺药品分配使用方案并按有关规定报上级备案或批准。 四、定期组织检查全院各科药品使用、管理情况及自配制剂的质量。指导监督临床各科合理用药， 分析药物不良反应，研究防止用药事故、药物不良反应和药源性疾病的措施，确保安全有效用药。及 时处理用药重大问题。 五、定期组织检查各科毒、麻、精神及放射性等特殊药品使用和管理情况，发现问题及时纠正。 对违规者严肃处理，并及时上报。 六、药事管理委员会每季度召开一次例会，研究决定医院药事工作。 七、药学部门（药剂科）为药事管理委员会的常设办事机构，负责药事管理委员会的日常工作。 附：组织机构 主任委员：王炳元 副主任委员：张培新 王洪举 委 员：韩恒利 刘恒伟 卢长虹 谢明泽 岳会斌 秘 书：陈秋燕 医 院 感 染 管 理 委 员 会 职 责 及 工 作 制 度 一、认真贯彻国家医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，结合医院实际情况 制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 二、根据医院感染控制和卫生学要求，对全院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施 和工作流程进行论证审查并提出意见。 三、研究并确定全院的医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核和评价。 四、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素及采取的干预措施，明确各 有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。 五、研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时 的控制预案。 六、根据病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 七、定期召开会议，研究讨论分析医院感染管理工作现状，针对存在问题提出改进措施并监督落 实。 附 ： 组 织 机 构 主任委员：秦鸣鸽 副主任委员：王炳元 委 员：温省敏 王洪举 李 琪 刘恒伟 谢明泽 顾振华 李建惠 韩恒利 陈 伟 岳会斌 史菊芳 张培新 韩厂生 王振香 韩应征 输 血 管 理 委 员 会 职 责 及 工 作 制 度 一、负责全院临床输血工作的检查和指导，严格按照卫生部临床输血技术规范的要求规范临 床输血工作，实现安全用血，合理用血，节约血源。 二、检查督导全院及输血科用血管理工作，对重点工作环节进行定期检查并将检查结果及时反馈 到输血科，及时指导、改进工作，杜绝差错和事故的发生。 三、评估全院用血情况，对成份血、全血使用情况进行分析，对输血环节进行监督管理。 四、广泛宣传输血知识，大力推广使用成分输血，使临床输血更科学、合理、安全。 五、组织全院输血业务学习和技术革新，不断提高业务水平。 六、每季召开一次例会，分析和总结全院用血管理情况、输血不良反应、并发症及事故原因，及 时总结经验教训，改进输血管理，提高输血质量。 附：组织机构 主任委员：王炳元 副主任委员：史菊芳 王洪举 委 员：刘恒伟 孙秋月 韩恒利 顾振华 谢明泽 王陆申 卢长虹 秘 书：刘兰颖 病 案 管 理 委 员 会 职 责 及 工 作 制 度 一、负责全院病案管理业务建设，依照国家医疗机构病历管理规定等有关法规制订并完善本 院病历书写质量、安全保管、科学利用等病案管理制度。 二、审定和批准全院病案书写标准和医用表格的式样，并监督实施。 三、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。 四、每季度召开一次会议，了解病案管理和病案质量有关情况和存在问题，研究提出改进措施， 密切配合临床教学和科研工作。 五、委员会成员在力所能及的范围内，及时对病案建设和有关业务技术进行指导，保证充分发挥 病案的作用和效率。 六、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验，促进病案书写和 管理质量的不断提高。 附：组织机构 主任委员：秦鸣鸽 副主任委员：王炳元 李连贵 王洪举 委 员：黄继忠 孙秋月 韩恒利 刘恒伟 谢明泽 李建惠 温省敏 苗津生 马红心 秘 书：黄继忠 药 品 质 量 管 理 小 组 工 作 制 度 一、日常工作由药剂科负责安排并组织实施。 二、检查处方制度的执行情况。 三、严把进货渠道，严格按照河北省药品购进检查验收记录表有关项目进行检查，验收，登记， 不符合规定的药品不予入库。 四、药品质量主要由质量药师负责，加强麻醉药品、精神药品、毒性药品、贵重药品的管理，掌 握药品的使用情况，发现问题及时处理，并向上级报告。 五、加强药品效期管理： （一）注意药品效期，严禁过期药品售出窗口，对于到期限六个月内的药品做好登记并通知有关 人员，三个月内的药品除特殊原因外原则上退库，一个月内药品原则上不得销售。 （二）药品进药库后，应严格按照效期的远近，按批号分别存放，严格执行“近期先出，易变先 出”的原则，防止过期失效。 （三）严格遵守贮存条件，保管好药品。根据药品性质做到密闭、低温、避光保存，以保证贮存 期药品质量。 （四）经常对药品进行检查，发现异常，应停止使用，并报告科室，确认合格后方可继续使用。 （五）做好药品卫生工作，保证药品整洁有序，每周至少进行一次大扫除。 六、每月下旬药品质量管理小组对全院各科室用药进行检查。重点是特殊药品的使用管理，有无 过期失效药品，急救备用药品的贮备。 附：组织机构 组 长：王炳元（业务副院长） 副组长：张培新（药剂科主任） 王洪举（医务科主任） 组 员：袁晓丽 王金宏 宫永宏 陈秋燕 崔丽华 孟晓文 张 鹏 李海州 温省敏（总护士长） 办公室设在药剂科，由药剂科主任张培新负责日常工作。 医 疗 质 量 管 理 方 案 一、宗旨 为加强医院医疗质量管理，促进医院管理向法制化、规范化、科学化、标准化方向迈进，为公众 提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断持续提高医疗质量，确保医疗安全，根据河 北省医院管理评价实施细则 （以下简称细则）的要求，制定本方案。 二、建立健全质量管理组织 （一）院级质量监控委员会 主任委员： 秦鸣鸽 陈超 副主任委员：王炳元 李连贵 侯庆田 秘 书 长：王洪举 黄继忠 委 员：张 煊 温省敏 史菊芳 刘武杰 胡 凯 马红心 （二）建立科级质控组织 各科室应建立建全科级质控小组，以科主任、首席、护士长等 35 人组成，认真履行质控职能， 全面落实细则各项要求，积极认真开展质控工作。 三、质量管理目标 （一）医务人员对医疗核心制度知晓率 100； （二）病历甲级率90； （三） “三基”达标率 100； （四）择期手术前平均住院日3 天； （五）门诊处方、病历合格率95； （六）各种报告单、申请单书写合格率95。项目齐全，描述清楚； （七）危重疾患者抢救成功率80； （八）急救设备完好率 100； （九）CT、MRI、大型 X 光检查阳性率70。诊断报告及时、准确，项目完整、描述规范； （十）严格掌握输血适应证，科学、合理用血，全血和成份输血适应症合格率90； （十一）住院患者抗菌药物使用率50； （十二）麻醉效果优良率98。麻醉记录单记录合格率98； （十三）护理文书书写合格率95； （十四）药品收入占业务收入的比例30%, 取代比Bmax/Bmin 应25。 32 批间质量控制主要参数为： 321 RER 或平均变异系数 (ABCV)的变化 322 QC 血清的偏差值；按 WHO 要求在一批实验中有下述情况的应舍去： 323 3 个质控血清其中有一个测定值超过 3SD 324 3 个质控血清其中有 2 个测定值在同一方向超过 2SD 325 3 个质控血清在同一方向测定值超过 1SD ECT 系 统 操 作 规 程 1设备要由不间断电源（UPS）提供稳定足够功率的交流电，为保证探头成像的稳定， 仪器的 电子控制柜要连续通电，下班时应关闭计算机电源。 2接通计算机电源之前，应先打外设电源，然后接通计算机电源，屏幕上出现初始化过程显示， 系统需预热 30 分钟后使用。 3采集和处理图像严格按设置程序进行，不得随意改变常规参数，以达到质量保证。 4对全部患者的资料存入光盘保存，核对无误后再从硬盘中删除其数据。 5更换准直器时要保持探头水平，严格检查准直器与探头晶体之间不能有遗物。 6按操作手册要求定期做质量控制，如达不到要求的性能指标通知工程师进行维修。 介 入 诊 疗 质 量 管 理 标 准 1介入诊断及治疗工作符合二级甲等医院的要求，心脏介入、全脑动脉造影及治疗、外周介入治 疗均开展。 2设备有专供电源。设备、环境的设计、建设，患者的防护达到规定要求，标识齐全。有卫生行 政部门颁发的许可证。 3介入治疗科各类从业人员均经过专业技术、设备操作的培训，介入医生学历达到大学本 科，技师达到专科以上学历，均持证上岗。 4科室工作制度健全，质量管理奖惩制度、阅片制度、疑难病例及误诊病例讨论制度、会诊制度、 患者随访制度、患者资料保存制度、导管室设备使用管理制度、接送患者制度均健全。主要制度上墙， 全员知晓率。 5建立科室质量控制小组，有专职质量控制人员并定期开展工作。科主任为质量控制管理第一负 责人。 6患者登记资料完整，影像资料妥善保存，实行借阅制度，归还率甲级片率 ，检查阳性率 7手术记录诊断报告术后小时内发出，要求项目完整、描述规范、逻辑性强，所有描述均使 用规范性医学术语，手术步骤描述清晰、完整，结论格式符合要求，合格率。 8患者、临床科室服务、医疗质量满意度。 9随访记录、导管室消毒记录、设备保养记录健全。 DSA 设 备 操 作 规 程 1正确通电后，打开 DSA 的 CPU 开关启动造影操作系统，注意操作室显示屏的信息，确保系统程 序正常。 2系统完全启动后，工作人员进入手术间检查 C 臂、床面及显示参数正常，确保 X 线系统处于正 常状态。 3技师详细阅读手术申请单，确认知情同意书签署及过敏试验阴性；查对姓名、性别、年龄、病 历号、手术方式及部位无误，正确输入患者信息。 4护士引领受术者以正确的姿势及朝向躺在床板上，解释手术的大致流程，缓解其紧张情绪。 5手术过程中，技师要注意观察透视及采集图像参数是否正常，确保机器运转正常及患者术中安 全。 6术后要将造影机各个运动部件回归初始位置，护士协助正确搬动受术者并安全返回病房。 7技师术后对采集的图像进行处理，照相后刻盘存档，维护整理数据库。 8按要求正确关闭操作系统，待造影机散热冷却二十分钟后关闭总电源。 放 射 治 疗 质 量 控 制 标 准 表 1 加速器的机械和几何性能要求 检查项目 允许精度 检查频度 备注 机架旋转角度 05 0 每年 垂直、水平四个方向 机架等中心 2 mm 每年 机头零度时 准直器旋转轴 2 mm 每月 十字线符合性 源距离指示 2 mm 每周 对不同源皮距检查 射野大小 2 mm 每月 标准治疗距离处 灯光野大小 2 mm 每周 标准治疗距离处 准直器旋转角度 05 0 每年 治疗床旋转轴 2 mm 每年 准直器旋转中心轴 治疗床移动 2 mm 每年 治疗床垂直下垂（患者坐上时） 5 mm 每年 相对等中心高度 激光定位灯（两侧及天花板） 2 mm 每周 交点同机械等中心 表 2 计量仪和电离室 检查内容 允许精度 检查频度 备注 比对 每年 国家一级标准实验室 稳定性 1% 每年 国家一级标准实验室 表 3 照射野特性和与光野符合性 检查内容 允许精度 检查频度 备注 灯光野与射野的符合性 灯光野指示 2 mm 每周 等中心处测量 与射野的符合性 2 mm 每月 用胶片测量 射线质（能量） 加速器 X 线 2% 每月或修理后 J20/J10 比值的变化量 加速器电子线 2 mm 每月或修理后 治疗深度 R90 的变化量 常规计量测量（中心轴参考点） 加速器 2% 每周二次 检查所有能量 加速器 X 射线 射野平坦度和对称性 3% 每月二次或修理后 检查所有能量 加速器电子线 射野平坦度和对称性 3% 每月二次或修理后 检查所有能量 楔形因子和补偿器 2% 每年 挡块托架因子 2% 每年 放 射 治 疗 技 术 操 作 规 程 医用加速器操作规程 1电子直线加速器是大型医疗设备，必须由经过培训、熟练操作的技术人员专人操作，严禁非本 室人员擅自操作机器。 2首先检查水冷机及其配电设备，打开水冷机。 3在加速器机架左侧门内 S31 面板的钥匙开关转到“ON”位置，加速器开始预热。按“reset” 绿色按钮，并保持几秒，使所有的操作功能（包括治疗床）复位 30 秒后，按 24V 的“reset”黄色按 钮，清除各个连锁，控制显示器屏幕显示：validating configuration data is please turn right keyswith to STDBY then to PGM/RDY。在操作键盘上，转动右侧的钥匙到“STDBY”然后在转 到“PGM/RDY”的位置，在屏幕的底部显示：ENTER DATA TIME（dd-mm-yyyy hh:mm）:输入日期和时间 后按“ENTER”键，按下 F键，进入治疗模式。30 分钟后预热结束。在屏幕底部有“treatment door”连锁显示。可以开始治疗患者，将左侧钥匙转到“treat”的位置。每日治疗前应对机器进行日 常检测，检测激光定位灯是否正确。 4加速器有维修和辐射两种状态，不能在维修状态照射。 5一天治疗结束后，在治疗机架的左侧门内将 S31 面板上的钥匙开关转到“OF”位置，则加速器 关闭，再关闭冷水机。 6医用加速器是大型医疗设备，操作过程中严格执行各项规章制度，治疗时细心观察，发现异常 及时处理，治疗后认真记录。 7操作人员应认真执行治疗计划方案，详细阅读治疗单，掌握各种治疗要点，按放疗计划进行照 射，不得随意修改治疗计划，特殊照射应由医师、物理师、工程师和技术员共同实施。 8 治疗期间遇设备有异常情况，须立即停机并记录治疗参数，及时将情况汇报相关人员。 9加速器运行期间，不得擅自离开岗位，治疗期间不看报、不聊天、不会客，注意观察患者及设 备运行情况。注意机房和控制室为治疗重地，非工作人员不得进入机房。工作结束后，打扫机房卫生， 认真检查机器开关是否在安全位置，关好门窗、水电，作好安全防护工作。 临 床 输 血 技 术 操 作 规 范 为了规范、指导临床各科室科学、合理用血，根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床 用血管理办法 （试行）制定本规范。 1珍惜血液资源，避免浪费，杜绝不必要的输血。临床医师和血库工作人员应严格掌握输血适应 证，正确应用成分输血和自体输血。 2血库负责临床用血的储存和配血。血液应储存在专用的带报警装置的冰箱中，各科室冰箱一律 不得储存血液。 3决定输血治疗前，经治医师应向患者或其亲属说明输血治疗的必要性、输注同种异体血的不良 反应和经血传播疾病的可能性，征得患者同意，并在输血治疗同意书上签字。无患方签字的患者 紧急输血， 输血治疗同意书报请医务科或主管院领导（或总值班）同意并批注。输血申请单由经治 医师逐项填写，主治医师核准签字。确定输血后，临床科护士持输血申请单和贴好姓名标签的试管， 当场核对患者姓名、性别、年龄、病历号、床号和诊断无误后采集血样，由护士将血样和输血申请单 送交血库，双方进行核对，并登记签字。 4受血者配血试验的血标本必须是输血前 3 天之内的。血库要逐项核对输血申请单、受血者和供 血者血样，复查受血者和供血者 ABO 血型，并常规检查患者 Rh(D)血型（急诊抢救患者紧急输血时 Rh(D)检查可除外） ，正确无误时可进行交叉配血。 5全血、红细胞悬液、洗涤红细胞必须进行交叉配血，血浆和机采血小板应 ABO 血型同型输注。 两人值班时，交叉配血试验互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核。 6配血合格填写输血记录卡后通知临床科室，由该科医护人员到血库取血。取血与发血双方必须 共同查对患者姓名、性别、病案号、病区、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的 外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。输血完毕后由临床医师填写输血记录卡反应情况， 护士将输血记录卡连同血袋送回血库并签字。 7血液发出后，受血者和供血者的血样须保存于 26冰箱内至少 7 天，以便对输血不良反应 追查原因。血液发出后不得退回。 8在输血过程中，如果发生寒战、高热、血尿等急性溶血性输血反应症状时，应立即停止输血积 极治疗；详细填写输血不良反应记录，连同血袋送回血库，由血库工作人员查找原因，将结果进行登 记，每月报医务科。 9血库工作人员要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。 血 库 操 作 规 程 1 血液入库、核对、储存 11 从中心血站取回的全血、成分血到血库后必须办理入库登记手续，填写血库血液登记簿和 血液入库登记表。 12 在入库前要认真核对验收。核对内容包括：血袋密封、外观包装是否合格，标签填写是否 清楚（供血机构名称及其许可证号、供血员姓名、血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制 备及时间、血袋编号、储存条件）等。 13 血库将入库血液按 A、 B、O、AB 不同血型分别摆放在血库专用冰箱（有温度报警装置） 不同层内或不同冰箱内，标识分明；冰箱按要求每天两次填写温度记录、签名；温度控制在 26之 间。当报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。 14 血库工作人员每周用 1000mg L 擦拭冰箱内壁，每月做冰箱内空气培养一次，无霉菌生 长或培养皿（90mm）细菌生长菌落8CFU10 分钟为合格。冰箱内严禁存放其他物品。 2 交叉配血 21 A B O 血型鉴定 211 原理：根据红细胞上有 A 抗原和 B 抗原，将血型分为 A 型，B 型、AB 型，O 型。是 用已知抗-A 和抗 -B 血清来测定红细胞上有无相应的 A 抗原和 B 抗原，利用红细胞凝集试验，鉴定 ABO 血型。 212 试剂和材料： 2121 抗 A 和抗 B 血型定型试剂。生产厂上海实业科华生物技术有限公司。 2122 受检者 5 % 红细胞盐水悬液。 213 方法： 2131 试管法： 21311 取两只试管分别标注抗 A 抗 B 并加入标准血清各 1 滴于试管底部，再以滴管分 别加入受检者 5 %红细胞悬液 1 滴，混合。 21312 立即以 1000 转/分离心 1 分钟。 21313 将试管轻轻摇动，使沉于管底的红细胞浮起，先以肉眼观察有无凝集（溶血）现 象。如肉眼不见凝集，将反应物倒于玻片上，在以低倍镜检查。 21314 观察结果时既要看有无凝集，还应注意凝集强度，有助于发现亚型。 2132 玻片法： 21321 取洁净玻片一张用蜡笔分别标明抗 A 抗 B 并加标准血清各 1 滴，再各加受检者 5 %的红细胞悬液 1 滴。 21322 将玻片轻轻转动，使血清与红细胞充分混匀约 15 分钟，先以肉眼观察有无凝集 （或溶血）现象。再用低倍镜检查。 214 结果判定： 抗 A 抗 B 受检者血型 + A + B + + AB O 22 Rh 血型鉴定 221 原理：Rh 血型系统通过输血或妊娠可产生免疫性抗体，当遇有相应抗原，可致溶血反 应或新生儿溶血病。若误诊误治，可导致患者残废或死亡。临床上，凡带有 D 抗原者称为 Rh 阳性， 不带有 D 抗原称为 Rh 阴性。 根据中华人民共和国卫生部部颁标准临床输血技术规范第十五条：常规检查患者 Rh（D）血 型（急诊抢救患者紧急输血时 Rh （D）检查可除外。 222 试剂和材料： 2221 Rh（D）抗血清：加拿大进口试剂 2222 5 %的受检者红细胞盐水悬液。 223 操作：取试管标注抗 D 并且加入抗 D 血清 1 滴，加 1 滴受检者红细胞悬液，1000 转/ 分 离心 1 分钟 。 224 结果判定：凝集为 Rh （） ，不凝集为 Rh（） 23 改良凝聚胺法交叉配血 231 试验原理：红细胞血型抗原及相应的抗体经低离子介质（LIM）快速孵育致敏后， 加入由凝聚胺（polybrene）等带正电荷的大分子聚合物，以减弱红细胞静电斥力，缩短红细胞间距， 加速分子运动，帮助红细胞血型抗原与相应的抗体紧密搭桥，再利用机械离心作用，呈现出肉眼可见 的凝集状，这种凝集反应中存在的非特异性免疫凝集因素，可以被附加的假凝集清除液迅速清除，而 特异性的免疫凝集对附加的假凝集清除液不敏感，能维持较长时间的凝集状，由此可以特异性地检出 相应的血型抗原或抗体（IgG 或 IgM） 。 232 试剂盒由广东中山市生科试剂仪器有限公司生产。其组成： R1 低离子介质（LIM）主要含 EDTA-Na2 R2 凝聚胺（polybrene） 主要含 polybrene R3 假凝集清除液（FAES） 主要含 Trisodium citrate dihydrate （附）IgG 抗 D 阳性对照血清 试剂盒储存在相对湿度大于 80%，2-25 无腐蚀气体和通风良好的室内，避免阳光直射。有效期 为 1 年。 233 交叉配血试验 2331 主（次）侧管加入受（供）血者血清 2 滴，加供（受）血者 3 %-4 %红细胞盐水悬 液 1 滴。 2332 各管加 R1低离子介质 3 滴,混匀，静置 1 分钟，加 R2凝聚胺 1 滴，混匀， 以 3500 转/ 分离心 15 秒，轻轻摇动，观察肉眼可见明显的凝集状， （如无凝集重做） ，再加 R3假 凝集清除液 1 滴于管底，轻摇，凝集 1 分钟内消失呈均匀混悬液，再将反应物倒于玻片上借助显微镜 观察，镜下无凝集红细胞为阴性，1 分钟内凝集不被消除为阳性。 2333 结论：阳性表示受（供）血者血清中含供（受）血者红细胞血型抗原相应的抗体 （IgG 或 IgM） ，供受血者不相容，阴性表示供受血者相容。 234 注意事项： 2341 操作者严格按照说明书进行试验，红细胞浓度、血清滴量、反应时间、离心速度等 均可影响试验结果。 2342 检测标本应为非抗凝血，如标本中含抗凝成分的含量过高明显干扰凝集反应时，可 适当调加凝聚胺的滴量，以中和抗凝成分的干扰。 2343 试验温度以 20-37为宜，若疑为寒冷凝集，37水浴 1 分钟，在此温度下观察， 凝集消失，说明存在冷凝素。 2344 试剂质量检验：取自身血清与自身红细胞用本试剂盒试验方法作自身阴性对照试验； 取 IgG 抗 D 血清与 RhD（+）RBC 用本试剂盒试验方法作阳性对照，对照试验结果符合，说明试剂有 效。 2345 疑难结果以抗人球蛋白试验（AGT）做终判试验，试验操作参照经典 AGT。 3 发血出库 31 病房与血库工作人员一定要遵守领发血液的有关制度，防止发生差错。 32 病房做好输血患者的输血准备，由本科室工作人员凭填妥的输血申请单到血库取血，非该 病房医务人员不得代领。 33 取血时双方必须共同查对输血申请单，交叉配血试验报告结果和血袋外观及血袋标签，在 核对无误后并由双方共同办好登记手续，才可以将血液取走。 34 取血的核对内容： 341 患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血袋号、血型、血量、采血日期、血液种类及 交叉配血试验结果； 342 血液保存的状况：血袋是否密封、有无裂纹、破损，血袋标签字迹是否清晰，有无脱色 或破损，血液外观是否正常； 343 如核对异常者一律不得发出：标签字迹破损，字迹不清；封口破损或包封不严，或血袋 破损、有裂纹、漏血等；未摇动的血液的血浆与红细胞界面不清，或界面上血浆出现溶血；血浆呈现 异常乳糜状或暗灰色；血细胞表面出现灰白色菌落状物；红细胞呈紫色或高锰酸钾色；血液中有大量 凝块或红细胞呈稀泥状等。 344 血液制品离开血库后，一经发出立即使用，不得退回。 35 血液报废：细菌或真菌生长；发现中度以上溶血或有大量凝块；血袋破损或封口不严密； 超过保存期；标签遗失或破损难辨、模糊不清经科主任确认批准，申请报废，主管院长审核签字后， 按医疗感染性废物处理。建立专门登记本，有血库工作人员、科主任、主管院长、医疗废物专管人员 四人签字。 病 理 技 术 操 作 规 程 一、常规 HE 染色规程： 1、二甲苯：510 分钟； 2、二甲苯：510 分钟； 3、无水乙醇：13 分钟； 4、无水乙醇：13 分钟； 5、95%乙醇：13 分钟； 6、95%乙醇：13 分钟； 7、80%乙醇：1 分钟； 8、蒸馏水：1 分钟； 9、苏木素染色液：510 分钟； 10、流水冲洗 1 分钟； 11、1%盐酸- 乙醇分化液 13 秒钟； 12、水洗：12 秒钟； 13、1%氨水返蓝液：510 秒钟； 14、流水冲洗 12 分钟； 15、蒸馏水：12 分钟； 16、05%伊红染液 13 分钟； 17、水洗：12 秒钟； 18、80%乙醇：1 分钟； 19、95%乙醇：23 分钟； 20、95%乙醇：23 分钟； 21、无水乙醇：35 分钟； 22、无水乙醇：35 分钟； 23、二甲苯：35 分钟； 24、二甲苯：35 分钟； 25、中性树胶封固。 二、体液细胞学制片规程： 1、接收者登记并将其性状纪录于申请单背面； 2、标本先静置 1015 分钟； 3、将上层液体小心弃去一部分，留下层液体约 10 毫升左右； 4、置于 10 毫升离心管中，2500 转/分，离心 5 分钟； 5、弃上清液，留下管底沉淀物及少许液体，将沉淀物与液体混合均匀； 6、吸取沉淀一滴于洁净的玻片上，玻片外 2/3 范围内推拉涂片，做好标记； 7、涂片的数量 3 张； 8、潮干（约 1030 分钟）后，投入 95%酒精固定 15 分钟； 9、进行常规苏木素-伊红染色，脱水、透明、封片； 10、粘贴标签（姓名、日期） 。 三、术中快速病理制片规程 1、病理技师提前调定恒冷切片机至适当温度； 2、病理技师核收标本、申请单，登记； 3、病理医师进行巨检、取材，记录者详细记录巨检和取材情况； 4、技师快速制片、染色、透明、封固，不同切片标记清楚； 5、贴标签（姓名、部位、日期） ，送交诊断医师； 6、病理医师充分了解患者的临床情况、手术所见、既往有关的病理学检查情况； 7、标本送到至报告发出时间为 30 左右分钟； 8、报告发出后病理技师将冰冻、冰余标本固定存放。粘贴标记清楚、牢固。 四、免疫组织技术操作规程 1、切片 34um 脱蜡至水； 2、3%过氧化氢消除内源性过氧化物酶，10min； 3、ddH2O 冲洗后，PBS 洗 3*3min； 4、抗原修复（核抗原及淋巴细胞相关抗原强修，其余普修） ； 5、PBS 洗 3*3min； 6、加一抗，50u l，4 冰箱过夜； 7、复温 30min，PBS 洗 3*3min； 8、加二抗之 A 液，50ul， 30min； 9、PBS 洗 3*3min； 10、加二抗之 B 液，50ul， 60min； 11、PBS 洗 3*3min； 12、显色 10min； 13、苏木素 20Sec，复染核； 14、脱水，透明，封固。 高 压 氧 舱 术 操 作 规 程 一、使用高压氧舱前须将各系统全面检查一遍，包括管道是否通畅；舱门充密性是否良好；各种 阀门开关是否灵活有效；各种仪表、供氧系统是否正常，舱内外通讯设备是否良好，观察窗有无损伤 迹象等。 二、每舱治疗前，都应认真检查舱内供氧面罩及其它设备是否处于良好状态。 三、开始加压时应通知舱内患者，开始加压，以使舱内患者及时进行张口作吞咽动作，对危重昏 迷患者进行必要的处置，对九岁以下儿童视情况进行鼓膜穿刺术（双侧） 。 四、加压速度开始时稍慢，逐渐适当加快，但绝对不能超过规定的速度，减压时须遵循先慢后快 的原则，严格执行减压方案。 五、加压时应密切观察舱内，经常询问有无异常感觉，如耳痛，应嘱患者张口作吞咽动作，使咽 鼓管开放，待患者耳痛症状消失后，方可继续加压，若无效应减压出舱。 六、加压达到治疗压力时，开启氧气阀门，将氧气调至 0406Mpa 压力开始供氧，通知患者 戴面罩吸氧。 七、操舱者应集中精力，不得擅自离开操作台，应严密观察各种仪表，绝对不允许超过医师规定 的治疗压力。 八、遇有特殊情况，应及时通知高压氧舱医师，共同采取相应的措施。 病 历 档 案 管 理 操 作 规 程 （ 试 行 ） 1 主题和适用范围 本操作规程规定了病历档案的形成、归档、整理、存储、借阅、利用等病案管理方面的工作范围、 操作流程和质量控制方法，对案卷规格、制作材料、病案保管也作出了相应的规定。本操作规程仅适 用于邯钢医院住院病案的管理，如上级卫生主管部门颁布相关规定，按上级规定执行。 2 引用规章和标准 医疗机构档案管理暂行规定 医疗机构病历管理办法 病历书写基本规范 国际疾病分类编码 ICD-10 国际疾病手术编码 ICD-9 CM3 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 河北省医疗机构病历表格样表 河北省医疗机构病案管理科规范化建设的指导性意见 中国人民解放军病案管理操作规范 3 有关术语 31 病历档案 病历档案是记载疾病发生、发展、诊疗经过及转归的医疗记录。包括病史、体 检、化验及其他辅助检查结果、病情变化和诊治，以及医护人员诊疗思维过程等全部记录。病历档案 简称病案，分门诊病案和住院病案。 32 病历 广义的病历同病案，狭义的病历指未形成卷宗前关于患者病情、诊断及治疗的记录。 33 案卷 经过整理、归档的单个患者的病案。 34 病案号 患者首次住院建立病案所编的号序，具有惟一性和永久性。 35 结算号 患者每次住院时由计算机随机建立的病历编号，主要用于住院费用结算。 4 案卷规格 41 病案 411 纸张规格 A4（210mm 297mm）单、双面胶白纸；单面用纸 80g，双面用纸 100g； 黑字（线） ，部分表格为红色或套印红黑两色。 412 版心 首页边距：上边 8mm，下边 10mm，左边 25mm，右边 5mm； 其它边距：上边 10mm，下边 10mm，左边 25mm，右边 10mm。 413 装订方式 左侧装订，打孔。装订线距左边 15mm，距版心 10mm。装订孔 4 个，孔径 5mm，孔位沿装订线由上至下分别为 60mm，70mm，30mm，70mm 。 414 表格行距 通用表格行距为 10mm ；制式病历行距可适当调整。 415 字体 全部用宋体。医疗机构名称“邯钢医院”用三号字；标题用二号字加粗；正文用 小四号字；部分制式病历可用五号字。 416 专科病历形式规格同上 其它特定形式病历尽量符合上述要求。 42 病案封套 用于病案的封装，规格样式见附件。 421 封面项目标识为病案、姓名、病案号、机构名称。 422 封二印制住院病案利用管理规定 。 423 封三印制借阅记录，项目为科别、借阅人、借阅日期。 43 病案袋 采用 300g 牛皮纸，长边一侧单开口，正面印制病案、姓名、病案号，侧面印有病 案号，底面为借阅记录。 44 门诊病案（病历）规格样式按河北省门诊病历统一格式执行。 5病案形成 51 病历建立 511 住院处病案管理职能 住院处负责办理患者入院手续、建立患者基本信息并初步形成病 案。 512 门、急诊医师及患方各自按规定填写住院通知单，患者持此单办理住院手续完毕，住院 病历即告建立。 513 住院处接收住院通知单后，按规定详细填写（计算机录入） 、打印病历首页有关患者基 本信息部分。对新入院患者应按顺序随机编录病案号和结算号;对再次入院患者，住院处在填写病案号 时应注意患者姓名的正确书写和病案号的选择，避免错号、同名重号、一人多号现象的发生。 514 一般情况下，病案首页信息录入后由打印机打印，公休日、急诊或夜班时，病案首页可 手工填写办理入院。 515 住院处对办妥住院手续但未住院的病历应及时做好销号工作。 52 住院期间病案管理 521 住院期间病历按下列顺序排列： 体温表（按日期顺序逆排） 医嘱单（按日期顺序逆排） 。临时医嘱执行单在前，长期医嘱执行单在后。 住院通知单 入院记录 （再次入院记录；24 小时内入出院记录；24 小时内入院死亡记录） 连续病程记录：按日期顺序排列，包括：首次病程记录；日常病程记录；上级医师查房记录； 交（接）班记录；阶段小结；转出（入）记录；术前小结；术前讨论；手术记录；术后病程记录；抢 救记录等 特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录，如：糖尿病血糖观察表；化疗观察表，医保 特殊检查、特殊治疗审批表；特殊药物治疗记录等。会诊记录，疑难病例讨论记录，知情同意书，医 患沟通记录，麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术护理 记录） 检查报告单： 其顺序是放射科检查报告单，功能科检查报告单，内镜检查报告单， 病理检查报告单，其他报告单，检验科的报告单（整页的在前，粘贴的小张报告单在后；常规检 验和特殊检验分别排列，常规在前，特殊在后） 。要求：同一科室的检查报告单排列在一起，两张以上 按日期顺序逆排 输血申请书及输血记录（两次以上的按日期顺序逆排） 护理记录：一般护理记录、重症护理记录、其他护理相关记录（包括宣教、评估记录等） ICU 监护记录 产科记录 婴儿出院记录 新生儿记录 门诊记录 外院资料 病历首页 住院病历质量评估表（出科送病历时放在最前面） 医院感染病例登记表（如发生医院感染） 单病种管理病例质量控制登记表（如属单管病例） 522 转科病历排列顺序 转出科室的转出记录、入院记录或相关的住院记录、病程记录、顺序后推，排于转入科（现科） 之上述各项记录（转入记录、病程记录等）之后。其它各项，按前述住院期间病案排列次序规定排列。 523 出院病案排列顺序： 病历首页 出院记录（死亡记录，死亡病例讨论附后） ；24 小时内入出院记录；24 小时内入院死亡记录） 住院通知单 入院记录（再次入院记录） 连续病程记录：按日期顺排，包括：首次病程记录；日常病程记录；上级医师查房记录；交 （接）班记录；阶段小结；转出（入）记录；术前小结；术前讨论；手术记录；术后病程记录；抢救 记录等 特殊病程记录，包括不按日期顺序排列的记录，如：糖尿病血糖观察表；化疗观察表，医保 特殊检查、特殊治疗审批表；特殊药物治疗记录等。会诊记录，疑难病讨论制度，知情同意书，医患 沟通记录，麻醉科的记录（麻醉医师术前术后查房记录、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术护理记 录） 检查报告单：其顺序是放射科报告单，功能科报告单，内镜报告单，病理报告单 其他报告单，检验科的报告单（整页的在前，粘贴的小张报告单在后；常规检验和特殊检验分别排 列，常规在前，特殊在后） 输血申请书及输血记录（两次以上记录按日期顺序排列） 医嘱单，长期医嘱在前（按日期顺序排列） ，临时医嘱在后（按日期顺序排列） 护理记录：一般护理记录，重症护理记录，其他护理相关记录（包括宣教、评估记录等） ICU 监护记录 产科记录 婴儿出院记录 新生儿记录 体温表（按日期顺序排列） 门诊记录 外院资料 住院病历质量评估表 医院感染病例登记表（发生医院感染的病例） 单病种管理病例质量控制登记表（如属单管病例） 53 住院期间病案整理 住院期间病案资料的日常管理由经治医师和办公班护士负责，主要内 容包括病历资料的保管、发送、病历顺序、卷面整洁度、书写质量的一般性检查、案卷装订、病案转 交等。 54 患者住院期间病案的传输由科室医务人员负责，不得交由患者及家属陪同人员自行携带， 防止病案的损坏或丢失。 55 病案书写和有关责任 按病历书写基本规范执行。病案书写质量和实时监控工作由医 院病案管理委员会质量控制组织和临床科室质控小组分级负责。科主任（或主治医师）在审核病案书 写质量的同时，还负责对病案案卷管理质量进行审核，对不符合规定的病案有责任要求按规范据实返 修。 56 病案首页填写注意事项 病历首页的填写项具有科学的规定性和规范性，是患者住院信息 和医院管理信息的主要来源。病历首页的填写应按照规范的要求认真填写每一项目，不得漏填、漏报、 错报。病房在费用结算电子部分录入完毕后，应同时手工填写住院总费用，并与电子数据保持一致。 6病案归档 61 病案归档范围 凡是患者住院期间形成的医疗、用药（不含一日清单） 、护理、检查等文图 记录均属归档范围。 62 归档时间 患者出院后，患者病案应在 2 个工作日内（公休日顺延）由病房值班护士向病 案室移交。特殊情况病案不能移交时，应向病案室先行移交病案首页，以便统计工作正常进行。完全 病案最迟移交时间限于 7 个工作日。 63 归档方法 病案室建立病案移交登记制度。住院病案由病房护士定期、定时（一般在下午 5 时之前）向病案室移交，移交同时按规定办理移交手续。移交登记簿应设有科别、患者姓名、病案 号、结算号、主要疾病诊断、患者入院时间、出院时间、病案移交时间等必要项目，并经双方签名确 认无误。 7病案整理 病案整理是将原始病案按照规定的要求进行审核、整理并组成卷宗的过程。根据工作不同性质和 流程，病案整理程序依次分为病案接收、病案信息采集、病案整理、病案装订。 71 病案接收 病案由病房护士向病案室移交并经双方签字确认后即完成病案接收。病案室人员在接收病案时， 应对病案内容进行初步核实，对明显缺页、缺项、残缺、排序错误等问题应及时向对方指出，明确责 任，对问题严重病案有权要求返回，限时修正。 711 病案消毒 7111 病案接收后应先行消毒处理。消毒时间一般规定在下午下班前进行，特殊情况随时 消毒。 7112 对普通病案的消毒可采用臭氧消毒法。将病案竖式横放置于密闭容器内，消毒时间 不低于 30 分钟。消毒完毕凉放 30 分钟后取出。 7113 对特殊病案可采用微波或化学熏蒸（如环氧乙烷）等消毒方法（略） 。 72 病案信息采集 病案信息采集是将原始病案中具有利用价值部分转换为电子（数码）方式进行存储和再现以便重 复利用的工作过程。采集分病案首页信息采集和病历数字扫描两部分。 721 病案首页信息采集 7211 病案首页核查 病案首页采集之前先行病案首页核查工作，重点检查是否缺项、字 迹是否清楚、诊断序列是否正确，病案号和核算号是否正确等，对不清楚事项应及时与病房联系沟通 解决。 7212 病案首页核对完毕即可对首页项目进行电子著录工作。疾病分类编码采用国际疾病 分类 ICD-10，手术编码采用 ICD-9 CM3。 7213 疾病分类编码工作原则上由经过专业培训、具有编码资格的人员进行。 7214 病案首页著录工作在病案消毒后进行，时间限定为接收病案后 24 小时内，以便于全 院医疗统计工作正常进行。 7215 注意事项：病案首页著录工作首先应对病案号进行最后核对，对错号、重号现象进 行修正，对患者姓名进行最后甄别，对再次入院的患者必要时须调出前次住院病案进一步核实。疾病 编码人员在编码录入时，应注意疾病诊断名称和诊断顺序的正确选择，对不规范用语进行更正，必要 时与临床主管医师沟通解决。 722 病案数字扫描 病案数字扫描是对纸质病案进行电子采样，使其转化为电子数据的过程。病案电子扫描采用电子 扫描仪或数码照相机拍摄方式。 7221 电子扫描仪方式 扫描设置为黑白两色（或灰度） ，清晰度不低于 200DPI，将欲扫 描病历单页分次放置于扫描仪进纸槽内，启动扫描按钮依次进行扫描处理。 7222 数码照相拍摄方式 将数码照相机固定置于翻拍架上，将拍照病历置于翻拍台上， 选择黑白模式，调整好光线和拍摄角度进行拍照。数码相机