医院麻醉前访视单

医院麻醉前访视记录单 姓名 科室 床号 住院号 术前诊断： 年龄： 岁 月 男女 身高 cm 体重 Kg 主诉： 拟施手术： BP： mmHg R bpm P bpm T 其他： 系统情况 现在情况 过去或其他情况 是 否心血管 胸痛 心悸 瓣膜病变 杂音 高血压 心梗 易疲劳 气急 是 否肺和呼吸 吸烟 戒烟 COPD 肺炎 气管炎 哮喘 皮质激素 TB 泌尿生殖 是 否 尿毒症 血尿 肾功不全 月经 肝胆胃肠 是 否 肝病 反流 胃潴留 溃疡 神经 是 否 中风 抽搐 神经肌肉病变 血液 是 否 内分泌/代谢 是 否 糖尿 甲亢/低 胰岛素 皮质 肌肉 是 否 重症肌无力 瘫痪 精神 是 否 精神分裂症 抑郁症 产科 是 否 吸烟，酗酒，药物依赖 是 否 吸烟 酗酒 药物成瘾 过敏史/病历记录 是 否 药物过敏 药名 既往麻醉史 是 否 插管困难 麻醉药过敏 家族史/外科情况 是 否 麻醉药过敏 恶性高热 现在使用特殊药物 是 否 全身情况好 是 否 气道通畅度 是 否 张口3cm 鼾声 颈短 头后仰受限 喉结高 小下 颌 气管移位 气管压迫 气管肿瘤 牙齿 是 否 松动 缺失 戴冠 上牙 下牙 部分 全部 麻醉穿刺部位 是 否 感染 畸形 外伤 胸部 X 片 是 否 心电图 是 否 Na Cl K RBC HGB HCT WBC PT APTT 肝功 BUN Cr Glu 其他 总体评估 ASA 分级 E 是否饱胃？ 是 否 目前存在的问题和建议： 麻醉计划：全身麻醉 椎管内麻醉 区域阻滞麻醉 局部麻醉 按计划安排手术 安排当日，但需延迟手术 继续术前准备，择期安排手术 术前评估医师签字 麻醉住院/主治医师： 日期： 年 月 日 实施麻醉住院/主治医师： 日期： 年 月 日 医院术后镇痛同意书 姓名： 性别：男 女 年龄： 岁 月 体重： Kg 科室： 床号： 住院号： 20 年 月 日 术后诊断： 实施手术： 麻醉方法：全身麻醉 椎管内麻醉 区域阻滞麻醉（臂丛神经阻滞/颈丛神经阻滞/其 他） 术后疼痛是人体受到手术伤害刺激后的一种反应，现已知疼痛本身可以产生一系列的 病理生理改变，与术后并发症有密切关联，影响到手术的预后。良好的术后镇痛能帮助患 者度过术后 72 小时的难以煎熬的疼痛期，这对加速患者术后的恢复将起着非常重要的作用。 手术后病人在麻醉作用消失后伤口会出现疼痛，将会给病人带来许多影响，如增加病 人痛苦，引起失眠、活动受限、局部器官功能恢复迟缓、尿储溜等，有些病人因胸部或腹 部伤口疼痛而不愿咳嗽、咳痰，容易引起肺不张或肺部感染。 术后有效的止痛能减轻患者的痛苦和不适，减少术后并发症，良好的术后镇痛，可以 改善呼吸幅度，保持肺泡膨胀，促使患者咳嗽、排痰，减少肺不张、肺部感染等肺部并发 症，可以促使患者早期下床活动，减少深部静脉栓塞的发生，可以减轻疼痛引发的应激反 应，从而减少心血管意外的发生；可以缓解焦虑，改善睡眠；通过减少并发症，加速康复 而减少住院时间，节约费用。 传统方法为口服、肌肉注射或静脉滴注止痛药，但用量偏大，不良反应较多，且止痛 效果不确切。目前我院麻醉科引进了病人自控镇痛 PCA 技术即由患者根据自身的镇痛需要 自行控制镇痛药的给药时机和速度（次数）达到按需给药的境界。PCA 泵及其技术具有按 病人情况自动调控注射、安全锁定、用药量小、镇痛效果可靠等优点，深受患者的欢迎。 为了更好、更安全地享受术后镇痛服务，患者需注意的事项有：清洁时保护镇痛管道， 防止镇痛管道脱落；PCA 泵必须有患者本人控制，家属不能代替患者参与给药，如有皮肤 瘙痒，恶心呕吐，不适时应及时告诉医生；如怀疑微量泵有问题，不能擅自拔除镇痛管道 或拆开镇痛泵，应由麻醉科医生处理。 我院麻醉科负责术后疼痛治疗工作，需要术后镇痛治疗患者可在术前向麻醉科提出申 请预约、签字术后镇痛同意书，我们将根据具体情况按排专人提供治疗服务。 患者/法定监护人/委托代理人 -已认真阅读上述关于术后镇痛治疗各方面情况， 经慎重决定 是 否 使用术后镇痛装置 患者/法定监护人/委托代理人/签名： 麻醉医生签名： 医院术后镇痛医嘱及观察记录 术后镇痛类型 静脉泵 硬膜外泵 皮下泵 观察记录 日期 镇痛效果 并发症 处理措施 医师签名 月 日 术后镇痛医嘱 每 100 毫升内含： 枸橼酸芬太尼注射液 月 日 月 日 月 日 注： 镇痛效果评价为 VAS 评分法：0 分为完全无痛，10 分为剧痛 并发症记录为：0.无 1.呼吸抑制（并发症中呼吸抑制以呼吸频率8 次/或 SPO2 低于 术前 20%为标准）2.低血压 3.恶心呕吐 4.皮肤瘙痒 5.其他； 处理措施分为：1.安置镇痛泵 2.关闭镇痛泵 3. 重置镇痛泵 4. 拔出镇痛泵 5.其他 医院麻醉后随访记录单 姓名： 性别：男 女 年龄： 岁 月 体重： Kg 科室： 床号： 住院号： 20 年 月 日 术后诊断： 实施手术： 麻醉方法：全身麻醉 椎管内麻醉 区域阻滞麻醉 麻醉结束时间： 时 分 随访观察内容： 循环系统 心率： bpm 血压： / mmHg 窦性心率: 是 否 齐 不 齐 呼吸系统 自主呼吸: 有 无 呼吸频率: bpm SP O2 % 麻醉恢复 完全清醒: 是 否 清醒时间: 时 分 气管插管 拔出气管导管: 是 否 拔管时间: 时 分 转重症监护室 未拔气管导管转 ICU：是 否 已与 ICU 医师交班： 是 否 麻醉操作部位 穿刺部位：