医院感染管理相关职责(2013修订版) (1)

医院感染管理委员会职责 一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标 准，制定全院预防控制医院感染的规章制度和措施并监督实施。 二、根据预防医院感染的要求，对医院重点科室的扩建、改建 和新建中的基本设施和工作流程提出建设性意见。 三、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进 行考核和评价。 四、对医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素的 管理采取干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染 工作中的责任。 五、制定医院发生医院感染暴发或疑似医院感染暴发等事件 时的应急预案，并具体领导、协调、组织应急工作的开展。 六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理 方面的问题。 七、配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。 八、其他有关医院感染管理的重要事宜。 制定日期：2010 年 5 月 修订日期：2013 年 9 月 生效日期：2013 年 9 月 医院感染管理办公室、 专职人员职责 一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进 行检查和指导。 二、对医院感染及其相关因素进行监测、分析和反馈，针对问 题提出控制措施并指导实施。 三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向主管院长 及医院负责人报告。 四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废 物管理等工作提供指导。 五、对传染病的医院感染控制工作提供指导。 六、对医务人员有关预防医院感染的职业安全防护工作提供 指导。 七、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措 施并协调、组织有关部门进行处理。 八、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 九、参与抗菌药物临床应用的管理工作。 十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进 行审核。 十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。 十二、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的 其他工作。 制定日期：2006 年 9 月 修订日期：2013 年 9 月 生效日期：2013 年 9 月 科室感控小组院感管理工作中的职责 临床医技科室医院感染管理小组由科主任、护士长、监控医 生、监控护士四人组成，在科主任领导下开展工作。 一、在院感办的业务指导下，负责本科室医院感染控制的各 项工作，根据本科室院感特点，制定相关制度、措施，组织实施并 作好记录。 二、督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况，对本科 室院感工作进行自查，并对存在问题进行分析，制定整改措施。 三、对院感诊断进行把关，负责督导主管医师及时填写上报 院感病例、做好院感病例登记，定期分析本病区医院感染动态，做 好资料收集和上报工作。 四、指 导 本 科 室 医务人员在治疗使用抗菌药物前正确采集标 本送病原学检查，依 据 药 敏 结 果 合 理 使 用 抗 菌 药 物 。 五、对重点环节及危险因素进行监测，发现医院感染流行趋势、 医院感染暴发或疑似暴发时，主动查找原因及时报告院感办，配合 院感办进行医院感染暴发的流行病学调查，并采取有效控制措施。 六、督促本科室人员严格执行无菌操作、消毒隔离、手卫生、 职业防护等相关医院感染管理规章制度。 七、负责本科室工作人员、进修人员及实习学生的有关预防 和控制医院感染知识培训。 八、对多重耐药菌感染的患者，及时报告做好登记，并按相关 规定采取有效控制措施。 九、对使用中的消毒药械，定期进行监测，确保其消毒效果； 严格消毒剂的使用管理，并做好监测和相应记录。 十、负责本科室紫外线强度监测及环境微生学监测工作，及时 作出分析反馈，资料保存 3 年。 十一、指导本科室医务人员、保洁人员做好医疗废物处置工 作，并做好登记，资料保存 3 年。 十二、配合院感办做好医院感染目标性监测工作及其他临时 工作。 制定日期：2004 年 5 月 修订日期：2013 年 9 月 生效日期：2013 年 9 月 医务科在医院感染管理工作中的职责 一、协调组织医师和医技人员进行有关医院感染知识的培训。 二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、 合理使用抗感染药物、手卫生及一次性医疗用品的管理等有关医 院感染管理的制度。 三、发生医院感染暴发或疑似暴发时，协助院感办组织相关 科室、部门开展调查与控制工作，根据需要进行医师人力调配，组 织对病人的治疗和善后处理。 四、督导医务人员及时上报医院感染病例，对医院感染病例 的诊断、治疗提供指导。 五、协调配合院感办开展医院感染现患率调查、医院感染暴 发应急预案演练和目标性监测等工作。 制定日期：2004 年 5 月 修订日期：2013 年 9 月 生效日期：2013 年 9 月 护理部在医院感染管理工作中的职责 一、协调组织全院护理人员进行有关预防和控制医院感染知 识的培训。 二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、手卫生、消 毒灭菌与隔离制度等有关医院感染管理的规章制度，做好一次性 使用医疗用品、医疗废物管理等工作。 三、监督重点部门如手术室、治疗室、产房、新生儿室医院感 染预防措施的落实。 四、发生医院感染暴发或疑似暴发时，根据需要进行护理人 力调配。 五、协调配合医院院感办开展医院感染现患率调查、医院感 染应急预案演练、目标性监测等工作。 制定日期：2004 年 5 月 修订日期：2013 年 9 月 生效日期：2013 年 9 月 总务科在医院感染管理工作的职责 一、负责医院污水的处理、排放工作，污水排放符合国家污水 排放标准要求。 二、负责组织医疗废物的收集、运送及无害化处理等管理工 作。 三、负责医院环境卫生保洁管理工作，协调组织后勤人员/保 洁员进行有关预防控制医院感染知识培训。 四、对洗衣房的工作进行监督管理，使其符合医院感染管理 要求。 五、监督营养膳食科的卫生管理工作，使其符合中华人民共 和国食品卫生法。 六、负责全院空调系统的清洗，使其符合医院感染管理要求。 七、负责对医院太平间进行监督管理，使其符合医院感染管 理要求。 八发生医院感染流行或暴发趋势时，负责病房设施等后勤 物资等保障工作。 九发生医院感染流行或有院感暴发趋势时，协助院感办组 织相关人员积极配合医疗部门开展工作。 制定日期：2004 年 5 月 修订日期：2013 年 9 月 生效日期：2013 年 9 月 药学部在医院感染管理工作中的职责 一、负责本院抗感染药物的应用管理，每季度或半年总结、分 析和通报应用情况。 二、为临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势 分析，指导临床抗感染药物使用。 三、督促临床医务人员严格执行抗感染药物应用管理制度， 定期检查，及时反馈。 四、参与医院感染管理委员会组织的院感管理联席会议。 五、负责医务人员抗生素合理使用的相关知识培训。 六、发生医院感染流行或有院感暴发趋势时，负责药品等保 障工作。 制定日期：2004 年 5 月 修订日期：2013 年 9 月 生效日期：2013 年 9 月 设备科在医院感染管理工作中的职责 一、一次性使用的医疗器械、器具、无菌用品及消毒剂应根据 临床需要和院感管理委员会的审核意见进行采购。并按照医院感 染管理办法的要求，通知院感办对相关证件进行审核、监督。 二、一次性使用的医疗器械、器具、无菌用品及消毒剂储存、 使用及处置符合要求。 三、发生医院感染流行或有院感暴发趋势时，负责设备、器材、 防护用品、消毒药械等保障工作。 制定日期： 修订日期：2013 年 9 月 生效日期：2013 年 9 月 检验科在医院感染管理工作中的职责 一、制定正确的收集、运输和处理标本的流程，并指导临床应 用。 二、负责医院感染常规微生物学检测、日常监测，发现异常情 况及时与院感办联系。 三、负责医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及 特殊病原体的耐药性监测。 四、每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏 情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋 势等 五、加强多重耐药菌监测，发现多重耐药菌感染患者和定植 患者后，应当及时反馈院感办以及相关临床科室，以便采取有效的 治疗和感染控制措施。 六、发生医院感染流行或暴发时，承担相关监测工作。 七、参与院感办组织的医院感染管理联席活动。 制定日期： 修订日期：2013 年 9 月 生效日期：2013 年 9 月 医院感染管理办公室主任职责 一、在院长、主管院长及医院感染管理委员会领导下，负责制定医院感染管理工 作计划，并组织实施，督促检查，按期总结、汇报。 二、负责监督、检查全院各项消毒隔离制度的落实情况、院内感染的监测管理工 作、污水处理工作、消毒药械管理工作。 三、加强对科室人员的思想教育，定期组织政治理论学习，提高本科室人员的思 想道德素质。 四、定期组织业务理论学习，学习国内外医院感染管理的先进经验，开展新技术， 开展对本科人员的业务培训和技术考核，并做好实习人员和外来进修人员的培训工作。 五、监督本科人员，认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规，提高检测合 格率，完成医院制定的各项指标，杜绝差错事故发生。 六、树立良好的职业道德形象，杜绝违反职业道德和各项规章制度的现象发生。 七、结合医院实际开展科研工作，做好医院感染管理工作，及时总结经验。 八、组织本科人员配合各级卫生行政部门完成相关工作。 九、对发生医院感染暴发流行或重大事件，应进行流行病学调查分析，提出控制 措施，及时上报医院感染管理委员会。 监控医师在院感管理工作中的职责 一、在科主任领导下，负责本科医院感染管理的各项工作，保 证科室感染预防和控制制度贯彻落实。 二、监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔 离制度，做好个人防护，发现问题及时提出改进措施。 三、组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。 四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措 施，降低本科室医院感染发病率。 五、发现科室医院感染病例要及时督促主管医生在 24 小时 内上报院感办，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。 六、发现科室多重耐药菌感染或有医院感染流行趋势时，立 即向科主任及院感办汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出 有效控制措施并积极进行落实，实行交接班制度。 七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，协助科室主任 对科室医院感染管理工作制定计划和措施。定期督导落实并检查 考核，发现问题，分析原因，持续整改，并记录。 八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检 验及药敏试验结果对感染病人合理用药。 九、协助医院感染专职人员开展目标性监测和医院感染研究 工作。 制定日期：2004 年 5 月 修订日期：2013 年 9 月 生效日期：2013 年 9 月 监控护士在院感管理工作中的职责 一、在科主任、护士长领导下负责参与本科医院感染管理的 各项工作，保证科室消毒隔离及无菌技术等感染预防和控制措施 的贯彻落实。 二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消 毒隔离制度。 三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业 务学习及培训。 四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医 疗废物安全管理等项工作。 五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工 作，定期分析，予以反馈。 六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。 制定日期：2004 年 5 月 修订日期：2013 年 9 月 生效日期：2013 年 9 月 医务人员在院感管理工作中职责 一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章 制度。 二、掌握抗感染药物临床应用原则，做到合理使用。 三、掌握医院感染诊断标准。 四、发现或疑似医院感染病例时及时送病原学检查及药敏试 验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填报。 发现有医院感染暴发或疑似暴发时，及时报告科室负责人及院感 办，并协助调查。 五、参加医院感染知识的培训。 六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器剌 伤。 七、负责医院感染病人特别是多重耐药菌病人的交接班工作。 制定日期：2004 年 5 月 修订日期：2013 年 9 月 生效日期：2013 年 9 月 物业保洁在院感管理工作中的职责 一、总务科和物业公司对保洁工作实施规范化管理，组织保 洁员进行岗前培训时将消毒隔离基本知识、方法及医疗废物处理 等纳入培训内容，监督和管理保洁员在工作中严格执行清洁、消毒 等各项规章制度。 二、工作时做好个人防护。穿工作服，必要时戴口罩、手套， 一次性手套不得重复使用。 三、掌握洗手指征，严格做好手卫生。工作中接触血液、体液、 分泌物、排泄物等污物后及时洗手。清洁不同床单位、不同病区等 区域时应洗手。 四、办公室、治疗室、换药室、病房、走廊、卫生间等各房间的 抹布及拖布严格分区使用。拖布有明显标记，清洗后分开悬挂、干 燥保存；抹布一桌一巾，一用一清洗消毒（250mg/L-500 mg/L 含氯 消毒剂浸泡），清洗后甩干备用，不得交叉重复使用。 五、进行清洁卫生工作时应湿式打扫，避免尘埃飞扬。清洁卫 生工作时，应先清洁污染较轻的区域，后清洁污染较严重的区域。 六、地面或物表有血液、体液、分泌物、排泄物等污物时应先 用吸湿材料将污物去除，再进行消毒清洁处理（方法可用 1000mg/L-2000mg/L 含氯消毒剂浸泡 30 分钟后再清洁），避免污 染环境。 七、严格遵守医疗废物管理规定，痰盂、敷料桶和垃圾及时处 理；生活垃圾入黑色垃圾袋；医疗垃圾入黄色垃圾袋，及时按分类 清运各种医疗废物。 八、有呼吸道、消化道传染性疾病时禁止进入病房工作。保持 病房各处的清洁卫生，包括每天开窗通风、痰盂、污物敷料桶和垃 圾及时处理。 九、做好有关清洁消毒、医疗废物等工作的记录