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文档简介

xxxx 医院 医疗新技术新项目申报书 项目名称： 申 请 人： 所在科室： 申请日期： 说 明 1、开展新技术新项目是医院可持续发展的重要建设内容， 但新技术新项目的开展需严格执行准入制度，并遵循伦理原则， 并具有实用、有效、安全、先进等技术特点。 2、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。 3、本表分为“新技术、新项目开展申报表” 、 “ 医学伦理委员 会表 决 票 ”、 “ 伦理委员会临床项目审批件 ”、 “ 拟采用的知情同意 书”等 4 个部分。 4、申请科室应如实填写，不够可另附页。 5、本表一式二份，一份由医务处留存，一份由申请科室留存。 6、填写本表，如涉及伦理问题，即视为申请者已提请本院 医学伦理委员会针对所申请项目进行伦理审查和评议，可不再另 行提交申请表。 7、项目审批过程包括填写申请表、专家预审、医疗技术管 理或/和医学伦理委员会讨论，表格填写如存在字迹潦草、内容 不完整等，视为废表，将不予预审和讨论。 8、凡未履行准入并填写该申请书的新技术新项目，不得参 与医院年度新技术新项目成果奖励的申报。 9、本申请书及其审批结果，是申请项目完成后进行成果申 请、鉴定的重要基本支持依据。 一、新技术、新项目开展申报表 项目名称： （字数不限，不够可附页） 科室： 项目负责人： 本技术项目的性质说明（以表示）自主创新 研究改进 临床推广 技术水平（以表示）： 国际 国内 市内 院内 可行性报告（包括目前此项目国内外开展现状此项目的临床意义及适应症 禁忌症具体技术路线，操作规范和操作规程 疗效判定标准、评价方法 我 院现有设备及人员配备、技术支撑条件对此项目的社会效益、经济效益的科 学预测） 可预见风险及应急预案： 科室讨论意见： 科主任签名： 年 月 日 医务科审核意见： 签名： 年 月 日 伦理委员会审核意见： 签名： 年 月 日 医疗质量管理委员会审核意见： 签名： 年 月 日 二、医学伦理委员会表 决 票 项目名称： 承担科室及负责人： 协作单位及负责人： 经讨论后，有三种意见可供选择,请在选项前打“” ，表示您 的投票结果。 投 票 选 择 1. 同意 2. 做必要修改后同意 3. 不同意 建议： 签名： 年 月 日 三、伦理委员会临床项目审批件 四、拟采用的知情同意书： 项目名称 目的 申请科室 负责人 伦理委员会名单 性 别 专 业 职 称 同 意
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