医院电子病历系统应用状况调查表

附： 医院电子病历系统应用状况调查表 （二级以上医院填写） 地市 县(区) 填表日期 医院名称 医院等级 编制床位数 实际开发床位数 一、电子病历系统基本情况 A 已建立门诊电子病历系统 B 已建立住院电子病历系统 C 已使用 门诊电子病历 1、全院是否已经建立并使 用电子病历系统（仅试点科 室使用不作统计）（多选） D 已使用住院电子病历 2.1 门诊使用电子病历人次2、2014 年门诊电子病历使 用情况 2.2 门诊总人次 3.1 住院使用电子病历人次3、2014 年住院电子病历使 用情况 3.2 住院总人次 4.1 门诊使用电子病历的医师人数（个人使 用率不足 50%的不统计在内） 4.2 门诊出诊医师总人数 4.3 门诊使用电子病历的科室数 4、2014 年门诊 45 岁以下医 师电子病历使用率 4.4 门诊科室总数 二、电子病历系统功能和规范 A 是5、医院电子病历系统是否符合卫生 部电子病历系统功能规范（试行） B 否 A 0 级，未形成电子病历系 统 B 1 级 ，部门内初步数据采集 C 2 级 ，部门内数据交换 D 3 级 ，部门间数据交换，初级医疗 决策支持 E 4 级 ，全院信息共享，中 级医疗决 策支持 F 5 级 ，统一数据管理，各部门系统 数据集成，基本建立以电子病历为 基础的医院信息平台 G 6 级,全流程医疗数据闭环管理，高 级医疗决策支持 6、按照卫生部电子病历系统功能应 用水平分级评价方法及标准，医院 电子病历系统属于以下评级中的那一 级 H 7 级 ，完整电子病历系统，区域医 疗信息共享 A 是7、按照卫生部电子病历基本架构与 数据标准（试行），医院电子病历系 B 否 统是否符合系统架构要求 A 是8、具备基于医院信息平台独立的临 床信息数据库(即 CDR，是 EMR 数据 存储中心，文档库是 CDR 的表现形 式之一，但非唯一表现形式) B 否 三、电子病历系统安全 A 系统软件和应用软件具有规范的用 户授权控制功能 B 定期 进行完全备份并有记录文档 C 安全 审计覆盖每个用户， 对应用系 统的重要事件进行审计 D 具备软件容错能力 E 有数据痕迹修改和访问控制功能 9、电子病历应用安全包括 F 支持 CA 认证 A 有安全、完善的数据库备 份措施 B 具有数据完整性（数据故障恢复）措 施 10、电子病历数据安全包括 C 数据 传输进行加密处理 A 提供数据访问警示服务 B 提供 对电子病历进行患者匿名化处 理 11、电子病历隐私保护包括 C 提供 许可指令管理服务 D 提供数据保密等级服务 E 支持对关键个人病历信息（字段级、 记录级、文件级）进行加密存储保护 四、电子病历操作便利性 A 全结构化输入 B 半结 构化输入 12、电子病历系统实际使用中， 是否已使用结构化模版辅助录 入功能 C 非结 构化输入 A 临床路径管理知识库 B 临床 诊疗指南知识库 C 临床 资料库 D 合理用药知识库 13、参照电子病历系统功能规 范（试行），电子病历系统具有 以下知识库功能 E 医疗保险政策知识库 A 是14、电子病历系统是否能够主动 向用户提示患者有新的检查检 验报告生成 B 否 A 是15、是否能够主动向用户提示患 B 否 者检查检验报告中存在异常结 果和危机结果，并进行危急值提 示 五、电子病历的标准采用情况 A 患者基本信息子集 B 基本健康信息子集 C 卫生事件摘要子集 D 医疗费用记录子集 E 门急诊病历子集 F 急诊留观病 历子集 G 西药处方子集 H 中药处方子集 I 检查记录子集 J 检验记录子集 K 治疗记录子集 L 一般手术记录子集 M 麻醉术前访视记录子集 N 麻醉记录子集 O 麻醉术后访视记录子集 16、电子病历数据集标准化建设 情况 P 输血记录子集 Q 待产记录子集（选测） R 阴道分娩 记录子集（选测） S 剖宫产手术记录 子集（选测 ） T 一般护理记录子集 U 病危（重）护理记录子集 V 手术护理记录子集 W 生命体征测 量记录子集 X 出入量记录子集 Y 高值耗材使用记录子集 Z 入院评估记录子集 A1 护理计划记录子集 B1 出院 评估与指导记录子集 C1 手术 同意书子集 D1 麻醉知情同意书子集 E1 输血治疗同意书子集 F1 特殊检查及特殊治 疗同意 书子集 G1 病危（重）通知书子集 H1 其他知情同意书子集 I1 住院病案首页子集 J1 中医住院病案首页子集 K1 入院记录子集 L1 24h 内入出院记录子集 M1 24h 内入院死亡记录子集 N1 首次病程记录子集 O1 日常病程记录子集 P1 上级医师查 房记录子集 Q1 疑难病例讨论子集 R1 交接班 记录子集 S1 转科记录子集 T1 阶段小结子集 U1 抢救记录子集 V1 会诊记录子集 W1 术前小结 子集 X1 术前讨论子集 Y1 术后首次病程记录子集 Z1 出院记录子集 A2 死亡记录子集 B2 死亡病例讨论记录子集 C2 住院医嘱子集 D2 出院小结子集 E2 转诊（院）记录子集 F2 医疗机构信息子集 六、电子病历共享文档标准化建设情况 A 病历概要 B 门（急） 诊病历 C 急诊 留观病历 D 西药处方 E 中药处方（选测） F 检查记录 G 检验记录 H 治疗记录 I 一般手术记录 J 麻醉术前访视记录 K 麻醉记录 L 麻醉术后访视记录 M 输血记录 N 待产记录（选测） O 阴道分娩记录（选测） P 剖宫产记录 （选测） Q 一般护理记录 R 病重（病危）护理记录 S 手术护理记录 T 生命体征测量记录 U 出入量记录 17、电子病历共享文档标准化建 设情况 V 高值耗材使用记录 W 入院评估 X 护理计划 Y 出院评估与指导 Z 手术知情同意书 A1 麻醉知情同意书 B1 输血治 疗同意书 C1 特殊 检查及特殊治疗同意书 D1 病危（重）通知书 E1 其他知情告知同意书 F1 住院病案首 页 G1 中医住院病案首页 H1 入院记录 I1 24 小 时内入出院记录 J1 24 小时内入院死亡记录 K1 住院病程记录首次病程记录 L1 住院病程记录日常病程记录 M1 住院病程记录上级医师查房记录 N1 住院病程记录疑难病例讨论记录 O1 住院病程记录交接班记录 P1 住院病程记录转 科记录 Q1 住院病程记录阶段小结 S1 住院病程记录 会诊记录 T1 住院病程记录术前小结 U1 住院病程记录术前讨论 V1 住院病程记录术后首次病程记录 W1 住院病程 记录出院记录 X1 住院病程记录死亡记录 Y1 住院病程记录死亡病例讨论记录 Z1 住院医嘱 A2 出院小结 B2 法定医学证明及报告 C2 健康体 检 七、电子病历内部集成情况 A 门急诊挂号系统 B 门诊 医生工作站 C 分诊 管理系统 D 住院病人入出转系统 E 住院医生工作站 F 住院护士工作站 G 合理用药管理系统 H 临床检验系统 I 医学影像系统 18、电子病历内联通的临床服务 系统的接入情况包括 J 超声/内镜管理系统 K 手术麻醉管理系统 L 临床路径管理系统 M 输血管理系统 N 重症监护系统 O 心电管理系统 Q 病理管理系统 R 移动护 理系统 S 移动查房系 统（移 动医生站） T 移动输液系统 U 病历质控系统 A 门急诊收费系统 B 住院收 费系统 C 护 理管理系统 D 医务管理系统 E 院感/传染病管理系统 F 科研教学管理系 统 G 病案管理系统 H 导诊管理系统 I 医疗 保险/ 新农合接口 J 职业病管理系统接口 19、电子病历内联通的的医疗管 理系统的接入情况包括 K 食源性疾病上报系统接口 20、电子病历内联通的的运营管 A 人力资源管理系统 B 财务 管理系统 C 药品管理系统 D 设备材料管理系统 E 物资供应管理系统 F 预算管理系 统 理系统的接入情况包括 G 绩效管理系统 八、电子病历与区域平台互联情况 A