医院目标管理质量控制评分标准20130518

目标管理与质量控制 重点检查内容和评分标准 二一三年四月 前 言 2 2012年医院作为市公立医院改革试点医院正式启动医改各项工作，适应新医改的要求，医院优化服务流程， 创新服务模式，强化科室管理，提高运营效率，保证医疗质量，促进了医院持续、健康、快速发展，这与医院加强 综合目标管理和质量控制工作密不可分。长期以来，医院各级职能管理部门将质量管理作为医院各项工作中的重中 之重，1987 年医院即制定了医院目标管理质量控制重点检查内容和评分标准 ，后经 1988年、1989 年、1992 年、 2005年进行了补充修订。八年过去了，为了适应医院的迅速发展和外界医疗环境的变化，同时也是贯彻落实三级 甲等医院评审复审工作各项任务，保证医院管理质量的持续改进，医院各职能管理部门结合新医疗改革形势和工作 特点于 2013年对其进行了第六次修订， 医院目标管理质量控制重点检查内容和评分标准是医院各行政管理部门 进行检查考核、实施奖惩措施的重要依据。 虽然本次修订工作各职能管理部门付出了极大地努力，但仍会存在遗漏和缺陷，希望各管理者提出宝贵意见和 建议。 绩效管理办公室 二一三年四月（第六次修订） 目 录 3 一、医务处 二、门诊办公室 三、感染管理科 四、医保办 五、护理部 六、社会工作办公室 七、药事部 八、人事处 九、绩效管理办公室 十、科研处 十一、教育处 十二、物资器械中心 十三、信息中心 十四、督导办公室 十五、财务处 十六、物价办 十七、党办 十八、院办 十九、纪检 二十、保卫处 二十一、后勤保障部 一、医务处 4 序 号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 1 依法执业 医师资格准入 北京地区医院管理考核评 价标准实施细则、卫生部 2010病历书写基本规范 1未取得医师资格证和医师执业证人员独立从事 诊疗活动，扣科室负责人10分/月。 2进修医师未经科室考核、医院备案的，书写病历必须有 上级医师签字，出现违规者扣科室负责人5分/每人次。 主任医师、副主任医师、 主治医师做为常规手术术 者不得少于 2台/周、8 台/ 月；指导下级医师手术不 得少于 2台/周、8 台/月。 未完成者扣罚 2分/台，并以简报形式给予全院通报批评。 2 手术管理 手术科室手术量 因科室负责人安排不合理 造成手术量（手术种类） 未完成目标。 对科室负责人提出书面警告、全院通报或扣 10分/月。 3 非计划性停手术 无合理原因 院内规定 每例扣术者 2分，以简报形式给予全院通报，每月超过 3例 者，不享受季度奖，并被记录在职工不良行为数据库中备用。 4 延迟开台手术 无合理原因开台时间晚于手术条 时间 30分钟（暂定），视为延 迟开台手术。 院内规定 手术医师、麻醉师每延迟 1次扣 1分，以简报形式给予全院 通报；每月超过 3例者，将不享受季度奖，并被记录在职工 不良行为数据库中备用。 5 医疗安全 医疗技术准入 北京地区医院管理考核评价标准实施细则 开展医疗新技术未按程序申报并获得批准，扣科室负责人10分/项。 5 序 号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 新技术安全、质量、疗效全程追 踪。 同上 开展新技术未进行全程追踪，扣科室负责人5分/次。 新技术、新业务开展数量，积极 鼓励支持每年开展新业务项目。 同上 按完成数量奖励科室2050分/年。 手术分级管理 同上 手术医师资格不符合手术分级管理的，扣科室负责人20分/人次。 手术安全核查制度（手术核查表） 卫生部2010年规定 在术前、术中、术后，手术医师、麻醉医师、手术护士未执 行三方核对，扣责任人10分/次。 严格执行查对制度，提高医务人 员对患者身份识别的准确性。 卫生部2011年三甲评审 要求 未按规定执行，扣科室负责人及责任人各5分。 严格执行各项操作规程 北京地区医院管理考核评价标准实施细则 未认真执行操作规程，一经发现扣责任人10分；出现医疗差错、事故，按相关规定处罚。 6 医疗安全 规范填写医疗文书： 1各类知情同意书 2各种检查申请单 3会诊单 4输血申请单等 按卫生部2010病历书写 基本规范、医院相关医 疗管理制度 1.填写不规范扣责任人10分。 2.凡院外专家（卫生部、市卫生局、市局质控中心）、院内 专家检查中发现明显质量缺陷、低级错误，将依法依规对科 室负责人、责任者提出处罚，包括：口头批评，书面警告、 全院通报批评、扣罚奖金、暂缓职称晋升。经济处罚标准参 照各处室制定的标准。 7 医疗质量管理，核心制度落实 三级医师查房制度：科室负责人 每周查房一次，主任医师、副主 任医师每周查房两次，主治医师 每日查房一次，住院医师每日查 房两次。 卫生部 2010年病历书写 基本规范和 13项核心制 度及医院相关规定 未按规定执行者，扣责任人 10分/次。 6 序 号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 病历讨论制度：疑难病历讨论、 术前病例讨论、死亡病历讨论、 危重症病例讨论、门诊病历讨论、 医学伦理学病例讨论、特殊病例 讨论等。 同上 未按规定落实以上制度者，扣科室负责人 10分/项。 会诊制度：凡遇疑难病例，必须 及时请本科上级医师或他科会诊。 会诊医师对诊断、治疗不能确定 的，被邀会诊方应主动请上级医 师查病人。 院外会诊审批规定。 院内会诊：普通会诊应在 24小 时内完成，急诊会诊在接到通知 后 10分钟内到位。 保证会诊质量，达到有效会诊。 北京地区医院管理考核评 价标准实施细则和医疗相 关管理制度 被邀会诊医师未及时到达，扣当事人 2分/例；延误病情诊 治者，扣责任人 5分/例；造成不良后果者，扣发当月奖金， 并扣罚科室负责人 5分。 交接班制度 卫生部 13项核心制度及医院规定 交接班记录本未记录或记录不全者，扣责任人 2分/次；未认真落实该制度者，扣科室负责人 10分/次。 临床用血审核制度 同上 未按用血审核内容逐项审核者，扣责任人 5分/例；出现医疗事故按相关条例处理。 履行病人知情同意制度：包括任 何需要告知病人、家属或授权代 理人的医疗行为。 根据行政管理条例和相应 法律、法规，有责任告知 患者或家属；见 2008年 6 月版医政文件汇编 2004-2008门诊工作制 度及补充规定 告知存在缺陷者，扣罚责任人 10分/次；未履行告之及签字 手续者，扣 20分/次。 7 序 号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 8 严格自费药品及诊疗项目管理 参保患者因病情需使用自费或部 分自费的药品、诊疗项目（如： 人工关节、支架等）时，必须先 征得患者或家属同意并签字后方 可使用。 按国家及医院有关规定执 行 违规者除赔偿患者费用外，扣发当月全部奖金，记入职工不 良行为数据库中备用。 科室质量控制 室间质量评价 北京地区医院管理考核评 价标准实施细则 未做质控者，扣科室负责人 20分/项；数据不完整者，扣 10 分/项。 临床实验室“危急值”报告制度 的及时性。 按卫生部三甲评审要 求 不及时或漏报者，扣责任人 5分/例。9 医技科室医疗质 量（检验科） 严格执行项目标准操作流程 北京地区医院管理考核评价标准实施细则 未按规定执行者，扣责任人 5分/例。 10 医技科室医疗质量（医学影像） 1执行技术规范。 2实行质量控制。 3开展临床随访。 4出具报告时间：普通大型设 备检查项目出具报告时间48 小时；疑难病例大型设备检查项 目出具报告时间72 小时。 同上 1未按规定时限出报告者，扣责任人 1-2分/份。 2出现检查质量或报告质量问题者，扣责任人 5分/份，并 扣罚科室负责人 5分/份。 3丢失病人标本或检查资料者，扣罚责任人 10分/份。 4.每月抽查 X-ray、CT、MRI 报告各 50份，出现质量缺陷者， 扣 0.5分/人/项。 11 医技科室医疗质量（病理科） 冰冻切片与石蜡的诊断符合率95%，病理诊断准确率99%。 同上 不符合要求者，扣科室负责人 2分/例。 8 序 号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 报告及时、准确、规范，严格审 核制度。 同上 未按规定执行者，扣责任人 5分/例。 12 医技科室医疗质量 临床科学合理用血： 合理用血率 100%，成分输血率 85%。 同上 不符合要求者，扣科室负责人 5分/月。 13 医技科室诊断标准率 1B 型超声诊断与病理符合率 85%。 2放射科诊断与病理符合率 85%。 3.病理科常规切片质量的优良率 90%。 4.同位素诊断阳性率90%。 北京地区和医院医技科室 管理规定 每季度检查一次，隐瞒不报者，扣责任人 5分/例；造成不 良后果者，扣责任人 10分/例，扣科室负责人 10分/例。 14 医技科室预约、出报告时间 按医院医技科室相关管理规定执行（急诊、平诊出报告时间） 同上 不达标者，扣责任人 2分/项，扣科室负责人 5分/项。 15 临床路径管理 严格执行医院临床路径实施方案 医院临床路径管理工作规范 1.未执行医院实施方案者，扣科室负责人 2分/月。 2.病种未执行临床路径者，扣治疗组组长 2分/月。 3.未按要求进行临床路径统计、分析和改进者，扣科室负责 人 2分/月，扣个案管理员 5分。 4.对实施临床路径科室进行 0.5分/份的奖励。 16 对口支援、外派任务 1.支援社区 2.支援对口医院（本市、外阜）。 3.接受各种外派任务。 评价标准实施细则（2010 版）北京地区医院管理考 核 以上任务，不服从行政部门命令者，扣科室负责人 10分。 9 序 号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 17 医师培训 专业技术培训三基三严培训 按医院相关规定 科室无培训计划者，扣科室负责人 5分；有计划未认真实施者，扣科室负责人 2分。 18 科室负责人管理 外出请假 医院科室负责人管理规定 未落实该制度、外出不请假者，扣科室负责人 5分。 19 各级医师管理 遵守医院规章制度，服从各种行政命令。 医院相关管理规定 在诊疗活动中（收治病人、转科、请会诊等），医师未执行规章制度或不服从行政命令者，扣责任人 5分/例。 20 落实病案管理制度 全院各科住院病案合格率95%。 按卫生部病历书写基本 规范 、北京市病案质控中 心和医院有关规定执行。 1.返修一份病案，扣罚责任人 1分。 2.丢失病案或缺页者，扣发责任人当月奖金，扣科室负责人 10分/份。 3.不合格病案，扣 20分/份，其中高级医师承担 10分，中 级医师承担 5分，下级医师承担 5分。缺陷病案扣 5分/份， 其中高级医师承担 3分，中级医师承担 1分，下级医师承担 1分。 21 病案书写质量管 理（住院病案检 查） 1.依照我院四级病案管理质量管 理系统，按我院病案管理规章制 度标准进行检查。 2.科室负责人、正副主任医师每 周检查住院病案 2份，检查后在 病案记录中签名，统计后每月报 统计科。 3.每月由医务部组织返修率3% 的临床科室正副主任对全院各科 运行病案进行抽查。 按卫生部病历书写基本 规范 、北京市病案质控中 心和医院有关规定执行。 科室负责人、正、副主任医师未完成月规定量者，扣 2分/ 份，计入个人技术档案。 10 序 号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 22 病案质量数据统计 统计上报每月末 5位的医师姓名、 科室（病案甲级率最低、返修率 最高、不达标病案最多） 。 按卫生部病案书写基本 规范 、北京市病案质控中 心和医院有关规定执行。 每月末，5 位病案合格率最低的医师姓名在院内 OCS系统和 月质量简报中公示（医务部接到病案科月报后负责将信息发 布在 OCS系统中，报人事处，由人事处负责记入个人技术档 案中，质控办督导执行情况） 。 23 病案质量管理 1.执行出院后 24小时内出院病 案回收制，回收率 100%。 2.未按时粘贴的各种报告单，出 报告后 24小时内归档。 3.出院后病案内容完整，不应缺 项。完整率 100%。 按卫生部病案书写基本 规范 、北京市病案质控中 心和医院有关规定执行。 1.无特殊原因造成出院病案无法回收者，扣 1分/份；拖欠 按每日 1分累积计算扣分至收回。 2.回收前已回报和出院后未及时归档各种各类报告单，扣 1 分/份。 3.每缺少一项扣 1分，如手术记录、出院（死亡）记录，需 装订的 A4标准的各类报告单。 24 病案质量管理 1.遵守医院病案借阅制度，履行 病案借阅工作中的责任和义务。 2.按国务院、卫生部及我院有关 规定，复印病案。 3.病案装订整理正确率 100%。 4.疾病手术操作编码正确率 98%（均为北京市标准） ”。 按卫生部病案书写基本 规范 、北京市病案质控中 心和医院有关规定执行。 1.未按规定借出病案者，扣责任人 3个月奖金，直至解聘、 调离岗位；未遵守借阅制度者，扣责任人 3个月奖金，停止 借阅病案权 1年，计入职工不良行为数据库中备用。 2.未按正规手续办理病案复印者，除扣发责任人奖金外，将 被视为不适合病案管理工作岗位，予以解聘，调离本工作岗 位。 3.每份病案装订整理出现质量缺陷者，扣 1分/份（质量缺 陷是指错订、未合订、未分册装订，病案封面页信息不全、 信息缺陷等） 。每月由病案科提供给医务部。 25 尸解率 按卫生行政管理条例执行 2001004号关于尸检工作和奖励办法的规定 奖科室 10分/例，病理科 30分/例。 11 二、门诊办公室 序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 26 坚持门诊首诊负责制及三次确诊率 1.各科医师对已挂号/已预约前来就医 的患者必须认真诊治，不得拒诊；对 非本科疾病患者，亦应耐心向患者讲 解清楚，不收挂号费/凭证，将患者转 往相关科室，必要时与相关科室联系。 2.初诊不能确诊的病例，医师应为患 者再次就诊进行必要检查；二次就诊 仍不能确诊时，应及时请上级医师及 相关科室医师会诊或建议患者到专家 门诊就诊。 3.帮助患者进行相应专科的预约挂号。 2008年6月版医政文件汇 编 2004-2008门急诊首诊 负责制、 医疗行为规范。 1.不坚持首诊负责制、推诿患者，扣 责任人2分/例。 2.对三次不能确诊又未采取措施者， 科室查找原因，直接责任人扣发当月 奖金，扣门诊组长 3分/例。 3.不履行预约挂号职责者，扣2分/例。 27 门诊管理工作 1.门诊组长负责落实医院对门诊工作 的各项要求，安排好本科室门诊工作。 2.每月自查病案不得少于30份。 3.参加门诊部组织的班组长会及科室 互查活动。 4.遇到门诊患者投诉，科室能积极协 调解决，有门诊组长或相关人员负责 解答患者投诉；对于门诊部、总值班 或其他医院管理部门接到并反馈给科 室的患者投诉或咨询意见，科室能够 主动给予患者回复。 北京地区医院管理考核评价 标准实施细则（2009 年版） 1.因科室安排失误，造成门诊空岗、 秩序混乱、候诊时间过长，扣门诊组 长2分/次。 2.门急诊医师不按规定参加会议或培 训者，每次扣罚3分。 3.门办定期抽查科室病案自查登记本， 不按规定时间自查病案者，扣2分/次。 4.不能正确处理门诊患者投诉，不积 极协调解决纠纷，扣门诊组长3分；造 成不良影响者，扣科主任3分。 12 序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 28 各科门诊医师出诊比例 1.各科门诊均要选派高年住院医师以 上医师出诊，从事本专业两年以内的 医师不得独立出诊。 2.进修医师及实习医师必须在本院医 师带领下出门诊，不得单独从事门诊 医师执业工作。 3.在各科出门诊医师中，中级职称及 以上者不低于70%，高级职称者不低于 30%。 4.专家门诊安排符合卫生部要求 北京地区医院管理考核评价 标准实施细则（2009年版） 1.出现进修或实习医师单独出诊，扣 科室负责人5份/例。所造成的一切后 果，全部由科室负责人承担。 2.未达到卫生部要求，可由专业门诊 替代；仍达不到要求者，扣3分/月。 29 门诊工作纪律 1.按 时 开 诊 （ 早 8： 00， 午 1： 00） 。 2.上午11：30、下午4：30停止挂号， 各级医师不得随意停诊。 3.工作时间不得迟到、早退、脱岗。 4.工作时间不得长时间或频繁拨打 （接听）电话。 5.工作时间不得聊天、会客及接待各 类医药代表或推销人员。 见2008年6月版医政文件 汇编 2004-2008医疗行为 规范， 门诊工作制度 补充规定 1.迟到、早退或脱岗者及出诊时间聊 天、长时间接打非应急事件电话者， 扣责任人3分/次；由此造成患者投诉 者，加倍扣罚；造成门诊秩序混乱者， 扣全月奖金，报人事处备案。 2.出现各种违纪现象，扣责任人2分/ 次。 30 门诊工作量 1.各科门诊原则上不得限号。 2.根据病源、病谱的变化，各科标准 工作量每年进行相应调整。 3.各科应努力、高质量完成工作量。 见2008年6月版医政文件 汇编 2004-2008医疗行为 规范； 门诊工作制度 补充规定 1.随意限号或停诊者，扣责任人3分。 13 序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 31 门急诊合理检查、合理用药、合理治疗 1.各科门急诊医师应本着以患者为中 心的原则，切实根据病情需要，制定 合理的检查、用药和治疗方案，不得 以各种理由盲目开具各种不必要诊疗 项目，也不得非适应症滥用药物，增 加患者负担。 2.门诊次均费用与上一年同期对比， 增长率控制在8%以内。建立患者医药 费用控制指标。 北京地区医院管理考核评价 标准实施细则（2009 年版） 处方管理办法 1.对违反上述规定者，一经查实，予 以扣发全月奖金。 2.门诊处方主要针对适应证与用药不 符及用法用量超过药品说明书规定两 项内容进行管理，每月抽查300张门诊 处方，问题处方每张扣3分。 32 规范医疗行为、防止医疗缺陷。 1.门、急诊医师应严格执行岗位责任 制，文明接诊、规范应诊、正确诊断、 合理治疗。 2.各级医师应加强学习，不断提高理 论、技能水平，防止医疗缺陷的发生。 北京地区医院管理考核评价 标准实施细则（2009年版） 及2008年6月版医政文件 汇编 2004-2008医疗行为 规范。 对存在医疗缺陷者（如漏诊、误诊等） ，除部分或全部承担对患者的经济补 偿外，视情节轻重，予以扣发半月或 全月奖金。 33 门、急诊病案书写与保管 1.规范书写门诊病案，科室病案合格 率达95%以上。 2.防止病案丢失，各科室不得私自留 存病案，挂号处与各科室建立病案交 接签字手续。 见门急诊病案管理制度、 北京地区医院管理考核评价 标准实施细则（2009年版） 1.每份不合格病案，扣当事人3分。 4.丢失门诊病案，扣当事者10-60分。 病案丢失记为重大差错1次，计入职工 不良医疗行为数据库中备用，建议延 迟一年晋升职称，人事处须在人事档 案中记录；停止责任人1年借阅病案的 权利。发生病案丢失，追究相应科室 责任，扣科室负责人5分/份。 14 序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 34 门急诊处方质量 1.符合合理用药原则，符合适应症用 药，符合处方法规定。 2.处方自然项目必须填全，药品名称、 用法用量规范，打印字迹清晰可辨， 每张处方必须手写签名。 3.门办、医保办、药事部每月抽查中 西药处方各60张/科，处方合格率达 95%以上。 处方管理办法 1.每份不合格处方，扣责任人3分，公 示扣罚内容。 2.科室处方合格率低于95%，扣门诊组 长及科室负责人各3分/月。 35 门急诊各种检查及报告单管理 1.打印的各种检查申请单要有患者病 历摘要，每张检查申请单要有医师手 写签名。 2.病案或诊疗手册上详细记载所开具 的各种检查及化验项目。 3.各种报告单粘贴整齐，不得丢失。 4.各医技科室对本科室检查报告单的 发放负管理责任。 见门急诊病案管理制度。 1.检查申请单无摘要、字迹潦草、无 医师签名，扣责任人1分/份。 2.因病病案记载不符或不全，造成患 者找不到结果而投诉者，扣责任人5分 /例。 3.报告单丢失或错发，扣责任人5分/ 例，情节严重者，扣发全月奖金。 4.建立门急诊病案的检验报告未粘贴， 扣责任人1分/份。 36 急诊（发热、肠道门诊）工作人员安排 1.各科室安排好本科室急诊值班医师 （包括轮转急诊科医师）并于每月30 日前由门诊组长将名单报到门办。 2.内科系统各科室应按要求安排医师 支援发热、肠道门诊工作。 3.急诊（发热、肠道门诊）工作医师 要取得合法资质，须高年住院医师 （及以上资历）且在本科室工作一年 以上人员担任；年资低于门诊标准（2 年以上）者应予调整；进修医师及实 北京地区医院管理考核评价 标准实施细则（2009年版） 1.由于科室安排不到位造成急诊（发 热、肠道门诊）工作混乱，扣发主管 科室负责人全月奖金。 2.科室安排人员不能胜任急诊（发热、 肠道门诊）工作时，由急诊科（发热、 肠道门诊）提出建议，科室自行换人。 由此出现的一切后果，本科室负责人 负连带责任，包括经济处罚、追究管 理责任。 3.医师无合法资质，扣科室负责人5分 15 序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 习医师、护士不得独立值班。 /人次。 37 急诊抢救工作 1.坚持急诊首诊负责制，保证急诊绿 色通道24小时畅通无阻。 2.对危重病人，急诊科接诊护士应将 病人直接送到抢救室，并通知医师立 即进入抢救程序。 3.各科二线医师接到急诊呼叫后，10 分钟之内到达急诊室。 4.对危重病人应立即请上级医师及相 关科室医师会诊，会诊科室医师诊断 不清时应主动请上级医师会诊。 5.对于复合伤或病情与多科室有关的 患者，应由主要病情责任科室负责诊 治，其他相关科室协助处理；病情难 以确定时由医疗行政部门指定负责科 室，各科室必须遵照执行。 6.科室创伤执行主任值班到位，对复 合伤患者及时协调处理。 2008年6月版医政文件汇 编 2004-2008医疗行为规 范，急诊工作制度，北 京地区医院管理考核评价标 准实施细则（2009版） 1.值班人员不能保证通讯畅通者，扣 发全月奖金。 2.值班人员未及时请示上级医师而延 误抢救者，扣1-3个月奖，至行政处罚 /例。 3.因各种原因致使抢救不及时者，视 情节轻重予以责任人扣5分或下岗、调 离现岗位的处罚。 4.以各种理由推诿病人或拒不执行医 疗行政部门关于收治病人的决定者， 视情节轻重扣责任人5分或全月奖金， 扣科室负责人5分，并追究责任人的责 任。造成后果者，责任人将被处以扣 发奖金、调离岗位、下岗直至行政处 分、解聘等。 5.创伤执行主任未及时到位者，扣责 任人5分/次。 38 重大抢救报告工作 1.意外、突发事件死亡3人或死伤6人以上。 2008年6月版医政文件汇编 2004-2008医疗行为规 未按规定上报者，扣责任人2分/次。 16 序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 2.食物中毒人数超过5人。 3.执法人员（警官、城管）受伤害。 4.见义勇为人员受伤害。 5.全国人大、政协委员、知名人士住 院、治疗、抢救。 6.司局级以上干部住院治疗、抢救。 7.遇突发事件及时、准确上报医院相 关管理部门 范，急诊工作制度。 39 急诊科观察室工作 1.急诊科观察室实行三级医师查房制， 住院医师随时查看病人，主治医师24 小时内查看病人，副主任（主任医师） 随时查看危重病人，不少于每72小时 查房一次。 2. 无特殊原因，原则上留观病人不超 过三天，神经内科不超过一周。 2008年6月版医政文件汇 编急诊工作制度 1.各级医师未按要求查房者，扣主管 责任人2分/次，并限期改正。 2.由于人为因素，造成急诊患者长时 间滞留急诊科时，扣责任人2分/例； 扣相应专科科室负责人3分/例。 40 急诊、急救优先原则 1.当急诊抢救室、观察室有待住院患 者时，各相关科室应首先收治急诊患 者。 2.各科急诊患者入院数应占同期入院 患者数比例达标。除病情急危者外， 门诊患者不得以急诊方式收住院。 3. 在院内转运途中，急危重症患者应 由本科医师陪同。 4.急诊患者病情涉及多个专业科室时， 由第一诊断科室先收入院，以后依此 2008年6月版医政文件汇 编急诊、急救优先原则 1.科室有条件完成而未能完成急诊患 者入院比例时，扣科室负责人10分/月， 扣科室二线医师5分/月。 2.非急诊患者以急诊形式收住院者， 扣开住院证医师2分/例。 3.对应收入本科的复合疾病患者进行 推诿者，或拒不执行行政部门安排者， 扣发科室负责人和责任人全月奖金/例。 4.医技科室延误检查或报告延误者， 17 序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 类推；意见有分歧时，由医政管理部 门决定，相关科室必须服从。 5.医技科室要充分体现急诊优先，必 要时提供床旁服务。 6.急诊患者病例病种分型积分 7.急诊患者滞留时间扣分 扣责任人10分/例。 5.未达标者，扣3分/月。 6.未达标者，扣3分/月。 41 专业、专家门诊工作 1.自觉遵守医院门诊工作制度。 2.保证专家门诊质量，不得由他人代 替出诊。 3.不得随意停诊。停诊需提前一周申 请，办理报批手续，由专家本人或所 在科室解决已预约患者。停诊医师必 须按规定在一个月内安排补诊或由同 级别医师替诊。 4.科室合理安排专家和专业医师出周 末、节假日门诊，门诊患者增多时有 应急预案，有后备增援医师。 5.门诊诊室要做到一医一患，诊疗过 程中注意保护患者的隐私。 2008年6月版医政文件 （二）专家门诊管理的各 项规定 1.专家不提前通知，自行随意停诊者， 扣全月奖金/次；出现3次者，取消专 家门诊资格2年。 2.迟到、早退或脱岗者，及出诊时间 聊天，长时间接打非应急事件电话者， 扣责任人3分/次；由此造成患者投诉 者，加倍扣罚；造成门诊秩序混乱者， 扣全月奖金，报人事处备案。 3.未经批准，以各种理由由他人代替 出诊者，扣责任人2分/次。 4.违规2次，责任人被扣分值在原有 基础上加倍。 5.上述4点中出现两次者，停止专家门 诊工作1-2年。 6.科室未安排周末、节假日门诊或安 排不合理，造成患者积压，无增援医 师，扣科室排班者5分/次。 7.诊室秩序混乱，一医多患造成患者 投诉，扣责任人3分/次。 8.周六、日门诊已领取补贴者，又同 时休假者将被追回全部补贴。 18 序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 42 门急诊OCS系统管理 1.应严格遵守OCS系统操作规范，每个 人都必须培训后上岗。 2.严禁在OCS系统计算机上进行各种与 系统无关的操作。 3.各科室应根据临床工作需要随时维 护本科室基础数据。 4.各科室及门急诊医师应熟知OCS系统 故障应急预案，并做好相关准备。 OCS系统使用管理规定 1.由于个人操作不当，致使系统运行 不正常或机器损坏者，承担相应经济 损失并扣2分/次。 2.在OCS系统计算机上进行各种非工作 性的操作，一经发现，扣3-5分/次。 3.由于科室数据维护不当导致门诊秩 序混乱者，扣科室负责人2分，并责成 2日内整改。 43 门、急诊患者转诊规定。 1. 原则上不得外转来院就医的患者。 2.由于人力、物力所限，不能及时手 术，或医疗仪器、设备条件不完善， 可能影响诊断治疗时，需由相关科室、 二线或三线医师会诊同意、急诊科行 政主任或副主任确认后报门办，方可 转出，并由急诊、门诊医师负责办理 转诊手续。 3.医保或公疗患者转院应请医保部审 核。 朝医医发2010109号关 于急诊患者转诊的规定 1.对于无正当理由向外院转患者的医 师，扣发责任人3个月至一年奖金，情 节严重者暂缓晋升职称一年或予以降 级使用。离退休返聘者予以解聘并通 报批评。 2.责成当事科室负责安排患者的检查 及治疗，由当事医师承担全部诊治费 用。 3.再违反者，加重处罚直至给予更严 厉的处分。 44 门、急诊开具诊断证明书、病假证明的规定。 1.每位医师可依患者要求据实出具相 应诊断证明书。 2.急诊出具的外伤诊断证明书须由 “A”班医师签字，门诊诊断证明书由 高级职称医师签字，所有诊断证明书 须由门诊办公室审核盖章后生效，医 师对出具的诊断盖证明书负法律责任。 2008年6月版医政文件汇 编 2004-2008医疗行为规 范，关于出具各种诊断证明 书制度 1.未经诊治即擅自开具诊断证明书者， 除全部承担责任外，视影响大小扣2- 10分直至行政处罚。 2.出具的诊断证明书与实际伤（病） 情不符者，扣全月奖金直至下岗。 3.由于诊断证明书的各种缺陷导致的 一切后果，责任人承担主要责任。 19 序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 3.医师开具的诊断证明书必须复写留 底存查。 4.由于诊断证明书的各种缺陷造成的 后果，责任人及科室负责解释、解决。 5.科室专人保管诊断证明书和病假证 明书，建立发放登记本，医师认真、 完整开具病假证明。 4.科室丢失证明书，扣科室和责任人 每张各3分。 45 门、急诊患者退药、退费规定。 1.各级门、急诊医师应严格掌握检查 及用药指征。对于各种已经进行的检 查、化验、治疗等，一律不予退费。 2.从药房取出带走后的药品，原则上 一律不退。 3.如确因过敏、病人死亡等原因可由 原科室根据情况予以退费。但属于下 列情况之一的药房不予退药： 在药瓶或药盒上写了患者姓名的药 品； 包装已毁坏的药品或字迹被涂改的 药品； 需要冰箱保存的药品。 2008年6月版医政文件 （二）门诊病人退费规定 药品管理法、处方管 理办法、医疗机构药事 管理暂行规定 1.因医师开具的各种不合理检查或处 方导致的退费，根据情节轻重，予以 扣2-10分。 2.除过敏、病人死亡原因外，临床科 室造成的退药费，每例扣 3分。 3.科室退费100 次/月，医师个人退 费20 次/月.以简报形式向全院通报 公示。 46 门诊健康教育活动规定 1.各科室应制定兼职健康教育宣传员， 负责门诊及病房的健康教育工作。 2.每年1月20日前，各科将健康教育年 度总结及工作计划上报门诊办公室。 3.门 诊 每 天 上 午 8： 00-11： 30， 下 午 医院健康教育规定 1.科室未按时上交健康教育年度总结 及计划，扣科室管理分3分。 2.门诊候诊区不按规定时间或播放其 它内容电視，扣管理分2分/次。 3.科室宣传橱窗内容陈旧破损、不更 21 序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 1： 00-4： 30播 放 闭 路 电 视 。 4.门诊分诊台设有健康教育指南和医 学科普读物，提供给患者候诊阅览。 5.各科要有健康教育处方发放。 6.各 科 宣 传 栏 每 季 度 更 换 一 次 。 7.各科如组织义诊或“宣传日活动” 须将活动安排上报门办批准。 8.各科宣传广告等张贴物不可随便乱 贴，须上报门办或院办批准后执行。 9.对于住院治疗患者：必须要进行入 院教育、住院教育和出院教育，使患 者获得防病治病等知识。 10.凡被邀请或自行联系外出科普知识 讲座者须与门办联系。 11.本院组织的科普知识讲座，不允许 其它公司介入。 12.科室组织各种活动，须留文字照片 档案上交门诊办公室。 13.凡在各报刊杂志发表的科普文章， 将其复印件交到门办，以便管理。 新，扣管理分3分/月。 4.科室无宣传资料和健康处方发放， 扣管理分3分/月。 5.未经门办批准张贴广告海报的科室 及个人，扣3分/次。 6. 未经门办批准或未按要求上报文字 材料，科室擅自组织义诊或宣传日活 动，扣管理分3分。 7.发现院内的科普讲座、健康教育处 方、宣传栏等有公司参与的商业行为， 扣管理者5分/次。 22 序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 47 健康体检 1.严格执行健康体检工作制度，把好 质量关。 2.服务热情周到，不与被检者发生纠 纷。 3.体检门诊人员相互协作，一岗多能。 4.体检门诊人员有义务根据工作需要 进行加班。 5.承担团体体检时，各科室应积极协 助予以人员支持。 6.辅助科室积极予以配合。 2008年6月版医政文件汇 编健康体检工作制度 1.体检工作中出现漏诊、误诊，除承 担相应责任外，予以扣分3分/例。 2.体检门诊秩序混乱，扣责任人3分； 多次出现类似现象，调离体检门诊。 3.因各种原因（出体检报告不及时） 出现投诉，经核实扣责任人3分/例。 4.科室不予配合者，扣6分/例 48 特需门诊 1.严格执行特需门诊各项管理制度。 2.每位专家在每周至少2次普通专家门 诊基础上，最多安排一次特需门诊。 2004-2008医政文件汇编 违反特需专家门诊收费、挂号、出诊 管理制度的医师，扣10分/次。 49 门、急诊服务质量 1.接诊患者态度和蔼、语言亲切、举 止文明。 2.各种医疗言行规范，充分体现患者 知情权。 3.患者满意度调查不低于90%；无针对 服务态度的投诉。 北京地区医院管理考核评价 标准实施细则（2009 年版） 服务态度类投诉经调查核实无误后， 责任人除向患者（家属）赔礼道歉外， 扣2-3分/例。 50 挂 号 处 工 作 1.自 觉 遵 守 挂 号 处 工 作 纪 律 ， 保 证 挂 号 处 工 作 正 常 运 行 。 2.加 强 业 务 学 习 ， 熟 练 掌 握 各 种 挂 号 流 程 。 3.态 度 和 蔼 ， 语 言 亲 切 ， 不 与 患 者 发 生 挂号员岗位职责 1.因态度问题与患者发生争执，扣责 任人2分/例。 2.因账目不清而造成营业额亏损，亏 损部分由个人全额承担。 23 序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 纠 纷 。 4.唱 收 唱 付 ， 现 金 清 点 核 对 清 楚 。 5.加 强 对 医 院 、 科 室 及 专 家 、 专 业 的 了 解 ， 减 少 错 挂 号 机 率 。 6.病 案 送 达 及 时 、 准 确 ， 并 按 时 回 收 、 归 档 。 与 各 科 室 建 立 病 案 交 接 手 续 。 7.门 诊 病 案 存 放 整 齐 并 定 期 核 对 、 整 理 ， 满 足 医 师 及 患 者 查 询 、 借 阅 、 复 印 的 要 求 。 51 门 诊 复 诊 预 约 /出 院 患 者 预 约 门 诊 复 诊 预 约 挂 号 比 例 达 到 40%， 口 腔 科 、 产 科 复 诊 预 约 比 例 应 达 到 100%， 出 院 患 者 预 约 比 例 要 达 到 60%以 上 。 朝医医发201126号北 京朝阳医院加强门诊医疗服 务管理的通知 复诊预约比例达到40%的科室（口腔科、 产科复诊预约比例不低于95%），奖励 科室每位医师1分/月；复诊预约比例 达到80%的科室，奖励科室每位医师2 分/月。（暂行） 出院患者预约比例达到60%的科室，奖 励科室每位医师1分/月。（暂行） 科室复诊预约比例未达到40%的科室 （口腔科、产科比例低于95%），扣罚 科室每位医师2分/月（由科室落实到 具体医师）。连续3个月仍未达到要求 的科室，除以上按文件执行扣罚外， 再扣罚科室每位医师季度绩效奖金3分； 扣发科室负责人全部季度绩效奖金； 取消科室及科室负责人年终评优资格。 对于出院患者预约比例未达到60%的科 室，扣罚科室每位医师2分/月（由科 室落实到具体医师）；连续3个月仍未 24 序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 达到要求的科室，除以上扣罚外，再 扣罚科室每位医师季度绩效奖金3分； 扣罚科室负责人全部季度绩效奖金； 取消科室及科室负责人年终评优资格。 52 门 诊 咨 询 员 、 护 士 台 分 诊 工 作 1.自 觉 遵 守 劳 动 纪 律 ， 按 时 开 展 工 作 。 2.加 强 学 习 ， 熟 悉 医 院 布 局 走 向 ， 掌 握 应 急 解 决 问 题 的 流 程 和 方 法 ， 及 时 协 调 解 决 简 单 投 诉 ， 不 能 解 决 的 及 时 上 报 ， 维 护 门 诊 秩 序 。 3.服 从 工 作 安 排 及 岗 位 调 整 。 4.仪 表 大 方 得 体 ， 解 答 问 题 热 情 、 耐 心 ， 不 与 患 者 发 生 争 执 。 5.有 问 必 答 ， 不 得 以 任 何 理 由 推 诿 患 者 或 激 化 矛 盾 。 6.团 结 合 作 ， 参 加 节 假 日 值 班 工 作 。 7.科 室 有 专 职 分 诊 护 士 ， 对 就 诊 、 交 费 、 检 查 、 取 药 等 给 予 导 诊 、 咨 询 服 务 2008年 6月 版 医 政 文 件 汇 编 及 北 京 地 区 医 院 管 理 考 核 评 价 标 准 实 施 细 则 （ 2009年 版 ） 1.出 现 各 种 违 规 现 象 （ 如 迟 到 、 聊 天 、 缺 勤 等 ） ， 每 次 每 项 扣 1分 。 迟 到 10分 钟 者 ， 酌 情 加 倍 处 罚 。 2.无 故 脱 岗 者 扣 5分 /人 次 。 3.与 患 者 发 生 争 执 者 ， 扣 2分 /人 次 。 4.不 服 从 工 作 安 排 及 岗 位 调 动 者 ， 扣 2分 并 离 开 原 岗 位 。 5.不 能 及 时 协 调 解 决 问 题 或 以 各 种 方 式 激 化 矛 盾 者 ， 视 情 节 轻 重 扣 3分 直 至 下 岗 。 6.不 能 胜 任 咨 询 工 作 者 ， 离 岗 。 7.科 室 分 诊 护 士 脱 岗 、 工 作 不 认 真 负 责 、 造 成 患 者 投 诉 ， 每 项 扣 2分 。 53 病房、门急诊医疗投诉处理 流程 1.社工部或门办接到投诉后，根据投 诉内容及时与责任人及科室取得联系。 2.对于需责任人及科室进行解释或处 理的投诉，责任人和科室必须及时到 场解决，确因各种原因不能到场时， 亦应约定时间解决。 3.对于处理医疗纠纷的各个环节，责 任人和科室都应承担主要工作并负责 提供相关材料，不得推诿。 2004年7月版医政文件 （二）门、急诊医疗投诉 处理规定 1.对于医疗纠纷涉及的责任人及科室以 各种理由推卸责任或拒不到场解决问 题，又不能妥善安排而造成矛盾激化， 视情节轻重扣责任人 5分/次，扣相关 科室负责人 3分/次；对不按时答复者， 扣相关科室负责人 3分/次。 2.投诉（满分 100分）：在一个月内 科室投诉经确认确实存在医疗缺陷的， 每发生一起投诉扣 5分，3 起扣 20 分，5 起扣 40分。 25 序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 3.纠纷（满分 100分）：在一个月内 科室投诉经确认存在医疗缺陷的，发 生 2起扣 10分，3 起以上扣 20分。 4. 在处理投诉、纠纷中，科室推诿、 不接待、处理不利，扣 20分。 5. 出现医疗纠纷后，科室不组织医疗 纠纷病例讨论，扣 10分/例。 6.出现医疗纠纷后，科室不重视、处 理不及时，超时答复扣 10分，不答复 扣 20分/例。 7.医疗安全委员会成员无故不出席医 疗安全委员会会议及病例讨论，扣 5 分/人次。 8.电话随访标准（满分 100分）：科 室满意率90%，奖 15分/月；科室满 意率 85-90%，扣 15分/月；科室满意 率 80-85%，扣 30分/月；科室满意率 75-80%，扣 50分/月；科室满意率 75%，扣 100分/月。 54 门急诊科室布局 门诊诊室整洁，布局合理，标识规范，宣传展板码放整齐。 北京地区医院管理考核评 价标准实施细则（2009 年 版） 门诊诊室不整洁，标识不规范，宣传 展板码放不整齐，随意张贴宣传材料、 标识等每项扣 2分。 26 序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 55 缩短患者等候时间 1.缩短患者就诊等候时间。 2.突遇患者增多时有应急预案，有后 备增援人员。 3.大型检查设备自检查结束到出具检 查结果时间不超过 48小时 4.检验、心电图、超声、影像常规检 验、检查项目、术中快速冰冻自检查 结束至出具结果的时间不超过 30分钟； 病理科报告小标本 3个工作日，大标 本 5个工作日 北京地区医院管理考核评 价标准实施细则（2009 年 版） 1.科室无应急预案或后备增援人员不 能到位，扣科室管理分 3分/次。 2.超过规定时限者，执行医务部的相 关处罚标准。 27 三、感染管理科 序 号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 56 医院感染 1.医院感染病例漏报。 2.年漏报率5%。 3.年漏报率10%。 4.在多次医院感染监测报告中均能做到准确及时，填报规 范。 5.及时报告医院感染突发事件并积极采取控制措施，有效 预防了医院感染流行暴发。 6.未按要求开展医院感染监测工作或未及时准确报告各项 监测数据。 7.未及时发现医院感染暴发流行趋势并未采取相应的控制 措施，导致不良后果。 8.对已被认定的医院感染暴发或疑似暴发，未制定动态监 管措施，无相关工作记录。 9.在发生医院感染聚集性发生事件或疑似医 10.医院感染 现患调查实查率0.5%。 13.科室未按要求建立医院感染管理小组，无监控医师及 护士。 14.科室医院感染管理小组未开展实际工作，无工作记录。 15.科室建立了医院感染管理小组，职责明确，且开展了 实际有效的工作。 16.医院感染监控医师、护士或其他人员积极配合医院感 染管理科，开展了实际有效的感染监测与防控工作。 卫生部医院感染管理 办法 卫生局医院管理年和 创建人民满意医院考核 评价标准实施细则 我院医院感染报告制 度 我院突发医院感染事 件应急预案 卫生局医院管理年和 创建人民满意医院考核 评价标准实施细则 卫生部医院管理评价 指南（2008 版） 1.科室累计漏报3 例，扣 1分/月。 2.1%-5%奖 3分，无漏报奖 5分。 3.超标 1-5%扣 2分，每超标 5%加扣 1分。 4.奖 1-3分。 5.奖 3-5分。 6.扣 3-10分。 （造成不良后果者酌情 扣罚） 7.扣 3-10分。 8.扣 1-5分。 9.奖 1-5分。 10.每降 1%扣科室 1分。 11.97%奖 1分，每增 1%奖 1分。床 位10 张的科室最多奖 3分。 12.扣 10分。 13.扣 2分。 14.扣 2-5分。 15.奖 2-5分。 16.奖 1-3分。 17.扣 1分/次。 28 序 号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 17.要求必须参加的培训或会议无故缺席。 57 抗生素管理 1.手术部位感染预防性使用抗菌药物不规范（用药时机不 当、品种选择不当、用法有误、超剂量、超时等） 。 2.抗生素使用不规范，经医院抗菌药物核心专家组讨论。 3.特殊抗菌药物使用规范，提交医院抗感染药物核心专家 组讨论。 4.科室在抗菌药物使用的管理中存在较多缺陷，经抗菌药 物核心专家组讨论。 5.科室特殊高级抗菌药物使用的管理规范，经抗感染药物 核心专家组讨论。 6.药事部门未按医院特殊抗菌药物的管理规定，未严格掌 握发药指征。 7.药事部门严格遵守医院关于特殊抗菌药物管理的有关规 定，严格掌握发药指征。 8.抗菌药物核心专家积极参与医院抗菌药物合理使用管理 工作，按时参加专家组会议，年度参加会议比例超过 80%。 卫生部抗菌药物临床 应用指导原则 我院抗生素合理应用 管理办法 我院关于加强碳青霉 烯和糖肽类抗菌药物合 理使用管理的规定 违反一项扣一项： 1.每例扣 5分。 2.每例扣 5分。 3.每例奖 1-