医院分级管理办法

医 院 分 级 管 理 办 法 （ 1989 年 11 月 29 日 ） 一 、 医 院 分 级 管 理 的 依 据 、 原 则 对 医 院 分 级 管 理 的 依 据 是 医 院 的 功 能 、 任 务 、 设 施 条 件 、 技 术 建 设 、 医 疗 服 务 质 量 和 科 学 管 理 的 综 合 水 平 。 医 院 分 级 管 理 的 实 质 是 按 照 现 代 医 院 管 理 的 原 理 ， 遵 照 医 疗 卫 生 服 务 工 作 的 科 学 规 律 与 特 点 所 实 行 的 医 院 标 准 化 管 理 和 目 标 管 理 。 医 院 的 设 置 与 分 级 ， 应 在 保 证 城 乡 医 疗 卫 生 网 的 合 理 结 构 和 整 体 功 能 的 原 则 下 ， 由 卫 生 行 政 部 门 按 地 方 政 府 的 区 域 卫 生 规 划 来 统 一 规 划 确 定 。 二 、 医 院 分 级 与 分 等 医 院 按 其 功 能 、 任 务 不 同 划 分 为 一 、 二 、 三 级 。 一 级 医 院 ： （ 病 床 数 在 100 张 以 内 ， 包 括 100 张 。 作 者 注 下 同 ） 是 直 接 向 一 定 人 口 的 社 区 提 供 预 防 ， 医 疗 、 保 健 、 康 复 服 务 的 基 层 医 院 、 卫 生 院 。 二 级 医 院 ： （ 病 床 数 在 101 张 -500 张 之 间 ） 是 向 多 个 社 区 提 供 综 合 医 疗 卫 生 服 务 和 承 担 一 定 教 学 、 科 研 任 务 的 地 区 性 医 院 。 三 级 医 院 ： （ 病 床 数 在 501张 以 上 ） 是 向 几 个 地 区 提 供 高 水 平 专 科 性 医 疗 卫 生 服 务 和 执 行 高 等 教 育 、 科 研 任 务 的 区 域 性 以 上 的 医 院 。 企 事 业 单 位 及 集 体 、 个 体 举 办 的 医 院 的 级 别 ， 可 比 照 划 定 。 各 级 医 院 经 过 评 审 ， 按 照 医 院 分 级 管 理 标 准 确 定 为 甲 ， 乙 、 丙 三 等 ， 其 中 三 级 医 院 增 设 特 等 ， 因 此 医 院 共 分 三 级 十 等 。 （ 注 ： 实 际 执 行 中 ， 一 级 医 院 不 分 甲 、 乙 、 丙 三 等 。 等 的 划 分 是 按 医 院 的 技 术 力 量 、 管 理 水 平 、 设 备 条 件 、 科 研 能 力 等 按 1000 分 计 分 而 划 分 出 来 的 。 ） 。 各 级 医 院 之 间 应 建 立 与 完 善 双 向 转 诊 制 度 和 逐 级 技 术 指 导 关 系 。 三 级 甲 等 医 院 医 院 建 设 成 绩 显 著 ， 科 室 设 置 、 人 员 配 备 、 管 理 水 平 、 技 术 水 平 、 工 作 质 量 和 技 术 设 施 等 ， 按 分 等 标 准 综 合 考 核 检 查 达 900 分 及 以 上 。 三 级 乙 等 医 院 医 院 建 设 成 绩 尚 好 ， 其 科 室 设 置 、 人 员 配 备 、 技 术 水 平 、 工 作 质 量 、 技 术 设 施 等 ， 按 分 等 标 准 综 合 考 核 检 查 达 750-899 分 。 三 级 丙 等 医 院 医 院 建 设 有 一 定 成 绩 ， 基 本 标 准 考 核 合 格 ， 但 与 本 标 准 要 求 尚 有 较 大 差 距 。 按 分 等 标 准 综 合 考 核 检 查 在 749 分 及 以 下 。 三 级 丙 等 医 院 应 有 切 实 可 行 的 改 进 措 施 。 三 级 特 等 医 院 和 三 级 甲 等 医 院 是 等 级 医 院 中 最 具 权 威 的 医 院 。 编 辑 本 段 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 一 、 医 院 功 能 与 任 务 (50 分 ) (一 )医 疗 服 务 (20 分 ) 能 提 供 全 面 连 续 的 医 疗 护 理 、 预 防 保 健 和 康 复 医 疗 服 务 。 1、 在 高 质 量 综 合 性 医 疗 服 务 的 基 础 上 ， 提 供 高 水 平 的 专 科 服 务 。 承 担 危 急 重 症 和 疑 难 病 诊 治 任 务 ， 开 展 双 向 转 诊 。 2、 有 足 够 的 医 疗 服 务 辐 射 能 力 ,年 出 院 病 人 中 应 有 一 定 比 例 来 自 医 院 所 在 地 以 外 的 地 区 或 省 。 3、 按 国 家 有 关 规 定 ， 参 加 当 地 急 诊 医 疗 网 ， 在 卫 生 行 政 部 门 领 导 下 ， 能 配 合 急 救 中 心 迅 速 做 出 应 急 反 应 ， 承 担 灾 害 事 故 的 紧 急 救 援 任 务 ， 并 能 接 受 成 批 伤 病 员 进 行 院 内 急 救 。 4、 开 展 心 理 卫 生 、 遗 传 找 寻 门 诊 服 务 和 支 持 、 指 导 社 区 医 疗 、 护 理 、 康 复 医 疗 服 务 。 (二 )教 学 科 研 (15 分 ) 1、 承 担 高 等 医 学 院 的 临 床 教 学 和 实 习 ， 能 培 养 高 级 临 床 医 学 人 才 。 并 承 担 二 级 医 院 技 术 骨 干 的 临 床 专 业 进 修 任 务 。 2、 承 担 国 家 、 省 (自 治 区 ,直 辖 市 )科 研 课 题 。 (三 )业 务 技 术 指 导 (10 分 ) 履 行 对 下 级 医 疗 机 构 技 术 指 导 是 医 院 的 职 责 和 义 务 ， 建 立 经 常 性 技 术 指 导 与 合 作 关 系 ， 帮 助 开 展 新 技 术 、 新 项 目 ， 解 决 疑 难 问 题 ， 培 养 卫 生 技 术 和 管 理 人 才 。 完 成 当 地 卫 生 行 政 部 门 的 卫 生 或 支 农 工 作 。 (四 )预 防 保 健 (5 分 ) 1、 开 展 健 康 教 育 2、 承 担 当 地 卫 生 行 政 部 门 交 办 的 预 防 保 健 ， 主 要 慢 性 非 传 染 性 疾 病 (心 、 脑 血 管 疾 病 、 恶 性 肿 瘤 )的 临 床 流 行 病 学 调 查 和 防 治 工 作 。 3、 参 与 城 市 初 级 卫 生 保 健 工 作 。 二 、 科 室 设 置 (30 分 ) 医 院 科 室 设 置 应 与 其 功 能 、 任 务 和 规 模 相 适 应 。 职 能 科 室 的 设 置 应 符 合 精 简 、 高 效 的 原 则 ， 适 应 管 理 工 作 的 需 要 。 业 务 科 室 应 在 医 疗 机 构 设 置 规 划 的 指 导 下 和 整 体 发 展 的 基 础 上 ， 加 强 专 科 建 设 ， 部 分 一 级 科 室 实 行 二 级 分 科 ， 突 出 专 科 优 势 。 （ 一 ） 临 床 科 室 (20 分 ) 1、 一 级 专 业 科 室 应 符 合 医 疗 机 构 基 本 标 准 及 当 地 的 规 定 。 2、 二 级 专 业 科 室 内 科 :应 至 少 设 7 个 科 室 ,下 列 科 室 中 地 个 为 必 设 科 室 :心 血 管 、 消 化 、 呼 吸 、 血 液 、 神 经 内 科 、 肾 内 、 内 分 泌 等 专 业 科 室 。 外 科 :应 设 普 外 、 心 胸 外 科 、 神 经 外 科 、 泌 尿 外 科 、 骨 科 等 专 业 科 室 。 妇 产 科 :应 妇 科 、 产 科 、 计 划 生 育 等 专 业 科 室 。 儿 科 :应 设 儿 内 、 新 生 儿 等 专 业 科 室 。 3、 重 点 专 科 重 点 专 科 应 依 据 医 疗 机 构 设 置 规 划 设 立 。 全 院 应 有 3 个 以 上 的 重 点 专 科 。 每 重 点 专 科 有 20 张 病 床 。 4 应 设 综 合 重 症 加 强 监 护 病 房 (ICU 或 称 综 合 加 强 医 疗 病 房 )或 专 科 重 症 加 强 监 护 病 房 (或 称 专 科 加 强 医 疗 病 房 ) （ 二 ） 医 技 科 室 及 其 他 业 务 科 室 (10 分 ) 除 符 合 外 ,还 应 设 信 息 统 计 室 图 书 馆 (室 ) 三 、 人 员 配 备 (30 分 ) 医 院 应 配 备 与 其 功 能 、 任 务 和 规 模 相 适 应 的 卫 生 技 术 人 员 及 其 他 专 业 技 术 人 员 ， 除 引 应 符 合 医 疗 机 构 基 本 标 准 外 ， 还 应 满 足 下 列 条 件 : （ 一 ） 、 实 际 从 事 临 床 护 理 工 作 的 在 编 护 理 人 数 不 少 于 卫 生 技 术 人 员 总 数 的 50%， 病 床 床 位 与 病 房 护 士 之 比 不 少 于 1:0.4， 具 有 大 专 以 上 护 理 专 业 毕 业 文 凭 者 不 少 于 护 士 总 数 的 20%， 护 理 部 正 、 副 主 任 ， 内 、 外 、 妇 、 儿 、 急 诊 科 、 手 术 室 及 重 点 科 室 护 士 长 应 具 有 副 主 任 护 师 以 上 技 术 职 务 ， 主 管 护 师 、 护 士 结 构 合 理 (10 分 ) （ 二 ） 、 主 任 、 副 主 任 医 师 、 主 治 医 师 、 住 院 医 师 机 构 合 理 。 (6 分 ) （ 三 ） 、 各 一 级 科 室 和 重 点 二 级 科 室 主 任 应 具 有 主 任 医 师 技 术 职 务 ， 一 般 二 级 科 室 主 任 应 具 有 副 主 任 医 师 以 上 技 术 职 务 。 (7 分 ) （ 四 ） 、 营 养 人 员 (具 有 营 养 士 以 上 技 术 职 务 的 人 员 )与 床 位 比 为 1:200 (4 分 ) （ 五 ） 、 输 血 科 专 业 人 员 根 据 医 院 床 位 数 、 手 术 例 数 、 用 血 量 及 工 作 实 际 情 况 确 定 。 (3 分 ) 医 学 院 校 附 属 医 院 以 及 教 学 医 院 ， 适 当 增 加 人 员 比 例 四 、 医 院 管 理 (140 分 ) （ 一 ） 、 组 织 管 理 (25 分 ) 1、 医 院 应 有 健 全 的 科 学 管 理 体 系 ， 各 项 管 理 工 作 均 有 专 职 或 兼 职 人 员 负 责 。 2、 认 真 贯 彻 执 行 国 家 有 关 法 律 、 法 规 和 国 务 院 发 布 的 医 疗 机 构 管 理 条 例 及 卫 生 部 发 布 的 医 疗 机 构 管 理 条 例 实 施 细 则 、 全 国 医 院 工 作 条 例 、 医 院 工 作 制 度 与 医 院 工 作 人 员 职 责 ， 并 结 合 医 院 实 际 ,认 真 制 定 和 不 断 完 善 医 院 工 作 制 度 ， 各 级 务 类 人 员 岗 位 职 责 和 岗 前 教 育 制 度 ， 并 组 织 实 施 ， 加 强 标 准 化 管 理 。 3、 医 院 实 行 目 标 管 理 ， 应 制 定 中 、 长 期 发 展 规 划 和 年 度 计 划 。 作 好 执 行 进 度 发 协 调 ， 检 查 、 考 核 与 评 价 。 4、 建 立 健 全 院 内 、 外 的 监 督 制 度 ， 定 期 对 医 院 工 作 和 医 疗 服 务 质 量 进 行 评 价 。 5、 院 长 应 全 面 掌 握 医 院 管 理 的 知 识 和 技 能 ， 了 解 国 内 医 院 管 理 动 态 ， 强 化 科 学 管 理 意 识 ； 医 院 领 导 必 须 接 受 国 家 、 省 (自 治 区 直 辖 市 )卫 生 行 政 部 门 的 管 理 专 业 岗 位 培 训 并 获 得 培 训 证 书 。 只 能 科 室 的 领 导 也 要 接 受 岗 位 培 训 6、 有 在 职 人 员 培 训 计 划 和 经 费 7、 医 院 职 工 对 院 领 导 班 子 结 构 、 合 作 和 工 作 满 意 度 80%。 （ 二 ） 、 信 息 管 理 (22 分 ) 1、 有 健 全 的 信 息 管 理 组 织 和 有 关 工 作 制 度 2、 图 书 馆 的 中 、 外 文 医 学 图 书 和 期 刊 能 满 足 医 教 研 需 要 3、 档 案 管 理 按 科 技 事 业 单 位 档 案 管 理 升 级 办 法 (国 家 二 级 )标 准 执 行 。 4、 对 医 疗 、 病 案 统 计 、 财 务 、 人 事 、 药 库 、 和 图 书 情 报 等 信 息 实 行 电 子 计 算 机 管 理 。 5、 各 种 统 计 、 分 析 、 编 码 及 信 息 都 必 须 擦 却 国 家 和 部 颁 标 准 。 6、 医 院 的 各 项 信 息 必 须 真 实 、 完 整 、 准 确 并 及 时 分 析 、 反 馈 与 利 用 。 (三 )财 务 管 理 (15 分 ) 1、 严 格 执 行 国 家 的 有 关 财 会 制 度 ,加 强 财 经 律 。 2、 严 格 执 行 收 费 标 准 ， 实 行 主 要 服 务 项 目 明 码 标 价 。 3、 贯 彻 “勤 俭 办 院 ”的 方 针 ,加 强 经 营 管 理 逐 步 开 展 成 本 核 算 。 (四 )设 备 管 理 (19 分 ) 1、 有 健 全 的 设 备 管 理 和 维 修 组 织 ， 配 备 一 定 的 工 程 技 术 人 员 。 2、 医 院 设 备 实 行 计 划 管 理 ， 建 立 健 全 医 疗 设 备 定 期 采 购 、 保 养 、 维 修 与 更 新 制 度 。 保 证 医 疗 工 作 需 要 。 保 证 设 备 处 于 完 好 状 态 ， 提 高 使 用 效 率 ， 避 免 重 复 购 置 。 3、 医 院 应 重 点 保 证 医 疗 机 构 基 本 标 准 规 定 达 到 的 设 备 和 其 他 基 本 要 装 备 、 急 救 设 备 、 监 护 设 备 的 配 备 ， 购 置 贵 重 仪 器 设 备 要 经 过 论 证 。 有 关 大 型 设 备 按 卫 生 部 有 关 规 定 执 行 。 4、 贵 重 设 备 要 建 立 档 案 ， 专 人 管 理 。 (五 )总 务 管 理 (19 分 ) 1、 健 全 的 总 务 管 理 制 度 岗 位 职 责 和 工 作 制 度 2、 般 物 质 实 行 定 额 管 理 有 健 全 的 采 购 验 收 入 库 发 放 报 废 等 制 度 3、 主 动 、 及 时 为 医 教 研 和 职 工 生 活 服 务 。 做 倒 三 下 (下 收 、 下 送 、 下 修 )， 保 证 三 通 (水 通 、 电 通 、 气 通 )， 及 时 处 理 三 漏 (漏 水 、 漏 电 、 漏 气 )， 做 倒 两 满 意 (职 工 、 病 人 )。 4、 有 意 外 情 况 下 的 供 电 措 施 确 保 应 急 需 要 （ 六 ） 、 建 筑 管 理 (8 分 ) 1、 医 院 建 设 要 有 总 体 规 划 ， 新 建 、 改 建 、 扩 建 要 进 行 可 行 性 论 证 、 资 料 保 存 完 整 ， 符 合 卫 生 部 综 合 医 院 建 筑 标 准 等 建 筑 规 范 。 2、 医 院 的 门 诊 部 、 住 院 部 、 医 技 科 室 、 手 术 室 、 消 毒 供 应 室 、 急 诊 科 等 部 门 的 建 筑 布 局 及 人 、 物 流 向 合 理 。 室 内 采 光 、 色 彩 设 计 符 合 卫 生 学 要 求 。 3、 医 院 旧 建 筑 有 定 期 维 修 计 划 ， 不 得 在 危 房 中 从 事 医 疗 活 动 。 （ 七 ） 、 安 全 管 理 (15 分 ) 1、 有 健 全 的 医 院 安 全 保 卫 管 理 组 织 。 2、 有 健 全 的 医 院 安 全 保 卫 管 理 制 度 、 措 施 及 实 施 记 录 并 定 期 对 安 全 管 理 进 行 评 价 。 3 、 对 易 发 生 危 险 的 设 备 及 部 门 有 特 殊 的 管 理 措 施 ， 如 高 压 力 系 统 、 高 压 氧 舱 氧 气 供 应 室 危 险 品 仓 库 同 位 素 室 配 电 室 手 术 室 细 菌 室 等 消 防 设 备 齐 全 ， 标 志 醒 目 ， 定 期 检 查 更 换 ， 使 用 方 便 。 严 格 执 行 医 疗 用 毒 性 药 品 、 麻 醉 药 品 、 精 神 药 品 管 理 制 度 。 (八 )环 境 管 理 (17 分 ) 1 、 保 持 医 院 清 洁 卫 生 2 、 门 诊 、 病 房 等 医 疗 去 禁 止 吸 烟 ； 保 持 整 洁 、 安 静 。 3 、 搞 好 院 内 绿 化 、 美 化 和 道 路 硬 化 。 4 、 污 水 污 物 放 射 性 物 质 等 处 理 ,有 毒 气 体 排 放 及 消 烟 均 应 符 合 有 关 规 定 五 、 医 疗 管 理 与 技 术 水 平 (480 分 ) (一 )医 疗 管 理 (105 分 ) 1、 建 立 健 全 医 疗 管 理 组 织 ， 人 员 配 备 合 理 ， 有 相 应 的 工 作 制 度 。 有 一 位 副 院 长 分 管 业 务 工 作 。 2、 制 定 切 实 可 行 的 全 院 医 疗 业 务 建 设 规 划 和 工 作 计 划 ， 并 组 织 实 施 。 3、 建 立 健 全 医 疗 工 作 制 度 诊 疗 技 术 规 范 、 操 作 规 程 和 医 疗 质 量 标 准 ， 并 组 织 实 施 4、 建 立 健 全 医 疗 质 量 管 理 组 织 ， 制 定 质 量 管 理 方 案 ， 完 善 质 量 管 理 内 部 约 束 机 制 ， 进 行 全 员 质 量 教 育 ， 提 高 质 量 意 识 ， 定 期 对 医 疗 护 理 、 医 技 、 药 品 病 案 质 量 管 理 进 行 监 督 、 检 查 、 评 价 ， 提 出 改 进 意 见 。 必 备 的 医 疗 质 量 管 理 组 织 有 :医 疗 质 量 管 理 委 员 会 、 病 案 管 理 委 员 会 (可 以 与 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 合 并 )、 药 事 管 理 委 员 会 、 医 院 感 染 管 理 委 员 会 、 输 血 管 理 委 员 会 。 5、 坚 持 三 级 医 师 查 房 及 各 种 病 例 讨 论 制 度 。 建 立 健 全 病 历 质 量 检 查 考 核 制 度 加 强 院 、 科 、 主 治 医 师 三 级 的 检 查 考 核 。 病 历 书 写 要 求 清 晰 、 规 范 、 完 整 、 正 确 、 及 时 、 有 要 点 、 有 分 析 、 注 重 内 涵 质 量 ， 完 整 地 记 录 各 级 医 师 查 房 、 抢 救 会 诊 、 讨 论 意 见 不 得 弄 虚 作 假 。 6、 高 度 重 视 医 疗 安 全 ， 增 强 全 院 人 员 医 疗 安 全 意 识 。 加 强 医 疗 缺 陷 管 理 ， 制 定 措 施 加 以 防 范 ， 及 时 发 生 和 纠 正 差 错 事 故 苗 头 。 对 已 发 现 的 差 错 、 事 故 要 及 时 上 报 ， 正 确 处 理 ， 吸 取 教 训 ， 总 结 经 验 ， 改 进 工 作 。 管 人 员 的 技 术 培 训 、 考 核 ， 建 立 医 务 人 员 技 术 档 案 。 门 诊 管 理 ， 改 善 服 务 态 度 ， 简 化 手 续 、 方 便 群 众 ， 努 力 消 除 “三 长 一 短 ”(挂 号 、 收 费 、 取 药 时 间 长 、 就 诊 时 间 短 )现 象 ， 并 有 相 应 措 施 ， 内 外 妇 儿 科 每 天 应 有 副 主 任 医 师 以 上 人 员 出 门 诊 ， 其 中 内 科 和 外 科 门 诊 应 每 天 保 证 二 名 副 主 任 医 师 以 上 人 员 在 岗 ， 承 担 指 导 低 年 资 医 师 帮 助 解 决 疑 难 问 题 的 任 务 。 本 院 医 师 出 门 诊 人 数 应 占 在 岗 门 诊 医 师 总 人 数 的 65%以 上 。 加 强 急 诊 科 建 设 ， 执 行 急 诊 首 诊 负 责 制 ， 按 卫 生 部 和 各 省 、 自 治 区 、 直 辖 市 规 定 ， 在 组 织 领 导 、 布 局 和 人 员 、 床 位 、 设 备 、 药 品 、 器 械 、 通 讯 设 备 以 及 车 辆 配 备 等 方 面 进 行 落 实 ， 保 证 医 疗 、 抢 救 和 转 送 病 人 的 需 要 。 10、 坚 持 危 重 抢 救 病 人 床 旁 交 班 制 度 ,严 密 观 察 病 情 变 化 ,坚 守 岗 位 11、 医 技 科 室 树 立 和 坚 持 为 临 床 第 一 线 服 务 的 思 想 ， 加 强 管 理 ， 保 证 质 量 ， 提 高 工 作 效 率 。 缩 短 预 约 和 发 报 告 的 时 间 。 检 验 科 必 须 建 立 室 内 质 量 控 制 系 统 ， 并 参 加 卫 生 部 临 床 检 验 中 心 或 本 地 区 临 床 检 验 中 心 的 室 间 质 评 活 动 (甲 等 医 院 必 须 参 加 卫 生 部 临 床 检 验 中 心 的 室 间 质 评 活 动 ). 床 学 研 究 和 临 床 用 药 的 监 督 与 指 导 . （ 二 ） 、 护 理 管 理 (75 分 ) 1 、 贯 彻 卫 生 部 关 于 加 强 护 理 工 作 管 理 的 有 关 规 定 ， 建 立 健 全 护 理 管 理 体 制 。 2 、 医 院 护 理 工 作 实 行 院 长 领 导 下 的 护 理 部 主 任 负 责 制 。 要 积 极 创 造 条 件 设 护 理 副 院 长 ， 实 行 三 级 或 二 级 管 理 。 3、 切 实 落 实 卫 生 部 医 院 工 作 人 员 职 责 的 有 关 规 定 ， 充 分 发 挥 中 级 以 上 技 术 职 务 人 员 在 护 理 工 作 中 的 作 用 ， 各 级 人 员 按 技 术 职 务 上 岗 。 4 、 开 展 整 体 护 理 ， 有 整 体 护 理 实 施 方 案 ， 通 过 模 式 病 房 逐 步 向 全 院 推 广 。 5、 建 立 整 体 护 理 病 历 ， 并 不 断 完 善 。 6 、 完 善 各 科 疾 病 护 理 常 规 和 护 理 技 术 操 作 规 程 ， 并 认 真 执 行 。 7 、 指 定 并 完 善 护 理 质 量 管 理 方 案 ， 加 强 护 理 质 量 管 理 。 8 、 护 理 部 应 有 专 门 负 责 教 育 和 继 续 教 育 的 副 主 任 ， 各 病 房 应 有 负 责 教 学 的 护 理 人 员 。 9 、 加 强 护 理 人 员 的 培 训 ， 考 核 ， 建 立 业 务 技 术 档 案 ， 年 培 训 率 不 低 于 15%； 有 分 级 培 养 目 标 、 培 养 计 划 ， 并 组 织 实 施 ； 对 护 理 专 业 大 专 以 上 毕 业 生 的 培 养 ， 使 用 计 划 要 落 实 到 个 人 。 10 、 加 强 护 理 管 理 人 员 的 培 训 。 护 士 长 以 上 的 管 理 人 员 必 须 接 受 国 家 和 省 (自 治 区 、 直 辖 市 )卫 生 行 政 部 门 组 织 的 管 理 专 业 岗 位 培 训 并 获 得 结 业 证 书 。 (三 )“三 基 ” 、 “三 严 ”培 训 与 管 理 (45 分 ) 1 、 医 院 要 坚 持 对 卫 生 技 术 人 员 进 行 基 础 理 论 、 基 本 知 识 、 基 本 技 能 (简 称 “三 基 ”)训 练 ， 培 养 严 格 要 求 、 严 格 组 织 、 严 谨 态 度 (简 称 “三 严 ”)。 2 、 “三 基 ”培 训 必 须 全 员 参 与 ， “三 基 ”考 核 必 须 人 人 达 标 。 3 、 要 把 “三 严 ”作 风 贯 彻 到 各 项 医 疗 业 务 活 动 和 管 理 工 作 的 始 终 。 4、 医 护 人 员 人 人 掌 握 手 心 复 苏 急 救 术 。 (四 )医 院 感 染 管 理 (40 分 ) 1、 贯 彻 执 行 卫 生 部 关 于 加 强 医 院 感 染 的 有 关 规 定 ， 健 全 医 院 感 染 管 理 组 织 ， 严 格 控 制 医 院 感 染 。 2、 有 医 院 感 染 控 制 方 案 及 管 理 制 度 ， 关 有 监 测 记 录 、 效 果 、 评 价 及 改 进 设 施 。 3、 建 立 严 格 的 消 毒 、 隔 离 和 法 定 报 告 传 染 病 登 记 报 告 制 度 。 4、 有 医 院 感 染 的 教 育 培 训 制 度 ， 医 护 人 员 必 须 树 立 无 菌 观 念 ， 严 格 进 行 正 确 的 无 菌 技 术 操 作 。 5、 有 合 理 使 用 抗 生 素 的 管 理 办 法 。 6 、 特 殊 区 域 的 管 理 应 达 到 卫 生 部 医 院 感 染 管 理 规 范 的 要 求 。 7 、 消 毒 供 应 室 应 达 到 卫 生 部 医 院 消 毒 供 应 室 验 收 标 准 (试 行 )的 要 求 。 8 、 消 毒 物 品 、 物 体 表 面 、 手 、 空 气 现 场 采 样 检 验 要 达 到 规 定 的 要 求 。 (五 )输 血 管 理 (15 分 ) 1、 严 格 执 行 卫 生 部 采 供 血 机 构 和 血 液 管 理 办 法 及 有 关 规 定 ， 输 血 工 作 纳 入 本 地 区 血 液 三 统 一 管 理 。 不 得 自 找 血 源 、 自 采 自 供 血 源 。 2、 建 立 健 全 输 血 工 作 制 度 、 技 术 操 作 规 程 和 质 量 标 准 ， 建 立 质 量 考 核 指 标 和 质 量 管 理 信 息 反 馈 系 统 。 3 、 临 床 输 血 要 严 格 执 行 用 血 登 记 制 度 和 用 血 报 批 手 续 ， 输 血 前 必 须 执 行 输 血 前 的 检 验 和 核 对 制 度 。 4、 严 格 掌 握 输 血 适 应 症 ， 有 合 理 用 血 和 成 分 输 血 的 管 理 办 法 。 5 、 有 严 格 控 制 输 血 感 染 的 方 案 及 管 理 制 度 ， 建 立 输 血 反 应 及 输 血 感 染 疾 病 的 登 记 报 告 和 调 查 处 理 制 度 。 6、 输 血 科 应 达 到 卫 生 部 有 关 规 定 的 要 求 。 (六 )技 术 水 平 (200 分 ) 医 院 要 具 有 与 其 功 能 和 任 务 相 适 应 的 医 疗 技 术 水 平 ， 能 接 受 二 级 和 部 分 三 级 医 院 的 转 诊 。 能 正 确 处 理 复 杂 疑 难 病 症 。 1、 临 床 科 室 (见 附 件 一 ) (60 分 ) 2、 医 技 科 室 (见 附 件 二 ) (60 分 ) 3、 重 点 专 科 (60 分 ) （ 1） 、 能 开 展 “附 件 一 ”所 列 之 重 点 专 科 诊 疗 技 术 ， 每 个 重 点 专 科 要 达 到 国 内 或 省 级 先 进 行 列 。 （ 2） 、 科 主 任 或 学 科 带 头 人 应 具 有 副 主 任 医 师 技 术 职 务 ， 在 国 内 本 专 业 学 术 领 域 有 一 定 的 知 名 度 。 （ 3） 、 专 业 人 才 形 成 梯 队 。 （ 4） 、 能 开 展 与 重 点 相 应 的 实 验 研 究 。 （ 5） 、 部 (委 ) 省 级 以 上 科 研 成 果 。 （ 6） 、 国 际 间 的 学 术 交 流 。 （ 7） 、 每 年 在 国 家 级 (本 专 业 领 域 核 心 期 刊 )或 省 级 学 术 刊 物 发 表 的 论 文 2 篇 。 4 、 护 理 (20 分 ) （ 1） 、 重 点 专 科 护 理 达 到 国 内 先 进 水 平 。 （ 2） 、 开 展 整 体 护 理 ,并 能 对 下 级 医 院 提 供 技 术 指 导 。 （ 3） 、 能 承 担 中 、 高 等 卫 生 学 校 互 利 专 业 的 临 床 教 学 。 （ 4） 、 开 展 护 理 科 研 每 年 护 理 科 研 或 革 新 项 目 2 项 。 （ 5） 、 每 年 在 省 以 上 刊 物 发 表 的 论 文 3 篇 。 六 、 教 学 、 科 研 管 理 与 水 平 (105 分 ) (一 ) 教 学 科 研 管 理 (45 分 ) 1、 有 与 功 能 和 任 务 想 适 应 的 、 健 全 的 教 学 和 科 研 管 理 组 织 ， 医 院 领 导 要 有 人 分 工 负 责 教 学 、 科 研 管 理 工 作 。 2、 有 切 实 可 行 的 教 学 科 研 规 划 和 工 作 计 划 ， 并 组 织 实 施 与 评 价 。 3 、 有 健 全 的 教 学 和 科 研 工 作 规 章 制 度 ,做 到 有 监 督 、 有 检 查 、 有 评 价 。 4 、 有 比 较 稳 定 的 教 师 队 伍 并 建 立 备 课 评 教 评 学 和 检 查 性 听 课 制 度 。 5、 教 学 资 料 (电 化 教 学 材 料 、 自 编 统 编 等 )、 教 学 设 备 (仪 器 设 备 、 图 表 标 本 模 型 、 实 验 动 物 等 )以 及 所 提 供 的 教 室 、 示 教 室 、 病 种 、 病 人 数 量 均 能 满 足 临 床 教 学 的 需 要 。 6 、 执 行 卫 生 部 有 关 “教 学 医 院 ”的 管 理 规 定 。 （ 二 ） 、 教 学 、 科 研 水 平 (60 分 ) 医 院 要 具 有 与 其 功 能 和 任 务 相 适 应 的 教 学 和 科 研 水 平 。 1 ， 完 成 高 等 医 学 院 校 的 临 床 实 习 任 务 2、 独 立 培 养 硕 士 或 博 士 研 究 生 。 3、 毕 业 后 教 育 继 续 教 育 和 进 修 教 育 正 规 严 格 效 果 好 。 4、 每 年 承 担 部 委 省 级 以 上 科 研 课 题 2 项 。 5、 在 统 计 年 度 内 ,在 国 家 级 学 术 刊 物 (本 专 业 领 域 核 心 期 刊 )发 表 论 文 20 篇 ;参 加 国 际 学 术 交 流 1 次 。 6、 按 评 审 前 三 年 统 计 ,有 省 科 技 进 步 (成 果 )奖 1 项 ;部 委 、 省 科 技 进 步 (成 果 )奖 2 项 。 七 、 思 想 政 治 工 作 与 医 德 医 风 建 设 (65 分 ) （ 一 ） 、 贯 彻 党 的 路 线 方 针 、 政 策 坚 持 社 会 主 义 的 办 院 方 针 ， 坚 持 为 人 民 服 务 的 宗 旨 ， 把 社 会 效 益 放 在 首 位 。 (10 分 ) （ 二 ） 、 有 相 应 的 管 理 体 系 和 教 育 体 制 度 。 (5 分 ) （ 三 ） 、 坚 持 进 行 爱 国 主 义 、 社 会 主 义 、 集 体 主 义 教 育 、 职 业 道 德 教 育 和 法 制 教 育 。 (5 分 ) （ 四 ） 、 加 强 医 德 医 风 建 设 ， 贯 医 务 人 员 医 德 规 范 及 实 施 办 法 ， 建 立 健 全 廉 洁 行 医 措 施 ， 坚 决 抵 制 不 正 之 风 ， 奖 惩 分 明 。 （ 13 分 ） （ 五 ） 、 以 病 人 为 中 心 ,优 质 服 务 。 (13 分 ) （ 六 ） 、 提 倡 敬 业 精 神 .对 技 术 精 益 求 精 ,对 工 作 认 真 负 责 。 (6 分 ) （ 七 ） 、 建 立 健 全 群 众 和 社 会 监 督 制 度 ， 患 者 、 合 同 单 位 对 医 院 的 满 意 度 85%。 (13 分 ) 八 、 统 计 指 标 (100 分 ) 1、 入 院 诊 断 与 出 院 诊 断 符 合 率 95%。 2、 手 术 前 后 符 合 率 90%。 3、 临 床 主 要 诊 断 与 病 理 符 合 率 50%。 4、 X 线 电 子 计 算 机 体 层 成 像 装 置 (CT)检 查 阳 性 率 60%(无 CT 者 ， 此 项 不 占 分 )。 5、 磁 共 振 成 像 装 置 (MRI)检 查 阳 性 率 70%(无 MRI 者 ， 此 项 不 占 分 )。 6、 大 型 X 光 机 检 查 阳 性 率 50%。 7、 X 光 摄 甲 片 率 40%。 8、 临 床 化 学 室 间 质 评 全 年 平 均 及 格 (VIS 120)。 9、 血 液 室 间 质 评