医院科主任月度考核细则(医技)

漠河县人民医院 年 月考核细则（总分 200 分） 项 目 基本要求 主要内容 标 准 分 考核方法 扣分标准 科主任是科室医疗质 量管理第一责任人。 建立健全科室质量管 理小组、职能明确 科室有质量管理小组，定期活动；科 主任全面负责本科室医疗质量管理工 作 3 查活动记录，了解科 主任抓医疗质量管理 的方法、措施及落实 情况 无质量管理小组扣 3 分；不按时活动扣 2 分； 科主任抓医疗质量不到位，不落实，发现医 疗问题不及时处理扣 1 分 学 习 各 项 规 章 制 度 和 技 术 操 作 规 程 每 月 至 少 组 织 一 次 科 内 学 习 各 项 规 章 制 度 和 技 术 操 作 规 程 2 医务科按上报计划抽 查 未 组 织 学 习 扣 2 分 组 织 科 内 读 片 或 临 床 病 例 讨 论 分 析 会 每 月 至 少 组 织 一 次 科 内 读 片 或 临 床 病 例 讨 论 分 析 会 ， 未 组 织 不 得 分 2 医务科按上报计划检 查和抽查 未 组 织 学 习 扣 1 分 /次 努 力 提 高 工 作 质 量 制 定 参 加 医 疗 岗 位 工 作 日 程 ， 审 签 重 要诊 断 报 告 3 医务科抽查 未 制 定 和 参 加 医 疗 岗 位 工 作 日 程 扣 2 分 ， 重要 诊 断 报 告 未 能 审 签 扣 2 分 /次 按时组织业务学习 每月至少组织一次科内业务学习 3 医务科查业务学习记录本或按上报学习计划抽查 未组织学习扣 2 分 值班制度落实 按时排好科室值班表并报医务科 2 医务科统计 未按时完成排班任务或未报医务科扣 1 分 按时参加科主任会议 按时参加科主任会议并将内容传达、贯彻、落实 2 医务科登记，抽查科室人员 迟到、缺席扣 2 分。 （参加急诊手术及急诊抢救和履行请假手续者除外） “二 甲 ”医 院 复 评 完 成 “二 甲 ”医 院 复 评 所 下 达 的 指 令 性任 务 24 医务科检查 不按时完成扣 10 分，未完成扣 14 分 基 本 职 责 （ 45 分 ） 完 成 公 立 医 院 改 革 重 点 工 作 按 规 定 开 展 临 床 路 径 规 范 化 治 疗 ， 实 施 电 子 病 历 ， 制 定 诊 疗 规 范 4 医务科检查 不开展不得分，不按 时 按 进 度 各 扣 2 分 诊 疗 操 作 规 范 执 行 制 定 并 严 格 执 行 本 专 业 诊 疗 操 作 规 范 4 医 务 科 统 计 和 现 场 检查 对照各科操作规范，发现一起违反操作规范扣 1 分，出现不良后果扣 4 分 首诊负责制，分级诊疗，双项转诊制 度。 2 病人投诉，门诊科室 举报 推诿或拒收病人，违反分级。双项转诊制度 发生一起扣 2 分 科 室 管 理 和 制 度 落 实 （ 90 分 ） 认真执行医疗质量管理核心制度 查对制度 2 病人投诉，门诊科室 举报，医务科现场检 查 违反一起扣 2 分 技术准入制度。手术分级审批制度 （由科主任报备，主管业务院长审批） 2 医务科统计 违反一起扣 1 分 危急值上报制度 6 医务科检查 违反一起扣 1 分 院内外会诊制度： 急会诊被邀人员随叫随到（10 分钟内） ，普通会诊在 24 小时内完成。院外会 诊：需经医务科同意。 2 医务科检查和各科室 反馈情况 院内会诊：急诊 10 分钟以内到位，普通 会诊 24 小时到位 发生一次违规，扣 1 分，院外会诊未经医务 科同意扣 2 分 值班、交接班制度：非上班时间应安 排人员值班。交接班时，并做好交班 纪录。值班医师夜间必须在值班室留 宿 2 现场检查或检查值班薄 发现执行不力一次扣 0.5 分，值班脱岗一次扣 2 分 保 障 设 备 安 全 运 行 定 期 检 查 安 全 措 施 、 消 毒 隔 离 、 设 备 保 养 、 防 护 保 健 等 工 作 的 执 行 情 况 ， 严 防 差 错 事 故 的 发 生 2 医务科月检查和抽查 无 检 查 计 划 扣 2 分 ， 有 计 划 无 检 查 扣 1 分 建 立 并 负 责 保 管 每 台 大 型 医 疗 设 备 好 技 术 资 料 档 案 设 备 资 料 、 安 装 经 过 、 运 转 数 据 、 防 护 效 能 检 测 结 果 、 定 期 维 修 记 录 、 违 章 操 作 经 过 记 录 、 机 器 零 件 损 坏 情 况 及 修 配 经 过 ， 包 括 隐 患 的 估 计 、 预 测 及 防 止 、 建 议 、 设 想 等 。 1 医务科月检查和抽查 缺 一 项 扣 1 分 医 技 科 室 工 作 质 量 控 制 为 每 台 大 型 医 疗 设 备 制 订 质 控 指 标 、 技 术 操 作 规 程 和 岗 位 技 术 工 作 制 度 。 1 医务科月检查和抽查 未 制 订 质 控 指 标 、 技 术 操 作 规 程 和 岗 位 技 术 工 作 制 度 。 缺 一 项 扣 1 分 /台 各 种 检 查 及 时 急 诊 病 例 随 到 随 查 ， 及 时 报 告 。 放 射 ，影 像 ， 检 验 24 小 时 应 诊 制 度 。 2 医 务 科 、 门 诊 科 核 查及 病 人 投 诉 报 告 不 及 时 扣 1 分 ， 造 成 后 果 扣 2 分 报 告 单 书 写 质 量 各 种 检 查 结 论 准 确 、 规 范 2 医务科月检查和抽查 一 份 不 合 格 扣 1 分 ， 严 重 缺 陷 扣 2 分 病历书写规范制度和 处方规范制度转入院 制度，诊断书管理制 度。 严格执行黑龙江省病历书写规范 。 严格执行处方审核制度，漠河县医 院转入院制度，诊断书管理制度。 基本药品使用率百分百之 50 以上。 抗生素药物临床应用管理促进合理 医院。 44 现场检查或检查现住院病历和出院病历 病历科内合计 2 张以上不合格医技报告单扣 1 分，4 张以上扣 2 分，6 张以上扣 4 分。 不合理用药大处方，抗生素乱用扣 5 分.违 反转院制度扣 5 分。不按规定不合理诊断扣 10 分。基本药品应用，违反抗生素使用扣 20 分。 医疗不良事件报告 严格执行医疗不良事件报告制度 2 医务科统计 及时报告加 1 分/次，及时报告避免严重后 果的加 3 分/次，报告不及时扣 1 分/次，隐 瞒不报扣 2 分 质控信息直报 每月及时准确填报上报医院质控科 1 医务科统计 未按时完成相关专业质控任务扣 1 分 行为规范 严格执行医院各项工作制度。文明举 止服饰化妆得体，医德医风。严格按 照卫生部九不准的规定。 12 现场检查和医务科统计 未按规定门诊，有上班迟到、早退、上班时 间做与工作无关的事扣 1 分（注：打牌、下 棋、听音乐、玩电脑游戏、看电视等） ，有 上班时间不在位扣 2 分.违反文明举止，医 德医风扣 5 分。违反卫生部九不准的规定扣 5 分. 外出请假制度 严格执行请消假制度.医务人员在离开本县 3 天以上，到医务科备案。 1 现场检查和医务科统计 科室人员离开本县三天以上未备案和科主任离开本县未到医务科备案的扣 1 分/次 医院组织的各种培训 学习和三基三严考试 按时参加并保质保量完成各种培训学 习和考试任务, 2 现场检查和医务科统 计 培训无故缺席扣 0.5 分/人次，三基考试不 及格扣 1 分/人次，三基考试不参加扣 2 分/ 人次 科教管理 （ 10 分 ） 做好实习带教工作 安排有教学能力者担任带教工作，制 定带教计划，严格实习生管理及考勤， 强化带教：科主任每周一次教学查房、 每两周一次实习生讲座、每月两次实 习生病例讨论，加强对实习生的出科 考核 3 查教学记录本、实习 生考勤登记、实习生 讲座、教学查房、病 例讨论登记本、出科 考核登记及考核材料 查实习生考勤登记本，缺 1 人次扣 0.5 分， 查实习生讲座、教学查房、病例讨论登记本， 缺一次扣 0.5 分，查出科考核登记及考核材 料，未考核或材料不完善的扣 1 分 安排人员参加见习或 实验教学 按教学日历安排人员参加见习或实验 教学，不得迟到、不得早退 3 随机抽查，学校反馈 未按下达的教学任务安排人员教学，一人次 扣 2 分；迟到或早退一人次扣 1 分；出现轻、 中、重教学事故分别扣 1、2、3 分/次 落实住院医师规范化 培训工作 按照住院医师规范化培训及轮转计划 安排青年医师轮转，并加强对轮转住 院医师的考核及管理。选派进修医师 培训，制定医师的信息档案以及备案 制度的落实，培养阶梯人才的计划。 4 随机查岗及检查科室 排班表，检查科室考 核材料 未安排住院医师轮转的，每人次扣 4 分，未 按照轮转计划接受住院医师轮转的每人次扣 2 分，未进行考核及管理的每人次扣 2 分 应 积 极 加 强 科 内 安 全 监 督 管 理 ， 减 少 纠 纷 投 诉 的 发 生 。 加 强 医 患 沟 通 ， 减 少 、 避 免 医 疗 投 诉 发 生 。 危 重 患 者 转 送 上 级 医 院 须 有 执 业 资 格 人 员 护 送 ， 由 科 主 任 提 出 人 选 院 方 指 派 。 医务科统计 1、 如 发 生 投 诉 ， 经 调 查 核 实 ， 确 认 有 事 实 后 ， 记 为 有 效 投 诉 ， 一 次 扣 1 分 。 2、 如 发 生 投 诉 ， 经 调 查 核 实 与 事 实 不 符 ， 记 为 无 理 投 诉 或 无 效 投 诉 。 发 生 三 次 无 效 投 诉 记 为 一 次 有 效 投 诉 ， 扣 1 分 。 患 者 安 全 目 标 落 实 患 者 安 全 目 标 的 措 施 医务科统计 未 落 实 ， 发 现 一 起 扣 1 分 积 极 参 与 纠 纷 处 理 ， 着 力 化 解 矛 盾 。 积 极 配 合 医 务 科 ， 参 与 纠 纷 调 查 、 接 待 、 解 释 、 处 理 。 医务科统计 1、 如 一 般 性 纠 纷 发 生 后 ， 科 室 负 责 人 及 当 事 人 积 极 参 与 ， 化 解 纠 纷 ， 未 影 响 工 作 秩 序 ， 则 按 有 效 投 诉 处 理 ， 一 次 扣 10 分 。 2、 如 发 生 一 般 性 纠 纷 医 务 科 参 与 调 解 ， 当 事 人 及 科 室 负 责 人 不 参 与 ， 造 成 处 理 被 动 ， 一 次 扣 20 分 。 3、 如 发 生 重 大 纠 纷 科 室 负 责 人 及 当 事 人 不 积 极 参 与 处 理 ， 造 成 纠 纷 处 理 困 难 ， 一 次 扣 30 分 。 医疗安全 （50 分） 医 疗 安 全 不 良 上 报 制 度 杜 绝 医 疗 事 故 的 发 生 ， 积 极 消 灭 隐 患 ， 各 科 发 现 及 时 上 报 医 务 科 。 医 疗 事 故 赔 偿 按 我 院 制 定 的 方 案 实 施 。 50 查 阅 医 疗 事 故 鉴 定 书 。 注 ： 考 核 处 理 的 时 间 以 鉴 定 结 论 确 定 的 月 份 为 准 构 成 一 、 二 级 医 疗 事 故 负 有 全 部 或 主 要 责 任 的 一 起 扣 20 分 ， 构 成 三 、 四 级 医 疗 事 故 负 有 全 部 或 主 要 责 任 的 一 起 扣 15 分 ， 构 成 医 疗 事 故 负 有 次 要 或 轻 微 责 任 的 一 起 扣 10 分 院感管理 （ 5 分） 建立健全临床科室感 染管理小组 科室有感染管理小组，科主任为小组 组长并全面负责本科室内感染管理工 作。小组成员明确自身职责，积极参 加相关工作会议，保持本科室台帐资 料的完整性与延续性 2 检查会议记录及科室台帐资料 未按时参加医院感染管理工作会议扣