南宁市土地整治项目施工资料用表格式清单

南宁市土地整治项目 施工资料用表格式清单 序号 名 称 分类编号 一 项目综合管理资料用表格式 TD01 1 图纸会审记录 TD01-001 2 工程测量控制点交桩记录表 TD01-002 3 施工组织设计报审表 TD01-003 4 施工组织设计 5 工程进度计划 TD01-004 6 施工管理人员资质报审表 TD01-005 7 开工令 TD01-006 8 项目划分表报审表 TD01-007 9 项目划分表 TD01-008 10 施工技术交底记录 TD01-009 11 工程联系单 TD01-010 12 施工日记 TD01-011 13 施工周报 TD01-012 14 设计变更资料 单独一套表格 15 单项工程质量评定表 TD01-013 16 单位工程质量评定表 TD01-014 17 分部工程质量评定表 TD01-015 18 外观质量评定表 TD01-016 19 竣工图纸 20 施工管理工作总结报告 TD01-017 二 材料检测资料用表格式 TD02 1 材料/构配件/设备进场报验表 TD02-001 2 合格证粘贴表 TD02-002 3 水泥合格证、厂家检测报告 供货商提供 4 钢筋出厂合格证、质量保证书 供货商提供 5 混凝土外加剂合格证、出厂检验报告 供货商提供 6 钢筋混凝土管合格证、检验报告 供货商提供 7 水泥物理性能检测报告 检测单位提供 8 石子检验报告 检测单位提供 9 砂子检验报告 检测单位提供 10 钢筋力学性能检验报告 检测单位提供 11 混凝土外加剂性能试验报告 检测单位提供 12 混凝土配合比 检测单位提供 13 混凝土试块抗压强度试验报告 检测单位提供 14 砂浆配合比 检测单位提供 15 砂浆试块抗压强度试验报告 检测单位提供 16 级配碎石混合料筛分报告 检测单位提供 17 级配碎石压实度试验报告 检测单位提供 18 泥结石面层压实度试验报告 检测单位提供 19 混凝土路面厚度、强度试验报告 业主委托第三方 检测单位检测 三 单元工程质量评定用表格式 （一） 土地平整工程表格格式（暂略） TD03 （二） 田间道路工程表格格式 TD04 1 路基 TD04-01 （1） 单元工程开工申请批复 TD04-0101 （2） 施工测量报验表 TD04-0102 （3） 工程放样记录表 TD04-0103 （4） 水准测量记录表（路基顶面） TD04-0104 （5） 路基平整度检测记录表 TD04-0105 （6） 宽度、厚度与中线偏位检测记录表 TD04-0106 （7） 土方路基单元工程质量评定 TD04-0107 （8） 隐蔽工程检查验收记录 TD04-0108 （9） 施工前中后影像资料 TD04-0109 2 碎石基层 TD04-02 （1） 单元工程开工申请批复 TD04-0201 （2） 施工测量报验表 TD04-0202 （3） 工程放样记录表 TD04-0203 （4） 水准测量记录表（碎石基层顶面） TD04-0204 （5） 碎石基层平整度检测记录表 TD04-0205 （6） 宽度、厚度与中线偏位检测记录表 TD04-0206 （7） 碎石基层单元工程质量评定 TD04-0207 （8） 隐蔽工程检查验收记录 TD04-0208 （9） 施工前中后影像资料 TD04-0209 3 路面 TD04-03 （1） 单元工程开工申请批复 TD04-0301 （2） 施工测量报验表 TD04-0302 （3） 工程放样记录表 TD04-0303 （4） 水准测量记录表（路面顶面） TD04-0304 （5） 路面平整度检测记录表 TD04-0305 （6） 宽度、厚度与中线偏位检测记录表 TD04-0306 （7） 泥结碎石面层单元工程质量评定 TD04-0307 （8） 水泥混凝土面层单元工程质量评定 TD04-0308 （9） 施工前中后影像资料 TD04-0309 4 路肩 TD04-04 （1） 单元工程开工申请批复 TD04-0401 （2） 施工测量报验表 TD04-0402 （3） 工程放样记录表 TD04-0403 （4） 水准测量记录表（原地面） TD04-0404 （5） 沟槽开挖工序质量评定表 TD04-0405 （6） 隐蔽工程检查验收记录 TD04-0406 （7） 路肩现场质量检验报告单 TD04-0407 （8） 水准测量记录表（路肩顶） TD04-0408 （9） 路肩单元工程质量评定 TD04-0409 （10） 施工前中后影像资料 TD04-0410 5 管涵 TD04-05 （1） 单元工程开工申请批复 TD04-0501 （2） 施工测量报验表 TD04-0502 （3） 工程放样记录表 TD04-0503 （4） 土方开挖现场质量检验报告单 TD04-0504 （5） 砼垫层现场质量检验报告单 TD04-0505 （6） 管涵安装现场质量检验报告单 TD04-0506 （7） 浆砌石现场质量检验报告单 TD04-0507 （8） 砼台帽现场质量检验报告单 TD04-0508 （9） 管涵单元工程质量评定 TD04-0509 （10） 隐蔽工程检查验收记录 TD04-0510 （11） 施工前中后影像资料 TD04-0511 6 盖板涵 TD04-06 （1） 单元工程开工申请批复 TD04-0601 （2） 施工测量报验表 TD04-0602 （3） 工程放样记录表 TD04-0603 （4） 水准测量记录表 TD04-0604 （5） 基坑开挖检查记录表 （6） 砼涵台（基础）现场质量检验报告单 （7） 台身现场质量检验报告单 （8） 砼台帽现场质量检验报告单 （9） 盖板安装现场质量检验报告单 （10） 盖板涵单元工程质量评定 TD04-0610 （11） 隐蔽工程检查验收记录 TD04-0611 （12） 施工前中后影像资料 TD04-0612 TD01-001 图纸会审记录 工程名称 会 审 记 录 内 容 序号 图纸编号 会 审 问 题 说 明 处理意见 南宁市财政 投资评审中心 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 代表： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 代表： （公章） 年 月 日 监理工程师： （公章） 年 月 日 技术负责人： （公章） 年 月 日 TD01-002 工程测量控制点交桩记录表 工程名称： 工程地点： 序号 桩点名称 桩类型 桩位置 坐标值 绝对高程值(M) 备注 1 2 3 4 简图： 上列基桩点共 个，现提交给施工单位作施工测量控制基点，使用前请予复核。 其它说明： 交桩单位： (公章) 年 月 日 复核情况： 接桩单位： (公章) 年 月 日 交桩过程会签栏 交桩人 交桩单位负责人 接桩人 接桩单位负责人 现场监理 年 月 日 TD01-003 施工组织设计（方案）报审表 编号： 工程名称 日 期 年 月 日 致_（监理单位）： 我方已根据承包合同的有关规定完成了_工程施工组织设计（方 案）的编制，请予以审查。 附件：施工组织设计（方案） 施工单位名称： 技术负责人(签字)： 日 期： 查验结果： 查验结论： 合格 纠错后重报 监理单位名称： 总监理工程师(签字) ： 日 期： 建设单位意见： 项目主管（签字）： 分管领导（签字）： 日 期： TD01-004 南宁市 XX 县 XX 镇土地开垦项目工程进度计划横道图 施工时间（2013 年 X 月 Y 日2013 年 Y 月 X 日竣工） 2013 年 X 月 2013 年 Y 月序号 工程项目名称 工程量 第 1 周 第 2 周 第 3 周 第 4 周 第 1 周 第 2 周 第 3 周 第 4 周 一 田间道路工程 （一） 田间道 1 田间主道 1 路基工程 12km 0.3km （挖掘机：1 台；砌石工 人：15 人） 0.3km （挖掘机：1 台；砌石工 人：15 人） 0.3km （挖掘机：1 台；砌石工 人：15 人） 0.3km （挖掘机：1 台；砌石工 人：15 人） 2 田间主道 1 碎石基层 3 田间主道 1 混凝土路面工程 9 竣工清理 10 合计金额（万元） 说明： 填报单位 复核 监理意见 业主代表意见 TD01-005 施工管理人员资质报审表 工程名称： 致（监理单位）： 现报上本公司拟向 工程派出主要施工管理人员名单及其资格证件，请审 验，并准予进场施工。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。 附件：相关资格证件 施工单位（公章）： 项目经理： 日 期： 姓名 岗位 证件名称 证件编号 上岗证号 备注 监理单位审查意见： 监理单位（公章）： 总监理工程师： 日 期： TD01-006 开工申请、开工令 工程名称 工程地址 建设单位 合同价 建筑面积 结构类型 “三通一平” 图纸会审 施工组织设计（含安全生产内容） 的编制与批准 专项施工方案的编制与批准 坐标点和水准点的测引与交接 施工单位人员到位情况 材料进场情况 施工机械进场情况 临时设施搭设情况 其它 开 工 条 件 具 备 情 况 项目经理： 各项准备工作已完成，同意开工。 年 月 日 开 工 申 请 施工 单位 审批 意见 本工程已具备开工条件，拟于 年 月 日开工，请批准。 公司负责人： （公章） 年 月 日 建设 单位 审批 意见 同意于 年 月 日开工。 项目负责人： （公章） 年 月 日 开 工 令 本工程已具备开工条件，请 年 月 日开工。 总监理工程师： （公章） 年 月 日 TD01-007 项目划分表报审表 编号： 工程名称 日 期 年 月 日 致_（监理单位）： 我方已完成了_工程项目划分表的编制，请予以审查。 附件：项目划分表 施工单位名称： 技术负责人(签字)： 日 期： 查验结果： 查验结论： 合格 纠错后重报 监理单位名称： 监理工程师(签字) ： 日 期： TD01-008 XXX 项目划分表 单项 工程 单位 工程 分部工程 单元工程 规模 单元个数 备注：项目划分方法参考广西壮族自治区土地开发整理项目工程质量评定规程附录 A。 TD01-009 施工技术交底记录 第 页 共 页 工程名称 施工图册 交底部位 交底时间 交底单位 技术负责人 施工技术交底内容： 交底人： 年 月 日 接受人： 年 月 日 TD01-010 工 程 联 系 单 第 页 共 页 项目名称 提出单位 联系单编号 联系事项及内容： 负责人： 年 月 日 注：以下栏目仅在第 1 页使用。 设 计 单 位 代 表： （公章） 年 月 日 监 理 单 位 监理工程师： 总监理工程师： （公章） 年 月 日 审 批 意 见 建 设 单 位 代 表： （公章） 年 月 日 TD01-011 广 西 土 地 整 治 项 目 施 工 日 志 （启用日期： 年 月 日） 项目名称： 设计单位： 施工单位： 监理单位： 项目业主： 广西壮族自治区国土资源厅土地整理中心监制 土地整治项目施工日志 日 期 年 月 日（星期 ） 气候 上午： 下午： 施工出勤人数 气温 。 C 。 C 施工机械动态 监理人员姓名 当日施工部位、数量、用材及规格情况 完工量与 批复设计 对比情况 操作负责人 水利工程 道路工程 平整工程 其他工程 设计变更或 技术核定情况 单元（隐蔽）、 分部、单元、 单项工程验 收签证情况 原材料进场和 中间产品抽样 送检合格情况 当日施工 安全情况 需协调和 待办事项 施工方记录员签名 施工方技术负责人签名 TD01-012 施工周报第 1 期（2013 年 X 月 Y 日2013 年 X 月 Z 日） 工程名称： 编制日期： 年 月 日 本周完成情况序 号 单项 工程 名称 上周未完成工程 本周计划情况 本周计划 完成情况 上周滞后工 程完成情况 未完成工程 量及原因 未完工程 补救计划 本周 计划 完成 产值 (万元) 本周 实际 完成 产值 (万元) 本周 完成 量百 分比 累计 完成 产值 (万元) 累计 完成 百分 比 填报单位 填报人 联系电话 监理意见： 业主代表意见： TD01-013 单项工程质量评定表 工程名称 承担单位 工程等级 勘测设计单位 建设地点 监理单位 主要工程量 施工单位 开工、竣工日期 评定日期 单元工程质量 分部工程质量 序号 单位工程 名称 个数 （个） 质量等级 个数 （个） 质量等级 单位工程 质量等级 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 施工单位自评意见 质量等级 单位名称 复核意见 核定质量等级 监理 单位 承担 单位 监理单 位签名测量员 初检负责人 终检负责人 承担单 位签名 监督 核定人 TD01-014 单位工程质量评定表 工程项目名称 施工单位 单位工程名称 施工日期 至 单位工程量 评定日期 年 月 日 序号 分部工程类别 质量等级 分部工程量 1 2 3 4 5 6 分部工程共 个，其中合格 个，合格率 。 外观质量 检查个数 ，应得 分，实得 分，得分率 。 施工质量检验资料 质量事故情况 施工单位自评意见 质量等级 单位名称 评定意见 核定质量等级 监理单位 承担单位 监理单位签名 测量员 初检负责人 终验负责人 承担单位签名 监督核定人 TD01-015 分部工程质量评定表 单位工程名称 施工单位 分部工程名称 施工日期 至 分部工程量 评定日期 年 月 日 序号 单元工程类别 单元个数 质量等级 单元工程量 1 2 3 4 5 6 7 8 合计 外观质量 检查个数_ _，应得_ _分，实得_ _分，得分率_ _。 施工质量检验资料 质量事故情况 施工单位自评意见 质量等级 单位名称 复核意见 核定质量等级 监理单位 承担单位 监理单位签名 测量员 初检负责人 终验负责人 承担单位签名 监督核定人 TD01-016 外观质量评定表 工程名称 施工单位 主要工程量 评定日期 项次 项目 标准分 评定得分 得分率 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计 评定人员签名 工作单位 姓名 职称 签名 TD01-017 施工管理工作总结报告格式（施工单位） 一、 工程概况 简述本合同工程位置、内容、数量，主要技术指标。 二、 施工机构组成：机构设置、施工前准备工作等。 三、 工程投标过程 投标过程，投标书编制原则等。 四、 施工质量管理情况 施工质量控制措施、施工质量保证体系及实施情况，工程施 工质量自检情况及质量事故及处理等。 五、 施工总布置、总进度和完成的工程量 施工总体布置、施工总进度以及分阶段施工进度安排（附施 工场地总布置图和施工总进度表），分析工程提前或推迟完成的 原因；完成的工程量（列表说明）等。 六、 主要施工方法 施工中采用的主要施工方法及应用于本工程的新技术、新设 备、新工艺等。 七、 施工安全与文明施工情况 安全保证体系、安全制度、措施及实施情况，文明制度的建 立及文明施工情况等。 八、 合同价款结算与财务管理 合同价与实际结算价的对比分析，财务管理制度的制定和执 行情况，盈亏的主要原因等。 九、 经验与建议 总结施工过程中对工程质量管理进度控制、新技术应用等方 面经验，分析存在的质量问题、安全事故等问题原因教训，提出 建议。 十、 附件 1、 施工管理机构设置及主要管理人员情况 用文字或框架图说明施工管理机构设置情况，列表说明主要 管理人员的姓名、职务、职称（见下表）。 主要管理人员情况表 序号 姓名 职务 职称 备注 1 项目经理 2 技术负责人 3 质检员 4 安全员 5 施工员 2、投标时计划投入的资源与施工实际投入资源情况表 序号 名称/型号 数量 计划投入数量 实际投入数量 备注 1 2 3、施工管理大事记 TD02-001 材料/ 构配件/设备进场报验表 编号： 工程名称 日期 年 月 日 现报上关于 工程的材料/构配件/设备进场检验 记录，经我方检验符合设计、规范及合约要求，请予以批准使用。 名称 主要规格 单位 数量 选样报审表编号 使用部位 附件： 1. 出厂合格证 页 2. 厂家质量检验报告 页 3. 厂家质量保证书 页 4. 进场复试报告 页 承包单位名称： 申报人（签字）： 监理单位审查意见： 审查结论： 同意 补报材料 重新检验 退场 监理单位名称： 监理工程师（签字）： 验收日期： 年 月 日 TD02-002 合格证粘贴表 项目名称 审核人： 年 月 日 粘贴人： 年 月 日 TD04-0101 单元工程开工申请批复 施工单位： 监理单位： 项目名称 分部工程 单元工程 建议开工日期 年 月 日 计划完工日期 年 月 日 附件 人员、机械设备、材料等已全部到位，已具备开工条件。 工程技术负责人： 日期： 年 月 日 监理单位 监理意见： 监理工程师： 日期： 年 月 日 建设单位 日期： 年 月 日 TD04-0102 施工测量报验表 编号： 工程名称 日 期 年 月 日 致_（监理单位）： 我方已完成（部位)_的测量放线，经自检合格，请予查验。 附件： 1、测量的依据材料_页 2、测量成果表_页 施工单位名称： 技术负责人(签字)： 日 期： 查验结果： 查验结论： 合格 纠错后重报 监理单位名称： 监理工程师(签字) ： 日 期： TD04-0103 工程放样记录表 施工单位： 监理单位： 工程名称 桩号及部位 a AB L AB 测站 A 后视 B X A Y A X B Y B 仪器 实测数据 设计坐标 位移（mm） 测点 距中桩左- 右+ 横坐标 X 纵坐标 Y 横坐标 X 纵坐标 Y 横向 纵向 附图： 结论 K K 共检 点，合格 点，合格率 % 。 结论： 符合要求/不符合要求 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理意见： 符合要求/不符合要求 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 TD04-0104 水准测量记录表 施工单位： 监理单位： 工程名称 施工时间 年 月 日 桩号及部位 测量时间 年 月 日 水准尺读数 测量点 后视 间视 前视 仪器高 实测标高 设计标高 偏差值 误差分析： 测量： 记录员： 专业监理工程师： 现场监理： TD04-0105 路基平整度检测记录表 施工单位： 施工日期： 年 月 日 监理单位： 检测日期： 年 月 日 工程名称 桩 号 分部工程名称 单元工程名称 检测方法、频 率 检测结果 mm测试位置 （桩号） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注 1.平均值： 2.不合格尺寸： 3.检测尺数： 4.合格率： 测量： 记录： 监理： TD04-0106 宽度、厚度与中线偏位检测记录表 施工单位： 施工日期： 年 月 日 监理单位： 检测日期： 年 月 日 工程名称 桩 号 分部工程名称 单元工程名称 桩 号 设计宽（mm） 实测宽（mm） 偏差值 中线偏位 （mm） 厚度（mm） 检测方法、频率 宽度：尺量，每 200m 测 4 处 厚度：尺量，每 200m 测 4 处 测量： 记录： 监理： TD04-0107 土方路基单元工程质量评定 单位工程名称 分部工程名称 单元工程量 单元工程名称、部位 检验日期评定日期 年 月 日 年 月 日 项次 项目名称 质量标准 检查结果 评定 1 场地清理 填筑前应清理场地杂物、积水及不能用于填筑的物质 2 填前压实 填筑前应进行填前压实，压实度不小于 85% 3 路堤填筑 应控制填料的含水量，应分层填筑，碾压遍数符合要求，碾压后，表面应平整，无明显轮迹 4 路基修整 路基表面应平整，边线直顺；边坡坡面应平整稳定，不得亏坡，曲线应圆滑 检 查 项 目 5 路基填料 路基填筑必须使用土质良好的填料，其各项指标应符合有关规范要求 项次 项目名称 质量标准 实测值 合格点数 合格率 1 压实度(%) 90 或符合设计要求 2 纵断高度(mm) +50，-50 3 宽度(mm) 不小于设计值 4 平整度(mm) 30 5 横坡(%) 1 坡度 不陡于设计值 6 边坡 平顺度 符合设计要求 检 测 项 目 7 轴线偏位 （mm） 50 检测 结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %。 施工单位自评意见 质量等级 单位名称 复核意见 核定质量等级 监理单位 承担单位 施工单位 名称 监理单位 签名 测量员 初检负责人 终检负责人 承担单位 签名 监督核定人 TD04-0108 隐蔽工程检查验收记录 日 期： 年 月 日 工程名称 施工单位 隐检项目 路基 隐检范围 隐 检 内 容 隐检内容： 检 查 情 况 检查情况： 验 收 意 见 监理工程师： 年 月 日 建设单位 监理单位 施工单位 项目负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 TD04-0109 标识牌 工程名称： 施工部位：田间主道 1 路基施工前 施工单位： 监理单位： 年月日时分 要求： 1、 要保留施工前原地形地貌的影像资料。 2、 施工中、施工后的全景照片应能反应单元工程的整体情况，应有监理人员的影像和 反应拍摄内容的标识牌；近景照片反应单元工程的细部情况，拍摄实测尺寸项目时， 应立尺标识。 3、 施工前、中、后影像资料取景点要一致，要有固定参照物。 TD04-0201 单元工程开工申请批复 施工单位： 监理单位： 项目名称 分部工程 单元工程 建议开工日期 年 月 日 计划完工日期 年 月 日 附件 人员、机械设备、材料等已全部到位，已具备开工条件。 工程技术负责人： 日期： 年 月 日 监理单位 监理意见： 监理工程师： 日期： 年 月 日 建设单位 日期： 年 月 日 TD04-0202 施工测量报验表 编号： 工程名称 日 期 年 月 日 致_（监理单位）： 我方已完成（部位)_的测量放线，经自检合格，请予查验。 附件： 1、测量的依据材料_页 2、测量成果表_页 施工单位名称： 技术负责人(签字)： 日 期： 查验结果： 查验结论： 合格 纠错后重报 监理单位名称： 监理工程师(签字) ： 日 期： TD04-0203 工程放样记录表 施工单位： 监理单位： 工程名称 桩号及部位 a AB L AB 测站 A 后视 B X A Y A X B Y B 仪器 实测数据 设计坐标 位移（mm） 测点 距中桩左- 右+ 横坐标 X 纵坐标 Y 横坐标 X 纵坐标 Y 横向 纵向 附图： 结论 K K 共检 点，合格 点，合格率 % 。 结论： 符合要求/不符合要求 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理意见： 符合要求/不符合要求 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 TD04-0204 水准测量记录表 施工单位： 监理单位： 工程名称 施工时间 年 月 日 桩号及部位 测量时间 年 月 日 水准尺读数 测量点 后视 间视 前视 仪器高 实测标高 设计标高 偏差值 误差分析： 测量： 记录员： 专业监理工程师： 现场监理： TD04-0205 碎石基层平整度检测记录表 施工单位： 施工日期： 年 月 日 监理单位： 检测日期： 年 月 日 工程名称 桩 号 分部工程名称 单元工程名称 检测方法、频 率 检测结果 mm测试位置 （桩号） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注 1.平均值： 2.不合格尺寸： 3.检测尺数： 4.合格率： 测量： 记录： 监理： TD04-0206 宽度、厚度与中线偏位检测记录表 施工单位： 施工日期： 年 月 日 监理单位： 检测日期： 年 月 日 工程名称 桩 号 分部工程名称 单元工程名称 桩 号 设计宽（mm） 实测宽（mm） 偏差值 中线偏位 （mm） 厚度（mm） 检测方法、频率 宽度：尺量，每 200m 测 4 处 厚度：尺量，每 200m 测 4 处 测量： 记录： 监理： TD04-0207 碎石基层单元工程质量评定 单位工程名称 分部工程名称 单元工程量 单元工程名称、部位 检验日期评定日期 年 月 日 年 月 日 项次 项目名称 质量标准 检查结果 评定 1 级配 集料级配符合设计及规范要求 2 拌合均匀性 拌合均匀无粗细离析 3 碾压 表面平整，密实无明显轮迹，无深陷、松散现象 检 查 项 目 4 铺封层 浇洒粘土浆一层，扫匀后随即覆盖粗砂或石屑，用轻压路机碾 34 遍 项次 项目名称 质量标准 实测值 合格点数 合格率 1 压实度(%) 95 或符合设计要求 2 纵断高程 (mm) +5、-15 3 宽度(mm) 符合设计要求 4 平整度(mm) 15 5 厚度（mm） -20 检 测 项 目 6 横坡(%) 0.5 检测 结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %。 施工单位自评意见 质量等级 单位名称 复核意见 核定质量等级 监理单位 承担单位 施工单位 名称 监理单位 签名 测量员 初检负责人 终检负责人 承担单位 签名 监督核定人 TD04-0208 隐蔽工程检查验收记录 日 期： 年 月 日 工程名称 施工单位 隐检项目 碎石基层 隐检范围 隐 检 内 容 隐检内容： 检 查 情 况 检查情况： 验 收 意 见 监理工程师： 年 月 日 建设单位 监理单位 施工单位 项目负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 TD04-0209 标识牌 工程名称： 施工部位：田间主道 1 碎石基层施工前 施工单位： 监理单位： 年月日时分 要求： 1、 要保留施工前原地形地貌的影像资料。 2、 施工中、施工后的全景照片应能反应单元工程的整体情况，应有监理人员的影像和 反应拍摄内容的标识牌；近景照片反应单元工程的细部情况，拍摄实测尺寸项目时， 应立尺标识。 3、 施工前、中、后影像资料取景点要一致，要有固定参照物。 TD04-0301 单元工程开工申请批复 施工单位： 监理单位： 项目名称 分部工程 单元工程 建议开工日期 年 月 日 计划完工日期 年 月 日 附件 人员、机械设备、材料等已全部到位，已具备开工条件。 工程技术负责人： 日期： 年 月 日 监理单位 监理意见： 监理工程师： 日期： 年 月 日 建设单位 日期： 年 月 日 TD04-0302 施工测量报验表 编号： 工程名称 日 期 年 月 日 致_（监理单位）： 我方已完成（部位)_的测量放线，经自检合格，请予查验。 附件： 1、测量的依据材料_页 2、测量成果表_页 施工单位名称： 技术负责人(签字)： 日 期： 查验结果： 查验结论： 合格 纠错后重报 监理单位名称： 监理工程师(签字) ： 日 期： TD04-0303 工程放样记录表 施工单位： 监理单位： 工程名称 桩号及部位 a AB L AB 测站 A 后视 B X A Y A X B Y B 仪器 实测数据 设计坐标 位移（mm） 测点 距中桩左- 右+ 横坐标 X 纵坐标 Y 横坐标 X 纵坐标 Y 横向 纵向 附图： 结论 K K 共检 点，合格 点，合格率 % 。 结论： 符合要求/不符合要求 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理意见： 符合要求/不符合要求 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 TD04-0304 水准测量记录表 施工单位： 监理单位： 工程名称 施工时间 年 月 日 桩号及部位 测量时间 年 月 日 水准尺读数 测量点 后视 间视 前视 仪器高 实测标高 设计标高 偏差值 误差分析： 测量： 记录员： 专业监理工程师： 现场监理： TD04-0305 路面平整度检测记录表 施工单位： 施工日期： 年 月 日 监理单位： 检测日期： 年 月 日 工程名称 桩 号 分部工程名称 单元工程名称 检测方法、频 率 检测结果 mm测试位置 （桩号） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注 1.平均值： 2.不合格尺寸： 3.检测尺数： 4.合格率： 测量： 记录： 监理： TD04-0306 宽度、厚度与中线偏位检测记录表 施工单位： 施工日期： 年 月 日 监理单位： 检测日期： 年 月 日 工程名称 桩 号 分部工程名称 单元工程名称 桩 号 设计宽（mm） 实测宽（mm） 偏差值 中线偏位 （mm） 厚度（mm） 检测方法、频率 宽度：尺量，每 200m 测 4 处 厚度：尺量，每 200m 测 4 处 测量： 记录： 监理： TD04-0307 泥结碎石面层单元工程质量评定 单位工程名称 分部工程名称 单元工程量 单元工程名称、部位 检验日期评定日期 年 月 日 年 月 日 项次 项目名称 质量标准 检查结果 评定 1 泥结碎石拌合 用土量不超过 15%，混合料拌合均匀，一般拌合 46 次。 2 泥结石摊铺 在摊铺前应铺一层石屑或砂砾作隔离层，用量 为 2.7/100m 2。将泥结石拌合料均匀摊平， 均匀洒水浇透，摊铺厚度符合设计要求。 3 路面碾压 碾压后表面应平整、坚实，无波浪和显著轮迹。 检 查 项 目 4 养护 碾压结束后，洒水进行养护，设置 57mm 粗砂或砂土保护层。 项次 项目名称 质量标准 实测值 合格点数 合格率 1 压实度(%) 95 或符合设计要求 检 测 项 目 2 平整度(mm) 15 3 纵断高度(mm) 20 4 宽度(mm) 符合设计要求 5 厚度（mm） -20 6 横坡(%) 0.5 检测 结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %。 施工单位自评意见 质量等级 单位名称 复核意见 核定质量等级 监理单位 承担单位 施工单位 名称 监理单位 签名 测量员 初检负责人 终检负责人 承担单位 签名 监督核定人 TD04-0308 水泥混凝土面层单元工程质量评定 单位工程名称 分部工程名称 单元工程量 单元工程名称、部位 检验日期评定日期 年 月 日 年 月 日 项次 项目名称 质量标准 检查结果 评定 1 模 板 安 装 1） 模 板 应 平 直 ， 拆 装 方 便 ， 有 足 够 的 刚 度 和 强 度 ； 2） 模 板 宜 采 用 钢 模 ， 当 采 用 木 模 板 时 ， 板 厚 宜 为 5cm 以 上 ； 3） 模 板 的 拼 接 必 须 平 顺 、 紧 密 ， 相 邻 模 板 高 差 不 能 大 3mm； 4） 模 板 支 撑 必 须 牢 固 ， 不 宜 有 变 形 ， 地 面 接 触 处 出 现 缝 隙 应 用 砂 浆 封 好 。 2 砼 浇 筑 1） 混 凝 土 拌 合 物 应 计 量 准 确 、 拌 合 均 匀 ， 拌 合 时 间 满足 规 范 要 求 ； 2） 拌 好 的 混 凝 土 应 尽 快 运 送 到 摊 铺 现 场 ，最 长 运 输 时 间 不 能 超 过 45 分 钟 ， 卸 料 落 差 不 能 超 过 2m， 塌 落 度 应 控 制 在 0.5 2cm 之 间 ； 3） 传 力 杆 、 拉 杆 位 置 准 确 ， 振 捣 时 避 免 碰 撞 模 板 、 钢 筋 ； 4） 路 面 抗 滑 槽 符 合 设 计 要 求 。 3 填 缝 饱 满 度 3mm 4 路 面 伸 缩 缝 符 合 设 计 要 求 检 查 项 目 5 路 面 砼 养 护 应 在 浇 筑 完 毕 后 12 小 时 内 对 砼 进 行 覆 盖 浇 水 养 护 ， 养 护 期 不 小 于 7 天 ， 开 放 交 通 不 少 于 21 天 。 检 项次 项目名称 质量标准 实测值 合格点数 合格率 1 抗 压 强 度 （ Mpa） 平 均 值 1.05 设 计 值 最 低 值 0.95 设 计 值 2 板 厚 度 （ mm） -10 3 平 整 度 (mm) 10 4 相 邻 板 高 差 （ mm） 5 5 中 线 平 面 偏 位 （ mm） 50 6 路 面 宽 度 (mm) 符 合 设 计 要 求 7 纵 断 高 度 (mm) 30 8 横 坡 (%) 0.5 测 项 目 9 断 板 率 小 于 等 于 4% 检测 结果 共检测 点，其中合格 点，合格率 %。 施工单位自评意见 质量等级 单位名称 复核意见 核定质量等级 监理单位 承担单位 施工单位 名称 监理单位 签名 测量员 初检负责人 终检负责人 承担单位 签名 监督核定人 TD04-0309 标识牌 工程名称： 施工部位： 施工单位： 监理单位： 年月日时分 要求： 1、 要保留施工前原地形地貌的影像资料。 2、 施工中、施工后的全景照片应能反应单元工程的整体情况，应有监理人员的影像和 反应拍摄内容的标识牌；近景照片反应单元工程的细部情况，拍摄实测尺寸项目时， 应立尺标识。 3、 施工前、中、后影像资料取景点要一致，要有固定参照物。 TD04-0401 单元工程开工申请批复 施工单位： 监理单位： 项目名称 分部工程 单元工程 建议开工日期 年 月 日 计划完工日期 年 月 日 附件 人员、机械设备、材料等已全部到位，已具备开工条件。 工程技术负责人： 日期： 年 月 日 监理单位 监理意见： 监理工程师： 日期： 年 月 日 建设单位 日期： 年 月 日 TD04-0402 施工测量报验表 编号： 工程名称 日 期 年 月 日 致_（监理单位）： 我方已完成（部位)_的测量放线，经自检合格，请予查验。 附件： 1、测量的依据材料_页 2、测量成果表_页 施工单位名称： 技术负责人(签字)： 日 期： 查验结果： 查验结论： 合格 纠错后重报 监理单位名称： 监理工程师(签字) ： 日 期： TD04-0403 工程放样记录表 施工单位： 监理单位： 工程名称 桩号及部位 a AB L AB 测站 A 后视 B X A Y A X B Y B 仪器 实测数据 设计坐标 位移（mm） 测点 距中桩左- 右+ 横坐标 X 纵坐标 Y 横坐标 X 纵坐标 Y 横向 纵向 附图： 结论 K K 共检 点，合格 点，合格率 % 。 结论： 符合要求/不符合要求 项目经理： 日 期： 年 月 日 监理意见： 符合要求/不符合要求 专业监理工程师： 日 期： 年 月 日 TD04-0404 水准测量记录表（原地面） 施工单位： 监理单位： 工程名称 施工时间 年 月 日 桩号及部位 测量时间 年 月 日 水准尺读数 测量点 后视 间视 前视 仪器高 实测标高 设计标高 偏差值 误差分析： 测量： 记录员： 专业监理工程师： 现场监理： TD04-0405 沟槽开挖工序质量评定表 施工单位： 监理单位： 编号: 工程名称: 部位名称： 工序名称：路肩沟槽开挖 桩号位置： K0+000K0+000 主要工程数量 序号 外观质量检查 质 量 要 求 评 定 意 见 1 基槽 开挖尺寸应满足基槽施工要求，基槽底平面一般宜大于基槽外缘 0.2m,基槽开挖不应破坏基底土结构 符合设计及规范要求 各 实 测 点 偏 差 值（mm） 项次 检查项目 允许偏差 （mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 检测 点数 合格 点数 合格率% 1 基槽开挖 100 平均合格率（%） 100 交方班组 接方班组 监理意见 评定等级 合格 工程技术负责人： 施工负责人： 质检员： 日期： 2013 年 6 月 8 日 TD04-0406 隐蔽工程检查验收记录 日 期： 年 月 日 工程名称 施工单位 隐检项目 左右侧砌石路肩沟槽开挖 隐检范围 隐 检 内 容 隐检内容： 1、开挖深度 2、开挖宽度 3、基底土质 检 查 情 况 检查情况： 验 收 意 见 监理工程师： 年 月 日 建设单位 监理单位 施工单位 项目负责人： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 TD04-0407 路肩现场质量检验报告单 施工单位:广西华宇建工有限责任公司 监理单位:湖南和天工程项目管理有限责任公司 编号: 工程名称 施工日期 2013 年 6 月 9 日2013 年 6 月 14 日 田间主道 1K0+000K0+200检查部位 左右侧浆砌片石路肩 检查日期 2013 年 6 月 15 日 项次 检测项目 规定值或允许偏差 检查结果 检查方法和 频率 1 砂浆强度 平均值1.15 设计值 最低值0.95 设计值 符合设计值 100m 3取一组 2 顶面高程(mm) 20 水准仪:每 20m 检查 3 点 3 表面平整度 (mm) 30 2m 直尺:每 20m 检查 3 点 4 垂直度或坡度 (mm) 10 吊垂线:每 20m 检查 2 处 5 断面尺寸(mm) 30 尺量:每 20m 检查 2 处 检查结论： 监理工程师： 日期： 项目经理： 日期： TD04-0408 水准测量记录表（路肩顶） 施工单位： 监理单位： 工程名称 施工时间 年 月 日 桩号及部位 测量时间 年 月 日 水准尺读数 测量点 后视 间视 前视 仪器高 实测标高 设计标高 偏差值 误差分析： 测量： 记录员： 专业监理工程师： 现场监理： TD04-0409 路肩单元工程质量评定 单位工程名称 分部工程名称 单元工程量 单元工程名称、部位 检验日期评定日期 年 月 日 年 月 日 项次 项目名称 质量标准 检查结果 评定 1 基 槽 开 挖 开 挖 尺 寸 应 满 足 基 础 施 工 要 求 ， 基 槽 底 平 面 一 般 宜 大 于 基 础 外 缘 0.2m， 基 槽 开 挖 不 应 破 坏 基 底 土 结 构 。 2 砌 筑 材 料 1） 所