卫生部病历质量评价标准

卫生部病历质量评价标准 国家卫生部病历质量评价标准 医院名称： 病历 ID 号： 总分： 病历质量等级： 入院记录（25 分） 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分 分值 得分 一 般 项 目 1 一般项目填写齐全、 准确 缺项或写错或不规范 0.5/ 项 1.简明扼要，不超过 20 个字，能导出第一 诊断 主诉超过 20 个字、未 导出第一诊断 2 主 诉 2 2.主要症状及持续时 间，原则上不用诊断 名称代替 主诉不规范或用诊断 代替，而在现病史中 发现有症状的 1 1.现病史与主诉相符 现病史与主诉不相关、不相符 2 2.起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3.主要症状、体征的 部位、时间、性质、 程度描述；伴随症状 与体征 部位、时间、性质、 程度及伴随症状描述 不清楚 1/项 4.有鉴别诊断意义的 阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的 重要阴性症状与体征 1/项 5.疾病演变情况，入 院前诊断治疗经过及 效果 疾病演变情况或入院 前诊断治疗经过，未 描述或描述有缺陷 1/项 现病史 8 6.一般情况（饮食、 睡眠、二便等） 一般项目未描述或描 述不全 1 1.既往一般健康情况 、心血管、肺、肾、 内分泌系统等重要的 疾病史 缺重要脏器疾病史， 尤其与鉴别诊断相关 的 1/项 2.手术、外伤史，重 要传染病史，输血史 缺手术、外伤史，传 染病史，输血史 1/项 既往史 3 3.药物过敏史 缺药物过敏史、药物 过敏史描述有缺陷、 或与首页不一致 1 1.记录与个人有关的 生活习惯、嗜好和职 业、地方病接触史及 不洁性生活 缺个人史或遗漏与诊 治相关的个人史 0.5个人史 1 2.婚育史：婚姻、月 经、生育史 婚姻、月经、生育史 缺项或不规范 0.5 缺遗传史 11.记录与疾病有关的 遗传或具有遗传倾向 的病史及类似本病病 史 如系遗传疾病，病史 询问少于三代家庭成 员 0.5 家庭史 1 2.直系家族成员的健 康、疾病及死亡情况 家庭中有死亡者，死 因未描述；或未记录 父母情况 0.5 1.项目齐全，填写完 整、正确，心界及某 些阳性体征（如肝脾 大等）必要时用图表 头颈五官、胸、腹、 四肢及神经系统检查 缺任何一项；明显扩 大的心界、明显肿大 的肝脾、明显的腹部 包块未用图表示 1/项 2.与主诉现病史相关 检查项目有重点描述 ，且与鉴别诊断有关 的体检项目充分 与本次住院疾病相关 查体项目不充分，填 写完整、正确，心界 及某些阳性体征（如 肝脾大等）必要时用 图表 2/项 体 格 检 查 5 3.专科检查情况全面 、正确（限有专科要 求的病历） 专科检查情况全面； 应有的鉴别诊断体征 未记录或记录不全 2/项 辅 助 检 查 1 记录与本次疾病相关 的主要检查及其结果 ，写明检查日期、外 院检查注明医院名称 有辅助检查结果未记 录或记录有缺陷 1 无初步诊断 2 1.初步诊断合理，诊 断疾病名称规范，主 次排列有序 仅以症状或体征待查 代替诊断；诊断不合 理、不规范、排序有 缺陷 1 2.有医师签名 缺医师签名 2诊 断 3 3.*入院记录（或再次 入院记录）由经治医 师在患者入院后 24 小 时内完成 *入院记录；或入院记 录未在患者入院后 24 小时内完成 单项 否决 二、病程记录（40 分） 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分 分值 得分 1.*首次病程记录由经 治或值班医师在患者 入院后 8 小时内完成 *无首次病程记录或未 在患者入院后 8 小时 内完成 单项 否决 2.将入院病史、体检 及辅助检查归纳提炼 ，写出病例特点。要 求重点突出，逻辑性 强 照搬入院病史、体检 及辅助检查、未归纳 提炼，条理不清 2 无分析讨论、无鉴别 诊断 4 3.拟诊讨论应紧扣病 例特点，写出对诊断 的分析思考过程，阐 述诊断依据及鉴别诊 断；必要时对治疗中 的难点进行分析讨论 分析讨论不够、鉴别 诊断不够 2 首次病 程记录 5 4.针对病情制订具体 明确的诊断治疗计划 ，体现出对患者诊治 的整体思路 诊疗计划用套话、无 针对性、无具体内容 2 1.*上级医师首次查房 记录在患者入院后 48 小时内完成 *无上级医师查房记录 或未在患者入院后 48 小时内完成 单项 否决 2.记录上级医师查房 对病史有无补充、查 本有无新发现 未记录上级医师查房 对病史有无补充、查 体有无新发现 1 无分析讨论、无鉴别 诊断 4 上级医 师首次 查 房 记 录 5 3.记录上级医师对疾 病的拟诊讨论(诊断依 据与鉴别诊断分析)及 诊疗计划和具体医嘱 分析讨论不够、或与 首次病程记录中的内 容相同 3 1.主治医师日常查房 记录内容应包括对病 情演变的分析，明确 诊疗措施，评价诊疗 效果 主治医师日常查房无 内容、无分析、无处 理意见或其他缺陷 1-3日常上 级医师 查 房 记 录 5 2.副主任以上医师查 房记录应有对病情的 进一步分析以及对诊 疗的意见 副主任以上医师查房 无分析及指导诊疗的 意见 1-3 3.对确诊困难或疗效 不确切的病例要召集 有关人员进行疑难病 例讨论，内容包括讨 论日期、主持人及参 加人员姓名、专业技 术职务、讨论意见等 对确诊困难或疗效不 确切的病例未进行疑 难病例讨，或无分析 、内容简单，或记录 内容有明显缺陷 1-3 主治医师查房记录每 周 2 次以上 加 1 分4.上级医师查房加分 项 副主任医师查房记录 每周 1 次以上 加 1 分 1.记录患者自觉症状 、体征、分析其原因 ，有针对性地观察并 记录所采取的处理措 施及效果 未记录患者病情变化 、观察记录无针对性 、对新的阳性发现无 分析及处理措施等 1/次 2.按规定书写病程记 录(病危随时记，至少 每天 1 次，病重至少 2 天 1 次，病情稳定 至少每 3 天 1 次) 未按规定记录病程记 录 1/次 3.记录异常的辅助检 查结果及临床意义， 有分析、处理意见及 效果 未记录异常的检查结 果，或无分析、判断 、处理的记录 1/次 4.记录所采取的重要 诊疗措施与重要医嘱 更改的理由及效果 未记录所采取的重要 诊疗措施；未对更改 的药物、治疗方式进 行说明 1/次 5.记录住院期间向患 者及其亲属告知的重 要事项及其意愿，特 别是危重患者，必要 时请患方签名 对病情危重患者，病 程中未记录向患者近 亲属告知的相关情况 2 6.普通会诊意见应在 申请发出后 48 小时内 完成 无会诊意见或在发出 申请后 48 小时内未完 成 2/次 7.会诊记录单填写应 完整并记录会诊申请 理由及目的，会诊意 见要具体 会诊记录单未陈述会 诊申请理由及目的、 无会诊意见、会诊记 录有缺陷 1/次 日常病 程记录 15 8.病程中应记录会诊 医师意见及执行情况 未在病程中记录会诊 意见及执行情况 1/次 9.*有创检查(治疗)操 作记录应由操作者在 操作结束后 24 小时完 成 *无有创检查(治疗)操 作记录或未在操作结 束后 24 小时完成 单项 否决 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分 分值 得分 10.有创诊疗操作(介 入、胸穿、骨穿等)记 录应书写操作时间、 名称、步骤、结果及 患者一般情况，记录 过程是否顺利、患者 有无不良反应及术后 注意事项，以及操作 者姓名 有创诊疗操作(介入、 胸穿、骨穿等)记录未 记录操作过程、有无 不良反应、注意事项 及操作者姓名 1/次 11.输血或使用血液制 品当天病程中应有记 录，内容包括输血指 征、输血种类及量、 有无输血反应 输血或使用血液制品 当天病程中无记录或 记录有缺陷 1/次 无抢救记录，或抢救 记录、抢救医嘱未在 抢救结束后 6 小时内 完成。 3 抢救记录内容有缺陷 1/次 12.抢救记录、抢救医 嘱应在抢救结束后 6 小时内完成。抢救记 录应书写记录时间、 病情变化情况、抢救 时间及措施，参加抢 救医务人员姓名及职 称。开具的抢救医嘱 与抢救记录内容相一 致 开具的抢救医嘱与抢 救记录内容不一致 2 无交、接班记录，转 科记录、阶段小结 3 未在规定时间内完成 2 13.交、接班记录，转 科记录、阶段小结应 在规定时间内完成 交班与接班记录，转 出与转入记录雷同 2 14.出院前应有上级医 师同意出院的病程记 录 缺上级医师同意出院 的记录 1 日常病 程记录 续 上 15.其他 病程书写有其他欠缺、缺陷、漏项 酌情 扣分 围手术 期记录 10 1.术前小结是经管医 师手术前对患者病情 所作的总结。包括简 手术前无小结或有缺 项、漏项等 1 要 的病情、术前诊断 、手术指征、拟施手 术名称和方式、拟施 麻醉方式、注意事项 等 2.*择期中等以上手术 应有手术者参加的术 前讨论记录 择期中等以上手术无 术前讨论记录 单项 否决 3.应有手术者术前查 看患者的记录 无手术者术前查看患 者的记录 3 4.有手术前一天病程 记录 无手术前一天病程记 录 2 5.有麻醉医师术前查 看、术后访视患者的 记录 无手术前、后麻醉医 师查看患者的病程记 录 2 *无手术记录或未在患 者术后 24 小时内完成 单项 否决 非手术者或一助书写 的手术记录 5 缺项或写错或不规范 0.5/项 6.*手术记录于手术者 在术后 24 小时内完成 ，内容包括一般项目 、手术日期、术前诊 断、术中诊断、手术 名称、手术者及助手 姓名、麻醉方法、手 术经过、术中出现情 况及处理，术中出血 及输血、标本等情况 无手术医生签字(包括 由一助书写的) 2 无麻醉记录 单项 否决 未记录麻醉中的病情 变化和处理措施 1/项 7.麻醉记录由麻醉医 师于术后即刻完成。 包括患者一般及特殊 情况、诊断、术中诊 断、手术方式及日期 、麻醉方式、各项操 作开始及结束时间、 麻醉期间用药、特殊 或突发情况及处理、 手术起止时间、麻醉 医师签名等 缺项或写错或不规范 0.5/项 缺术后病程记录或记 录不规范 2 8.术后病程记录由参 加手术者在术后即刻 书写完成，内容包括 手术时间、术中诊断 、麻醉方式、手术方 式、手术简要经过、 术后处理措施、术后 应当特别注意观察的 缺项或写错或不规范 0.5/项 事项 缺术后 3 天中某一天 的病程记录 1/次 9.应有术后连续 3 天 ，每天至少一次的病 程记录；术后 3 天内 应有手术者查看患者 的记录 术后 3 天内无手术者 或上级医师查看患者 的记录 1 三、出院(死亡)记录 10 分 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分 分值 得分 *缺出院(或死亡)记录 或未在患者出院(或死 亡)后 24 小时内完成 单项 否决 缺某一部分内容或记 录有缺陷 1/项 出院记录缺医师签名 2 1.于患者出院(死亡)2 4 小时内完成，记录 内容包括：主诉、入 院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院情况 、出院(死亡)诊断、 出院医嘱。死亡记录 内容同上述要求外， 应记录病情演变、抢 救经过、死亡原因、 死亡时间具体到分。 死亡记录无死亡原因 、死亡时间 0.5/ 项 2.出院诊断依据充分 、诊断明确、全面 出院诊断依据不充分 、诊断不全面，有缺 陷 1-2 3.住院期间诊断、治 疗方案合理，符合诊 疗规范要求 诊断、治疗方案不合 理，不符合诊疗规范 要求 3-10 缺死亡病例讨论记录 2 出 院( 死亡)记 录 4.死亡病例讨论记录 内容符合规范，在患 者死亡一周内完成。 内容包括讨论日期、 主持人及参加人员姓 名、专业技术职务、 讨论意见等。 死亡病例讨论记录不 规范 1 四、病案首页 5 分 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分 分值 得分 *首页病历信息未填写 单项 否决病 案 首 页 5 各项目填写完整、正 确、规范 某项未填写、填写不 规范、填写错误 0.5/ 项 五、知情同意书 10 分 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分 分值 得分 1.*手术、麻醉、输血 及有创操作病例应有 患者签署 1.*手术、麻醉、输血 及有创操作病例无患 者签名的知情同意书 单项 否决 2.手术、麻醉、输血 及有创操作知情同意 记录规范，内容包括 项目名称、目的、可 能出现的并发症、风 险、患者签名、医师 签名等 缺项或写错或不规范 0.5/项 3.使用自费项目应有 患者签署意见并签名 的知情同意书 使用自费项目无患者 签名的知情同意书 1 4.选择或放弃抢救措 施应有患者近亲属签 名的意见并签名的医 疗文书 放弃抢救无患者法定 代理人签署意见并签 名的医疗文书 1 非患者签名无授权委 托书 2 知 情同 意书 10 5.非患者签名的应签 署授权委托书 非授权委托人签署知 情同意书 1 六、医嘱单及辅助检查单 5 分 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分 分值 得分 1.每项医嘱应有明确 的开具或停止时间 医嘱开具或停止时间 不明确 1 2.医嘱内容应当清楚 、完整、规范、禁止 有非医嘱内容 医嘱内容不规范或有 非医嘱内容 1医嘱单 2 3.每项医嘱开具或停 止均应有医师的亲笔 签名 医嘱无医师签名 1 1.住院 48 小时以上要 有血尿常规化验结果 住院 48 小时以上无血 尿常规化验结果；也 未转抄门诊化验结果 1 辅 助检 查 3 2.已输血病例中应有 输血前九项检查报告 单或化验结果记录 已输血病例中无输血 前九项检查报告单或 化验结果记录 2 3.手术病例术前完成 常规检查(肝功、肾功 、出凝血时间、HBSAG 、血常规、尿常规、 血型、心电图、胸片) 未完成术前常规检查 0.5/项 4.辅助检查报告单粘 贴