合肥市新型农村合作医疗定点医疗机构申请表

附件 1： 合 肥 市 新 型 农 村 合 作 医 疗 定 点 医 疗 机 构 申 请 表 医 疗 机 构 全 称 所 有 制 形 式 公立、股份、民营、其他 医 院 等 级 （一 、二 、三 级 ） 医 院 类 别 （综 合 ，专 科 ） 法 人 代 表 姓 名 法 人 代 表 联 系 电 话 详 细 地 址 邮 编 内 设 新 农 合 办 公 室 联 系 人 姓 名 联 系 电 话 （办 公 室 电 话 及 手 机 ） 传 真 电 话 电 子 邮 箱 卫 生 执 业 许 可 证 审 批 部 门 执 业 许 可 证 编 号 上 年 度 （ 年 ）业 务 收 入 总 数 （万 元 ） 2 职 工 总 人 数 其 中 ：卫 生 技 术 人 员 数 主 任 医 师 数 副 主 任 医 师 数 主 治 医 师 数 医 师 数 医 士 数 批 准 编 制 床 位 数 实 际 开 放 床 位 数 拟 按 病 种 付 费 病 种 数 拟 按 病 种 付 费 病 种 名 称 申 请 理 由 申 请 医 疗 机 构 盖 章 年 月 日 现 场 评 估 意 见 评 估 组 组 长 签 字 ： 年 月 日 审 批 机 关 意 见 审 批 机 关 盖 章 分 管 领 导 签 字 ： 年 月 日 3 附件 2 关于遵守新型农村合作医疗 市级定点医疗机构管理的承诺书 为规范新型农村合作医疗制度建设，进一步加强新型农村合 作医疗定点医疗机构内部管理，作为合肥市新型农村合作医疗定 点医疗机构，我院做出如下承诺： 1、落实内设新型农村合作医疗管理机构，配备专（兼）职人 员和基本设备，有固定的办公场所。 2、开展对本院医护人员宣传新农合基本政策和定点医疗机 构管理的要求。 3、严格执行安徽省新型农村合作医疗基本药物目录，严 格控制目录外用药，平均目录外药品费用比例小于 20%；执行 4 安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗 项目与医疗服务设施范围；住院次均费用不高于同级同类医疗 机构水平；可报费用占医疗总费用的比例不低于同级同类医疗机 构水平。 4、开展按病种付费工作。建立与新型农村合作医疗政策相 适应的内部管理制度和信息管理系统（HIS 管理系统）。与各统筹 地区新农合经办机构开展参合居民住院费用网上即时结报；按季 度向市、县新农合经办机构报送有关医疗服务信息。 5、执行新农合的其他相关政策和规定。 承诺单位（盖章）： 单位负责人（签字）： 年 月 日 附件 3 安徽省医疗机构申请新农合定点资格审批表 医疗机构全称 机构执业详细地址及邮编 所有制性质（公立、 股份、民营、其他） 医院等级（一、二、三级） 医院类别（综合、专 科） 经营类别（营利性、非营利性） 法人代表姓名 法人代表联系电话 内设新农合办公室联 系人 内设新农合办公室联系电话（办公电 话及手机） 传真电话 电子邮箱 卫生行政主管部门 执业许可证原件（附复印件） 本院从业人员总数 批准执业日期 卫生技术人员数 批准执业科目（科室及专业） 另附详件 注册执业医师数 注册执业助理医师、 注册护士数 1、 2、 3、 批 准 执 业 的 资 信 证 明 原 件 （附复印件） 1、 房屋产权证原件（附复印件）注册主任医师数 注册副主任医师数 注册主治医师数 2、 土地使用证原件（附复印件） 5 3、 购置必备大型设备的发票原件（附复 印件） 1、核定床位数 实际开放床位数 2、 民办非企业单位登记原件 （附复印件） 批准开业以来历次 “执业校验”中发现 的违法违规记录 为本机构从业人员办理社会保险的原 始凭据（含被保险人签名的名册和联 系方式）（附复印件） 联合审查意见 审查组组长及全体成员签字 年 月 日 联合现场评估意见 评估组组长及全体成员签字 年 月 日 审批机关意见 （如予定点，须注明定点资格有效区域范围） 审批机关盖章 审批机关主要负责人签字： 年 月 日 注：1、表中的 “注册”人员是指 取得执业资格并在本医疗机构注册从业的技术人员。2 、民 营非营利性医院的民办