吉林省二级综合医院标准2010年

吉林省二级综合医院等级 评审（价）标准 （2010 年版） 吉 林 省 卫 生 厅 二一年五月 目 录 2 说 明 1 吉林省二级综合医院等次评价分值表 2 吉林省二级综合医院基本条件 5 医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目 6 医院等级评审加分项目及标准 7 医疗服务调查问卷 9 吉林省二级综合医院等级评审标准 .10 一、医院功能与任务 .10 （一）医院功能与任务 .10 （二）积极参加公立医院改革 .11 （三）完成政府指令性任务，承担城乡医院对口支持工作 .11 二、医院管理 .12 （一）依法执业 .12 （二）明确医院与科室领导层的管理职责，协调医院各科室部门服务 .13 （三）院务公开管理 .14 （四）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和发展规划 .15 (五）人力资源管理 .15 （六）医院应急管理 .18 （七）信息系统管理 .20 （八）图书管理 .22 （九）病案管理 .22 （十）财务与价格管理 .25 3 （十一）后勤保障管理 .28 （十二）医学装备管理 .31 （三）医疗质量控制指标 .34 三、病人安全目标 .34 （一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份 .34 （二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 .36 （三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 .36 （四）主动报告医疗安全(不良)事件 .37 （五）鼓励病人参与医疗安全活动，提高病人对医疗服务质量与安全的满意度 .38 四、病人的服务 .38 （一）医疗服务的可及性与连贯性 .38 （二）维护病人的合法权益 .40 （三）加强平安医院建设，保证病人就医安全 .41 （四）投诉与纠纷处理 .42 （五）病人及其家属教育与沟通 .43 （六）就诊接待和就诊环境 .44 （七）积极推动公立医院开展预约诊疗工作，加强预约诊疗管理 .46 （八）病人病情评估 .47 （九）医德医风管理与社会满意度评价 .48 五、医疗质量体系及管理 .50 （一）医疗质量体系及医疗质量管理组织 .50 （二）医疗体系质量管理 .51 4 （三）医疗技术管理 .54 六、医疗质量管理 .56 （一）医疗质量与安全管理核心制度 .56 （二）住院诊疗管理 .56 （三）手术治疗管理 .57 （四）麻醉与镇痛治疗管理 .60 （五）门诊医疗管理 .62 （六）急诊医疗管理 .63 （七）重症医学科管理 .65 （八）介入诊疗管理 .66 （九）临床营养管理 .68 （十）医用氧舱管理 .69 （十一）康复治疗管理 .71 （十二）血液净化管理 .72 （十三）放射治疗管理 .74 七、护理管理 .75 （一）护理管理组织体系 .75 （二）护理人力资源管理 .76 （三）护理质量与安全管理 .78 （四）临床护理质量管理 .81 （五）危重症患者护理质量管理 .82 （六）护理差错报告和缺陷管理 .84 5 （七）特殊科室护理质量管理 .85 八、药事管理和药物使用 .94 九、医技质量管理 106 （一）检验质量管理 106 （二）病理质量管理 111 （三）输血质量管理 120 （四）医学影像质量管理 126 （五）特殊诊疗质量管理 128 十、医院感染管理 129 （一）医院感染管理 129 （二）感染性疾病管理 134 说 明 6 为加强对各级各类医院的监督管理，促进公立医院改革和平安医院建设，提高医院科学管理水平和医疗服务质量，更好地为保障人民健康服务， 根据医疗机构管理条例实施细则 、 医疗机构评审办法 、 医疗机构基本标准 、 中华人民共和国执业医师法 、 护士条例 、 医疗事故处理条 例等法律法规，依据卫生部 2009 年医院评审标准（征求意见稿） 、 实施细则以及国内外医院管理和评审的相关经验，制定本标准。本周期 医院等级评审，将依据本标准并参照吉林省卫生厅下发的吉林省城市医疗机构设置规划(20082012 年)要求，从 2010 年开始在全省范围内开 展医院等级评审（评价）工作。2010 版综合医院评审标准，加大了医院不良行为否决和扣分力度，重点突出了患者安全、医院功能与任务、医院管 理等内容，同时根据国家公立医院改革的需要和要求，将群众关注的热点问题列为评审权重较大的指标，增加了各等次医院参评的基本条件、患者 满意度调查内容及加分条款和标准，现就评审标准说明如下： 一、医院级别与等次 医院等级含医院级别与等次，共分为三级九等。医院级别分为一级、二级、三级，由相关卫生行政部门根据区域卫生资源配置、医院的功能、 任务、规模和综合实力进行综合评审予以确定；医院等次划分为甲、乙、丙三个等次，二级甲等（含二甲）以上须经省卫生行政管理部门评审后予 以确定，其它等级医院由所在市（州）卫生行政管理部门评审后予以确定。 二、各等次医院基本条件 为二级综合医院必须达到的最低条件，达不到评审基本条件要求的，不能参加相应等次评审。无独立医疗机构执业许可证的医院“分院” ，未经 评审不得按主体医院等级收费并开展相应的诊疗技术项目。 三、赋分标准及医院等次判定 医院评审实行“千分制” 。医院等级根据医院评审最终得分予以判定。 四、医院评审形式 包括日常检查与周期性评审。 五、其它 1、相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计指标为准，科研指标以评审前三年及评审当年为准。 2、考核的相关文件、资料除另有规定外，均以评审当年和前一年的为准， “统计年度”指评审前一年。 7 吉林省二级综合医院等次评审分值表 项 目 分值 项 目 分值 一、医院功能与任务 50 （十）财务与价格管理 50 （一）医院功能与任务 15 （十一）后勤保障管理 25 （二）积极参加公立医院改革 15 （十二）医学装备管理 20 （三）完成政府指令性任务，承担城乡医院对口支持 工作 20 （十三）医疗质量控制指标 5 二、医院管理 210 三、病人安全目标 50 （一）依法执业 10 （一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份 10 （二）明确医院与科室领导层的管理职责，协调医院 各科室部门服务 15 （二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做 到正确执行医嘱 10 （三）院务公开管理 15 （三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 10 （四）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和 中长期发展规划 10 （四）主动报告医疗安全(不良)事件 10 （五）人力资源管理 20 （五）鼓励病人参与医疗安全活动，提高病人对医疗服务质量与安全的满意度 10 （六）医院应急管理 10 四、病人的服务 80 （七）信息系统管理 15 （一）医疗服务的可及性与连贯性 5 （八）图书管理 5 （二）维护患者的合法权益 5 （九）病案管理 10 （三）加强平安医院建设，保证病人就医安全 10 8 项 目 分值 项 目 分值 （四）投诉与纠纷处理 10 （七）重症医学科管理 8 （五）病人及其家属教育与沟通 5 （八）介入诊疗管理 7 （六）就诊接待和就诊环境 15 （九）临床营养管理 5 （七）积极推动公立医院开展预约诊疗工作，加强预 约诊疗管理 10 （十）医用氧舱管理 5 （八）病人病情评估 5 （十一）康复治疗管理 5 （九）医德医风管理与社会满意度评价 15 （十二）血液净化管理 8 五、医疗质量体系及管理 60 （十三）放射治疗管理 5 （一）医疗质量体系及医疗管理组织 15 七、护理管理 120 （二）医疗质量体系管理 20 （一）护理管理组织体系 5 （三）医疗技术管理 25 （二）护理人力资源管理 15 六、医疗质量管理 180 （三）护理质量与安全管理 20 （一）医疗质量与安全管理核心制度 10 （四）临床护理质量管理 10 （二）住院诊疗管理 48 （五）危重症患者护理质量管理 10 （三）手术治疗管理 35 （六）护理差错报告和缺陷管理 10 （四）麻醉与镇痛治疗管理 12 （七）特殊科室护理质量管理 50 （五）门诊医疗管理 16 八、药事管理和药物使用 50 （六）急诊医疗管理 16 九、医技科室质量管理 120 9 项 目 分值 项 目 分值 （一）检验质量管理 35 （二）病理质量管理 25 （三）输血质量管理 25 （四）医学影像质量管理 30 （五）特殊诊疗质量管理 5 十、医院感染管理 80 （一）医院感染管理 60 （二）感染性疾病管理 20 合计 1000 10 吉林省二级综合医院基本条件 本条件为二级综合医院必须达到的最低条件，达不到下列要求的，不能参加二级综合医院等级评审。 1卫生行政部门核定床位数100 张。 2医院科室设置符合医院功能和任务的要求。 3每床建筑面积和每床净使用面积符合部颁二级综合医院标准。 4基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合部颁二级综合医院标准。 5具备符合资格的卫生技术人员占全院职工总数70%。 6工程技术人员（技师、助理工程师等）占卫生技术人员总数比例1%。 7临床一级科室主任、重点二级科室主任，应具有副高级或以上职称；其他专业科室的主任应具有中级或以上职称。 8临床专职营养师不少于 1 人。 9有健全的医院工作制度、各级各类人员职责、国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 申请二级甲等综合医院的，必须符合下列条件及标准。 二级甲等综合医院条件及标准： 1. 卫生行政部门核定并实际开放床位数300 张，且床位使用率85。 2. 医院的固定资产总额1 亿元。 3医院年门诊人次25 万或医院年门诊人次近两年每年增长 10%以上。 4医院年出院例数5000 例或医院年出院例数近两年每年增长 10%以上。 5. 至少有市、州级及以上临床专业委员会主委或副主委共 3 人，其它专业（护理、药学、医技、后勤等）委员会主委或副主委共 3 人。 6. 承担市（州）及以上级别科研课题，为主要完成单位。 7.至少能开展以下技术： (1) 能够开展所有的一类技术； (2) 血液透析技术； (3) 能在 1 个以上专科开展腔镜微创手术诊治技术。 11 医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目 医院及其从业人员在接受评审当年及前一年度的医院运行与医疗活动中，发生违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗常规、 规范的行为，予以否决或相应扣分，并记入该院“执业档案” 。 医院评审不良执业行为否决和扣分项目如下： 一、医院有下列不良执业行为情形之一的，取消评审资格。评审完成后医院出现下列情形之一的取消评审结果 1.出卖、转让或者出借医疗机构执业许可证的。 2.医院对外出租、承包科室和仪器设备的。 3.诊疗活动超出登记范围，经县级以上卫生行政部门警告仍不改正，或给患者造成伤害的。 4.拒绝承担城乡医院对口支援任务的，或因支援医院原因未能如期完成支援任务的。 5.在国内外发生重大灾害、事故、疾病流行或者其它意外情况时，医院不服从卫生行政部门调遣的。 6.突发公共卫生事件或传染病疫情（含放射线事件） ，未按有关法律法规及时采取有效措施，或隐瞒、缓报、谎报，造成传染病传播、流行或者 其它严重后果的。 7.医院评审或校验所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况的。 8.使用非专业技术人员从事医疗卫生技术工作，给患者造成伤害的。 9.经调查出院患者及家属对医院满意度调查未达到 60以上的。 二、医院有下列不良执业行为情形之一的，一项扣 30 分，出现多项将累计扣分，评审结束后如出现下述情况的，视情节给予警告、全省通报和 取消评审结果处理 1.医疗机构不按相关规定使用核定名称的。 2.擅自开展未经批准的检查及治疗项目的。 3.违反医疗广告管理有关法律法规发布医疗服务信息的。 4.违反血液管理有关法律法规，非法采、供血液的。 5.使用未经国家有关部门批准的药品、消毒药剂，或假劣、过期和失效药品以及违禁药品的。 6.违反医疗器械监督管理有关规定，使用无产品注册证书、无合格证明、过期、失效、淘汰或重复使用一次性医疗器材的。 12 7.未按要求执行吉林省药品集中招标限价挂网目录，采购目录外药品未经省卫生厅备案同意，或目录外药品采购超过总采购金额 5%的。 8.买卖、出借或转让标有医疗机构标识的票据、病历本册、处方笺、药品分装袋、制剂标签及各种检查的申请单、报告单、证明文书单等。 9.医师及护士未取得执业证书、未经注册或医师超越执业范围、执业地点及执业类别从事执业活动的。 10.未经相应资质认定或未按有关规定履行相应审批手续，擅自进行新药、医疗仪器及设备临床验证的。 11.医院未按医院投诉管理办法要求和实际工作需要成立独立的投诉管理办公室的。 12.医院未按医疗机构临床实验室管理办法要求，对实验室进行统一管理、统一质控的。 13.未按要求认真落实吉林省卫生厅（吉卫发201046 号文件）关于吉林省公立医院便民就医十项措施的。 14.涂改、隐匿、伪造、擅自销毁或未按有关规定保存病历及有关资料的。 15.违反医院消毒管理有关规定，造成医院内感染性疾病暴发或造成不良影响的。 16.出现生物实验室生物安全事件或在生物安全检查中存在重大生物安全隐患被通报责令整改的。 17.发生重大安全生产责任事故（包括火灾、放射泄漏等） ，造成 1 人以上死亡、5 人以上重伤或经济损失 50 万以上。 18.医院发生重大突发事件（包括医疗与非医疗） ，处置不当，或存在违规行为，被新闻媒体曝光的。 19.对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，未按照国家有关法律、法规规定办理的。 20.雇用医托，采取不当手段实施恶意竞争的。 21.发生医疗事故或医疗纠纷，医院措施不力，处理不当，造成医患矛盾激化，患者上访不能及时有效处理或造成其它严重不良社会影响的。 22.出具虚假医疗文书、对重大医疗过失事件未在规定时限内向所在地卫生行政部门报告或故意瞒报等造成重大影响和严重后果的。 23.医院有开单提成行为的。 24.医院、部门、科室存在账外账和“小金库”的。 25.不按照收费标准收费，出现擅自提高收费、分解收费、重复收费等乱收费行为的。 26.药品收入占医药收入超过 45的。 27.医院资产负债率过高，超过 50的。 28.在各级纠风部门明查暗访中，有医务人员收受贿赂或收受红包等现象被有关部门查处的。 29.医院工作人员利用职务之便接受贿赂、收取回扣等受到法律制裁的。 30.评审中医院领导和职工医疗政策法律、法规、规章及相关知识考试不及格率超过 20的。 13 医院等级评审加分项目及标准 医院在评审期内，工作成效显著，经卫生厅评审组认可做出以下成绩的，每项加 10 分，累计加分不超过 30 分。 1. 公立医院改革及平安医院建设中有创新，成绩突出，在省卫生厅组织的公立医院改革论坛上做为经验推广的。 2. 依法开展的医疗技术在省内处于领先水平。 3. 医院实行“预约诊疗自费交款一卡通”的即时结算方式，收费窗口无排队等候现象。 4. 出院患者平圴住院日10 天。 5. 在平安医院建设中，成绩突出，在评审前一年内无医疗纠纷和患者上访。 14 吉林省二级综合医院等级评审标准 评价项目 评价要点 考核要素 一、医院功能与任务 （50 分） （一）医院功能与任 务（15 分） （二）积极参加公立 医院改革（15 分） （三）完成政府指令 性任务，承担城乡医 院对口支持工作（20 分） 1.服务范围覆盖多个社区或整个县区，具有一定水平 的临床学科技术能力，主要的功能与任务是以提供医 疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务功能。 （8 分） 2.床位、人员、设备、诊疗科目设置符合二级医院基 本标准，承担一定的医学院校教学、实习和科研任务。 （7 分） 1. 积极参加公立医院改革，紧紧围绕医改中心工作， 促进公立医院改革，及时修订工作目标和方案。 （5 分） 2结合群众关心的热点、焦点问题，制定公立医院改 革的新办法、新举措并有效实施。 （10 分） 1参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系， 接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以 1.1 临床学科构成合理，各类医疗资源利用合理。 （3 分） 1.2 有医疗服务管理制度和工作流程。 （2 分） 1.3 特色科室设置，门诊、病房、手术、急诊、会诊、转诊等病 人数量符合二级医院功能与任务。 （3 分） 2.1 医院的床位、人员、设备、诊疗科目设置符合二级医院基本标 准，服务能力和学科建设满足二级医院的功能与任务要求。 （3 分） 2.2 承担相应科研任务和学生实习等医学教学任务。 （3 分） 2.3 在历次的医院年度校验均获得通过。 （1 分） 1.1 是公立医院改革的试点单位。（1 分） 1.2 公立医院改革取得实效，并被相应卫生行政部门推荐或在公 立医院改革中能起到指导作用。（4 分） 2.1 结合国家公立医院改革指导意见制订本单位公立医院改革的具 体办法、方案，并有效实施。 （10 分） 1.1 承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援任务，完 成政府指令性任务达到 100%。（3 分） 1.2 根据卫生行政部门下达的医疗救助任务，对特定传染病及特定 人群制定相关的措施，有完整的工作记录。 （2 分） 103 评价项目 评价要点 考核要素 二、医院管理（210 分） 及其它公共卫生任务。 （5 分） 2开展健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 （3 分） 3建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的 工作流程。 （2 分） 4.在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架 内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。 （2 分） 5根据统计法与卫生行政部门规定的项目，完成 相关数据报送工作。 （2 分） 6贯彻落实中共中央、国务院关于进一步加强农村 卫生工作的决定,切实加强和改进对口支援县医院和 乡镇卫生院的管理，切实加强人才培养，提高其医疗 技术水平。 （6 分） 2.1 针对该地区人群基本和健康状况特点有计划地开展健康宣教、 咨询、救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案及效果。 （2 分） 2.2 能自发组织参加社会公益活动，并受到各种嘉奖。 （1 分） 3.1 急诊医护人员与“120”急救人员、病房间建立严格的交接班 制度，有规范的患者转接流程及工作记录，以保证转交病人的诊 疗记录完整、连续和随时可查，确保医疗安全。 （2 分） 4.1 根据国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度的相关条款， 建立与对应社区的双向转诊协作的工作制度与流程，有具体的实 施方案。 （1 分） 4.2 能够提供年度实施双向转诊临床科室、病人数量、病种和病 人转归情况记录。 （1 分） 5.1 有向卫生行政部门报送的数据和其它信息的制度与流程，相 关人员知晓并能认真执行。 （2 分） 6.1 有支援下级医院的工作计划、实施方案及考评方法，将对下级 医院援助情况纳入行政及技术考评管理范围。 （3 分） 6.2 有专门部门和人员负责对下级医院的支援工作，建立派出人员 资质、工作状况和效果考评档案，培训受援医院的管理人员和专 业技术人员，提高医院管理水平和医务人员的技术水平，二级甲 等医院应提供受援医院技术水平建设结果资料，如一级医院人员 进修学习的人数等。 （3 分） 1.1 医院医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理操作常规文本 评价项目 评价要点 考核要素 （一）依法执业 （10 分） （二）明确医院与科 室领导层的管理职责， 协调医院各科室部门 服务（15 分） 1在国家医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理 规范的框架内开展诊疗活动。 （2 分） 2. 严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院 及科室命名规范。 （2 分） 3. 各诊疗岗位均由具备法定资质的卫生专业技术人员 为患者提供诊疗服务，不超范围执业。 （3 分） 4. 按 照 规 定 申 请 医 疗 机 构 校 验 及 发 布 医 疗 广 告 。（3 分） 1医院管理组织机构、部门设置及人员配备合理、责 任明确，定期召开联席会议，履行职能，实行管理问 责制。 （2 分） 2管 理 层 领 导 了 解 和 掌 握 现 行 的 有 关 法 律 法 规 和 部 门 规章 ， 能 够 定 期 获 得 管 理 知 识 教 育 与 技 能 的 培 训 。（4 分） 齐备，并进行培训，培训率达 100%。 （1 分） 1.2 无对外出租、承包科室及设立院中院。 （1 分） 2.1 开 展 的 诊 疗 科 目 与 执 业 许 可 证 核 准 的 全 部 相 符 。（1 分） 2.2 医院及科室命名规范，符合医疗机构管理条例实施细则 的要求。凡医院加挂“诊疗中心” ，应持有省级卫生行政部门批准 的文件。 （1 分） 3.1 制 定 并 落 实 专 业 技 术 人 员 执 业 资 格 准 入 管 理 制 度， 各类专业技术人 员不得超范围执业，不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动， （1 分） 3.2 医师、护士分别持有相应的执业证书，其它专业技术人员具 备相应岗位的任职资格。 （1 分） 3.4 在本院的进修人员应在上级医师（含护理、医技）指导下执业， 不得独立值班。 （1 分） 4.1 医院按规定进行机构校验。 （1 分） 4.2 所发布的医疗广告，全部依照法规要求获得批准，不发布虚 假信息。 （2 分） 1.1 职能科室人员配备合理，职能明确，实行管理问责制。 （1 分） 1.2 定期召开联席会议，履行各部门之间的协调职能。 （1 分） 2.1 院、科两级领导定期接受管理专业知识培训。 （1 分） 2.2 定期对院、科两级领导掌握有关法律、法规、规章、卫生政 策及管理专业理论知识情况进行考核。 （3 分） 22 评价项目 评价要点 考核要素 （三）院务公开管理 （15 分） （四）依据医院的功 能任务，确定医院的 发展目标和发展规划 （10 分） 3有完整的医院管理规章制度，能及时修订完善，职 工对本岗位职责及相关规章制度知晓。 （4 分） 4.明确医院领导的管理职责，医院领导将主要时间和 精力用于医院的行政管理。 （5 分） 1建立院务公开的领导体制和工作流程，落实院务公 开的领导和组织实施工作。 （2 分） 2动员广大职工充分行使民主权力，积极参与医院管 理。 （5 分） 3院务公开内容符合规定，公开形式体现便利、快捷、 有效的原则。 （5 分） 4院内公开监督检查到位。 （3 分） 1. 制定符合医院实际的卫生发展规划、发展目标、经 营方针与策略，能通过多种途径有效传达并组织实施， 定期对发展规划进行评价。 （5 分） 3.1 建立健全医院工作制度，能及时修订完善，将工作制度和职责 印发至每个科室。 （1 分） 3.2 考核职工对本岗位职责及相关规章制度知晓情况，建立考核 记录。（3 分） 4.1 医 院 领 导 应 将主要时间和精力用于医院的行政管理，提高院领 导的职业化管理水平。 （5 分） 1.1 有负责落实和考核院务公开的相应组织，落实院务公开的领 导和组织实施工作。（2 分） 2.1 至少每年召开一次职代会。 （2 分） 2.2 重大决策与年度工作总结与计划应获得职代会通过。 （3 分） 3.1 院 务 公 开 对 象 、 内 容 、 形 式 符 合 部 颁 相 关 规 定 。（3 分） 3.2 在门诊、病房以及对公众服务窗口等明显位置设立院务公开 专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏，设立院务公开投诉信箱、 电子触摸查询装置、电话等，也可以通过院内局域网、自有非商 业性网站或政府官方网站公开。 （2 分） 4.1 员工对医院管理层进行满意度评价，公示评价结果。 （1 分） 4.2 接受各级卫生行政部门的日常监督检查并公开社会评议，有 具体的改进措施。 （1 分） 4.3 医院院务对内公开要接受职工代表大会监督。 （1 分） 1.1 制 定 科 学 、 合 理 ， 可 行 的 中 长 期 发 展 规 划 ，有阶段性工作重点， 能够将医疗质量与病人安全作为重点内容。 （1 分） 1.2 根据实际情况，定期对发展规划作出评价和修订，医院发展规 模、目标经营方针与策略，应与医院功能任务相符。 （1 分） 1.3 医院发展规划按年度科学分解并有效实施。 （2 分） 评价项目 评价要点 考核要素 (五）人力资源管理 （18 分） 2. 医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。 （5 分） 1. 有适宜的人力资源配置方案，符合医院功能任务和 管理的需要。 （3 分） 2. 建立卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、 评价管理制度，建立专业技术档案。 （5 分） 1.4 医院的宗旨、功能任务与目标、经营方针与策略，能通过多种 途径有效地向全体职工，以及本区域民众、政府机关、社团、病 人传递，多数职工能了解与获得支持。 （1 分） 2.1 有年度工作计划和工作目标。 （1 分） 2.2 有落实医院工作计划、工作目标的具体方案与措施。 （1 分） 2.3 各科室有落实年度工作计划、工作目标的办法，并与全院工 作计划、工作目标保持一致。 （2 分） 2.4 能将近期重点工作及时传达到全体员工，并组织实施。 （1 分） 1.1 有适宜的人力资源配置方案，并建立动态配置机制，实行各级 各类卫生技术人员的动态配比管理，尤其应侧重床位使用率长期 超过 93%的临床科室（1 分） 1.2 卫生技术人员占全院总人数70%。 （0.5 分） 1.3 其它专业技术人员占全院职工总数1%。 （0.5 分） 1.4 医技人员大专以上学历的应占 50%以上。 （0.5 分） 1.5 临床一级科室主任、重点二级科室主任，应具有副高级或以上 职称；其他专业科室的主任应具有中级或以上职称。 （0.5 分） 2.1 医师资质的认定与聘用符合医师定期考核办法的要求。 （2 分） 2.1.1 建立医师个人技术考评档案，包括执业注册证、教育培训和 工作经历等资料，管理部门存有医师执业证复印件及相关信息。 2.1.2 对医生的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德） 至少每三年重新审核评估一次。 2.1.3 建立有效的高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程 序，为患者提供与其资格和实际能力相符的诊断、治疗、手术等 服务。 2.2 医技专业卫生技术人员资质认定与聘用符合要求。 （2 分） 22 评价项目 评价要点 考核要素 3. 建立卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化 培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。 （3 分） 4. 加强重点专科建设和人才培养，建立学科带头人选 拔与激励机制。 （7 分） 2.2.1 建立医技人员个人技术考评档案，包括执业注册证、教育培 训和工作经历等资料，管理部门存有医技人员执业证复印件及相 关信息。 2.2.2 明确规定每一位员工的责任与必须具备的技术能力，定期评 估员工的实际技术能力与质量状况。 2.3 外来短期工作人员的技术资质管理符合要求。 （1 分） 2.3.1 建立外来短期工作人员的技术资质管理规定与程序。 2.3.2 国内、外来访者直接从事病人临床诊疗工作的资质管理与 许可，应与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。 2.3.3 国内、外来访者直接从事病人临床各种有创的操作技术项 目工作时，必须向病人进行明确的知情说明，并取得病人书面同 意后方可实施。 2.3.4 对国内、外来访者直接从事病人临床诊疗工作所发生医疗 不良事件的处理与后果，应有邀请医院承担的规定。 3.1 建立并落实卫生专业技术人员岗前培训制度，新员工岗前培 训率达到 100%。 （0.5 分） 3.2 住院医师规范化培训率达到 100，所有医师均应接受过不同 等级的复苏技术的培训，掌握正确的复苏技术。 （1 分） 3.3 制定卫生专业技术人员继续教育计划和实施细则。 （0.5 分） 3.4 卫生技术人员继续教育和毕业后医学教育的经费、设施、设 备等必要资源投入情况满足需要。 （0.5 分） 3.5 健全并落实梯队建设制度，科室各级各类卫生技术人员的结 构比例形成合理梯队。 （0.5 分） 4.1 至少有一个市（州）级以上重点专科或重点扶持专科。 （3 分） 4.2 制定重点专科建设规划，加强人才培养，建立动态的、择优 的学科带头人选拔机制。（2 分） 评价项目 评价要点 考核要素 （六）医院应急管理 （12 分） 1. 遵守国家的有关法律、法规，严格执行各级政府制 定的应急预案。服从政府和卫生行政部门的统一指挥， 承担突发公共事件的紧急医疗救援任务。 （4 分） 2. 开展脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事 件，有突发公共危机应急预案和实施紧急医疗救援的 组织体系，开展应急培训和演练，提高各级、各类人 员的应急素质和医院的整体应急能力（5 分） 3. 合理进行应急物资和设备的储备。 （3 分） 4.3 学科带头人具有组织举办本地区继续教育项目的能力。 （1 分） 4.4 有资金保障重点专科的建设和发展（含人才培养、设备更新、 技术发展等） 。 （1 分） 1.1 明确本医院在应对突发公共卫生事件的过程中所应发挥的作用， 建立本院的防灾与突发公共卫生事件应急管理手册。 （1 分） 1.2 按照政府和卫生行政部门制定的应急预案进行应急准备，完 成突发公共卫生事件的医疗救治任务，无推诿、延误、医疗安全 事故、院内感染、生物安全等不良事件发生。 （2 分） 1.3 建立医院应急管理小组，明确一名院级领导分管医院应急管 理工作，指定职能部门负责医院应急管理的组织协调，确立工作 目标，开展经常性的医院应急管理活动。 （1 分） 2.1 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风 险评估和分类排序，明确应对的重点。 （1 分） 2.2 依据脆弱性分析制定医院应对各类突发公共卫生事件的总体 预案及各种专项预案，明确职责及程序。 （1 分） 2.3 根据医院应急管理规划和需要重点应对的突发公共卫生事件对 各级各类人员进行应急知识、技能的培训，并组织考核。 （1 分） 2.4 按照政府和卫生行政部门的要求做好医院应急管理工作，在政 府和卫生行政部门组织的检查中达标。医院应对各类突发公共卫 生事件的总体预案和专项预案组织应急演练，对演练的情况进行 认真的总结和评估，针对发现的问题，采取有效措施加以改进。 （1 分） 2.5 建立休息日及夜间的应急对策，包括休息日及夜间的防灾责 任体制、休息日及夜间的联络网。 （1 分） 3.1 根据需要制定应急物资和设备的储备计划。有应急物资和设 备的管理制度、审批程序、使用登记，并且认真执行。 （1 分） 22 评价项目 评价要点 考核要素 （七）信息系统管理 （15 分） 1. 成立以院长为核心的医院信息化建设领导小组和信 息管理专职机构，建立了各部门间的组织协调机制， 制定了信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关 管理条例和制度。 （2 分） 2. 医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、 传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服 务提供包括决策支持在内的技术支撑。 （4 分） 3.2 有必要的资金和物质保障，有完善的通讯联络设施、设备，随 时处于应急状态。定期对应急物资和设备的保管情况进行检查， 保证应急物资和设备的完好，及时更新过期的物资。 （1 分） 3.3 与供应商签订协议，在应急反应期间优先供应医院所需的物 资和设备。 （1 分） 1.1 有医院信息化建设领导小组或信息安全管理专职机构。 （1 分） 1.1.1 有院级信息化领导机构，职责明确，定期召开专题会议， 建立健全部门间的日常工作协调制度。 1.1.2 有专职的机构负责信息化的管理与技术支持。 1.2 建 立 健 全 信 息 化 相 关 管 理 条 例 和 制 度 ， 制 定 信 息 化 发 展 规 划 。（1 分） 1.2.1 制定医院信息化建设的中长期规划及年度工作计划。 1.2.2 信息化建设的内容和进度与中长期规划基本相符。 1.2.3 有保障医院信息系统统一建设、管理信息资源管理和共享 使用的规章制度。 2.1 建 立 完 善 的 信 息 化 系 统 ， 二 级 甲 等 医 院 应 保障系统 “7 天24 小时”安全运行，有冗余备份。应包括：门急诊信息系统(预约挂 号、分诊导医、投诉管理)、住院信息管理系统、药品管理系统、 财务管理系统、成本核算系统、绩效考评系统、设备管理系统、 物资供应管理系统(高值耗材应用条码)、病案管理系统、医疗统 计系统（含病种质量与费用统计） 、人力资源管理系统、办公自动 评价项目 评价要点 考核要素 3. 医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交 互与共享，符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和 规范，能够按照政府的要求，支持卫生信息的区域共 享和交换。 （3 分） 4. 实行信息系统操作权限分级管理，切实保障网络信 息安全，保护病人隐私，推动系统运行维护的规范化 管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。 （3 分） 化系统、医院网站系统(门户架构、科室栏目与病人互动)、 继续 医学教育和毕业后教育系统等。 （2 分） 2.2 二级甲等医院临床信息系统应包括：门诊医生工作站(电子处 方、检查检验申请、门诊电子病历)、住院医生工作站(医嘱处理、 检验检查申请)、电子病历、临床路径管理、护士工作站(医嘱处 理、体征记录、护理病历)、HIS/PACS(诊断报告、医生工作站调 阅报告和影像)、检验信息系统(共享医嘱电子检验申请、检验报 告共享、样本的条码化管理)、检查信息系统(病理信息系统、B 超 信息系统、内窥镜信息系统)、合理用药监控、手术麻醉信息系统、 重症监护信息系统、传染病/院感监控系统、院长综合查询与分析、 病人咨询服务、医疗保险接口等。 （2 分） 3.1 有共享的门诊和住院病人索引系统。 （1 分） 3.2 各子系统间的信息（包括门诊全流程挂号、分诊、就诊、计 费、取药、检验检查；住院全流程的登记、床位分配、医嘱处理、 摆药、检验检查、费用结算) 实行共享。 （1 分） 3.3 与医保/新农合系统实现电子信息交换。 （1 分） 4.1 实行信息系统操作权限分级管理，严格执行保密制度，各网络 及系统间应采取必要的屏蔽措施，保证各系统信息权限，保障网 络安全。信息管理部门有保护患者隐私的各项有效措施。（0.5 分） 4.2 基础设施建设满足要求。 （0.5 分） 4.2.1 机房建设符合电子信息系统机房设计规范 GB50174.2008 的规定。 4.2.2 综合布线符合综合布线系统工程设计规范 GB50311.2007 的规定。 22 评价项目 评价要点 考核要素 （八）图书管理（5 分） （九）病案管理 （10 分） 5. 医院应有针对信息化的资金和人力资源保障，信息 专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、 建设、维护和管理的需要相匹配。 （3 分） 1. 医院图书馆/室根据临床、教学、科研和管理的需 要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学 科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提 高信息资源的利用率。 （5 分） 1. 贯彻落实医疗事故处理条例 、 病历书写基本规 范和医疗机构病历管理规定等有关规定。 （2 分） 2. 为门诊、急诊、住院病人建立并保存就诊记录/住 院病案，保持病案的可获得性。 （2 分） 4.3 安全保障符合要求。 （0.5 分） 4.3.1 关键系统有备用设备，或主干光纤有备用链路。 4.3.2 数据备份/恢复机制：有异地灾备体系；或有异地数据备份 /恢复体系等；或仅有数据备份/恢复机制。 4.3.3 网络安全：网络运行监控、防病毒、防入侵、桌面管理。 4.3.4 信息安全：身份认证、权限控制(包括数据库和应用系统)、 病人数据使用控制。 4.3.5 应急预案：制定应急预案，有定期演练记录。 4.4 运行维护规范化。 （1.5 分） 5.1 有信息化建设的资金和人力资源保障。 （1 分） 5.2 专 职 技 术 人 员 配 备 ： 人 员 数 量 75 台 终 端 1 人 /50 台 终 端 。 （ 1 分 ） 5.3 医院进行全员培训，对专职技术人员的培训时间每年不低于 20 学时，有考试合格上岗制度，并有经费保障。 （1 分） 1.1 馆舍面积和藏书数量（包括电子图书）满足临床、教学、科 研和管理的需要。 （3 分） 1.2 提供网络版医学文献数据库检索服务：包括中文医学期刊数 据库和外文医学期刊数据库(Medline)。 （1 分） 1.3 开展定题检索、课题查新、信息编译和分析研究,以及最新文 献报导等信息服务工作。 （1 分） 1.1 按照医疗机构病历管理规定的要求，设置病案科（室） ， 由具备专门资质的人员负责病案质量管理工作，病案室的设施、 设备与人员满足医院工作需要。 （0.5 分） 1.2 建立健全病历书写、管理、使用等方面的制度，对相关人员 评价项目 评价要点 考核要素 3. 保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、 非法借阅、使用和病人隐私的泄露。 （1 分） 4. 建立病案书写质量的评估机制，定期提供质量评估 报告。采用国际疾病分类 ICD.10 与手术操作分类 ICD.9.CM.3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病 案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案 进行培训。 （0.5 分） 1.3 有病历质量控制与评价组织机构，病历评价结果应计入医师 资格、能力评价档案中。 （0.5 分） 1.4 建立并落实病案管理制度，制定保障病案资料真实、安全及 完整性的相应措施。（0.5 分） 2.1 为每一位来院就诊的患者建立姓名索引系统，保持病案的可 获得性。 （1 分） 2.1.1 门诊患者建立简单的姓名索引，必须包含的项目有：姓名、 性别、出生日期（或年龄） ，应尽可能使用二代身份证采集身份证 号、住址甚至照片信息。 2.1.2 住院患者的姓名索引除患者个人的基本信息、住院科室外， 还应当包括其他联系人信息。 2.2 建立保存门诊、急诊患者就诊记录（最好为患者建立门诊病 案） ，包括患者姓名、就诊日期、科别、药方及检查报告。 （0.5 分） 2.3 为住院患者建立并保存病案。 （0.5 分） 2.3.1 病案应有一个科学的编号体系。每一位患者的医疗记录应 当通过一个病案的编号获得所有的历史诊疗记录。 2.3.2 每一页记录纸都有可以确认患者的 ID 信息。 2.3.3 住院病人病案首页应有主管医师的签字，应列出患者所有 与本次诊疗相关的诊断与手术操作名称。 2.3.4 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本 规范要求。 2.3.5 每次记录都有记录时间及具有执业医师资格的医师签名。 2.3.6 所有的医疗操作均有第一术者的签名，手术记录或操作记 录原则上应由第一手术者或操作者书写，如有特殊情况可由第一 助手书写，但要求必须有第一手术者或操作者审阅签名。 2.3.7 所有有创检查及治疗记录应有相应的患者或患者监护人或 委托人同意签名记录。 22 评价项目 评价要点 考核要素 （十）财务与价格管 理 （50 分） 信息的查询系统。 （2 分） 5. 严格执行病历资料借阅、复印相关规定。 （2 分） 6. 病历“电子文档”必须符合病历书写基本规范 与健康档案数据标准等现行的国家法律、法规及 卫生行政部门规章标准的要求。 （1 分） 1. 严格执行会计法 、 预算法 、 审计法 、 医院 会计制度和医院财务制度等相关法律法规，财 务机构设置合理、人员配置到位，经济核算规范，财 务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。 （13 分） 2. 建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经 3.1 病案科应有安全防护制度及相应的设备。 （0.5 分） 3.2 建立健全病案全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运 行病历的实时监控与管理，保护病案及信息的安全性，防止丢失、 损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄露。 （0.5 分） 4.1 根据卫生部病历书写基本规范检查病案的格式质量及内 涵质量，定期公示质量评估结果。 （0.5 分） 4.2 采用国际疾病分类 ICD.10 与手术操作分类 ICD.9.CM.3 对出 院病案进行分类编码。 （0.5 分） 4.3 建立出院病案信息的查询系统，根据病案首页内容的任意项 目，单一条件查询住院患者的病案信息。 （0.5 分） 4.4 根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院 的病案信息。 （0.5 分） 5.1 按规定为医院医务人员及管理人员提供病案服务。 （1 分） 5.1.1 除特殊情况外，病案应当在病案科内阅览。 5.1.2 每份病案的借阅应当记录借阅人、时间、目的。 5.2 按规定为患者及其代理人、卫生行政部门、医鉴部门及公、 检、法机构的人员、医疗保险机构提供病案复印服务。 （1 分） 6.1 电子病历记录的内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准， 符合病历书写基本规范要求，避免产生全部模版式的电子病 历记录。 （1 分） 1.1 按照会计法 、 预算法 、 审计法 、 医院会计制度和 医院财务制度和医疗机构财务会计内部控制规定（试行） 等相关法律法规制定财务管理制度。 （2 分） 1.2 岗位设置合理，人员配置到位，职责明确。 （2 分） 1.3 财务部门人员资质符合相关规定，财务部门负责人（会计主 评价项目 评价要点 考核要素 济事项集体决策制度和责任追究制度。 （5 分） 3. 实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模， 加强资产管理，提高国有资产使用效益。 （4 分） 4. 按照药品和医疗服务有关价格政策，严格执行医疗 服务和药品价格，无自立项目、分解项目、比照项目 收费和重复收费。 （9 分） 5. 严格执行政府采购法 、 招投标法及相关规定， 执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。 管人员）除具备会计从业资格外，还应当具备会计师以上专业技 术职称或者至少从事会计工作五年以上。 （2 分） 1.4 医院财务部门集中统一管理医院一切财务收支活动，严禁医 院、部门、科室设立账外账和“小金库” 。 （3 分） 1.5 按相关规定设置会计科目，建立账簿；会计核算真实、准确、 完整；会计报表如实反映医院的各项收支和往来款项；债权、债 务核算符合要求；账账、账证、账表、账实相符。 （4 分） 2.1 有规范的经济活动决策制度和程序，对重大经济事项的立项、 评估、决策、报批等环节进行监控，有立项论证报告。 （1 分） 2.2 重大项目必须经过集体讨论，并按规定程序报批。 （1 分） 2.3 对重大经济事项的决策和实施权限，实行分级负责制度。 （1 分） 2.4 对重大经济事项的决策与实施进行跟踪记录，有成本效益分 析。 （1 分） 2.5 实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，相关制度健全， 责任落实到人。 （1 分） 3.1 有健全的成本核算工作制度、实施方案和工作流程。 （1 分） 3.2 成本核算员岗位职