呼吸内科护理病例

护理病例 xxx xx 床 女性 74 岁 诊断：1，慢性阻塞性肺病急性加重期 2，肺炎 3，支气管哮喘 病情概述： 患者因“反复咳嗽，急促 3+年，复发加重 1+年”经当地医院治疗疗 效不良于 2013 年 6 月 27 日收入我科。 现病史：患者入院前 2+周，无明显诱因出现慢性咳嗽，咯黄白色粘 稠痰，胸痛，气促明显，进行性呼吸困难，无体温过高，在当地医 院治疗效果不佳转入我院继续治疗，步入病室，神志清楚，精神稍 差，口唇微绀，阵性咳嗽、咳痰，咯黄白色粘稠谈。患者现精神尚 可，食欲减退，体重无明显下降，大小便正常。 既往史：患者既往有肺炎史，支气管哮喘史，类风湿关节炎。否认 肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物药 物过敏史，否认高血压、糖尿病、冠心病史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区，适龄结婚，育有一子 女，身体康健。 家族史：否认家中有类似疾病，否认家中有遗传疾病。 体格检查：T:36.6 度， P:74 次/分，R:21 次/分，BP:114/63。双侧呼 吸动度一致，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，闻及散在干湿性 啰音，以哮鸣音为主。 存在的护理问题及措施： 1、气体交换受损：与气道阻塞、气道炎症、支气管痉挛、通气不足、 呼吸肌疲劳，分泌物过多，肺泡呼吸面积减少有关 护理措施： （1）休息与活动，采取舒适体位，视病情安排适量活动 （2）病情观察，观察咳嗽、咳痰、呼吸困难症状，监测动脉血气分 析和水、电解质、酸碱平衡情况 （3）氧疗护理：遵医嘱给予氧疗。鼻导管持续低流量吸氧，氧流量 1-2L/min 每天持续 15 小时以上。 （4）呼吸功能锻炼：指导病人进行缩唇呼吸，膈式或腹式呼吸。 2、清理呼吸道无效：与分泌物增多而粘稠，气道湿度减低和无效咳 嗽有关。 护理措施：（1）指导病人多饮水，湿化气道，达到稀释痰液的 目的。 （2）药物雾化吸入。 （3）用药护理：遵医嘱使用止咳、祛痰药物。 3、睡眠障碍：与心累气促夜间咳嗽咳痰，影响睡眠质量有关 护理措施：（1）指导病人就寝前咳嗽排痰有利于病人睡眠 （ 2）保持病房环境安静，治疗、护理动作轻拿轻放，减少 噪音 （3）睡眠障碍严重时，遵医嘱保证病人的精力和睡眠质量 4、营养失调：低于机体需要量 与食欲降低，摄入减少，腹胀， 呼吸困难，痰液增多有关 护理措施： （1）改善病人饮食结构，少量多餐，饮食要以高蛋白高维生 素清淡宜消化补充营养为主 （2）机体消耗增多，告知病人摄取足够饮食保证热量 ，能吃 则吃 （3）遵医嘱用药，改善胃口、增进食欲 （4）家属用心搭配饮食，按照病人喜好选择合适的饮食 5、活动无耐力：与疲劳，呼吸困难，氧供与氧耗失衡有关。 护理措施：（1）根据病人病情制定个体化锻炼计划，合理休息，适 度运动。 （2）瞩患者卧床休息，坚持氧疗，防止二氧化碳潴留， 改善气促，减少氧耗。 （3）高蛋白高维生素饮食，保证足够热量 6、潜在并发症：感染性休克、低氧血症、中毒性肠麻痹。 护理措施：(1)密切观察生命体征及意识状况； (2)密切观察皮肤、黏膜状况有无发绀、肢端湿冷； (3)如出现生命体征等异常，及时报告医生并采取相应处 理。 7、焦虑：与健康状况的改变、病情危重有关 护理措施：(1)关心体贴病人。 (2)与病人和家属共同制定和实施康复计划，消除诱因， 定期进行呼吸肌功能锻炼，合理用药，减轻症状增强战胜疾病的信 心。 8、知识缺乏：与病员及家属缺乏疾病相关知识有关 护理措施： （1）讲解慢性阻塞性