开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术临床分析

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 开腹胆道手术后腹腔镜胆道再手术 临床分析 【中图分类号】R657【文献标识 码】A【文章编号】16723783(2012) 04010201 中国论文网 /6/view-12897893.htm 【摘要】目的：研究探讨开腹胆 道手术之后施行腹腔镜胆道再手术的安 全性和可行性。方法：2005 年 4 月至 2011 年 12 月总共完成了腹腔镜胆道手 术 185 例，其中 34 例具有开腹胆道的 手术史。分析此 34 例腹腔镜胆道再手 术记录的临床资料，其 5 例同时患有肝 内胆管结石(结石限于 I 一级胆管)的 症状；13 例胆总管的结石数5 个；31 例胆总管的结石最大的直径 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 20cm；5 例曾经有过首先行内镜括约 肌切开术 (endoscopicsphincterotomy，EST)没有成 功。29 例进行胆总管切开取石以及 T 管引流术(LCTD) 者的胆总管直径都 1.5cm。结果：本组的手术时间是 73180min，平均为 135min，除去 2 例是在原切口部位做了小切口用直角钳 把结石夹碎后取出外，其余的手术都是 顺利完成的，没有发生胆漏或者胆管损 伤等严重的并发症，患者平均住院 45d(3 一 12d)。术后有残余的结石 3 例，经 T 管的窦道取出。结论：开腹胆 道手术后腹腔镜胆道再手术创伤小，并 且术后恢复快，由操作熟练的医师执行 手术是相当安全的。 【关键词】胆道外科手术；腹腔 镜；再手术 我院自 2005 年 4 月开展了腹腔 镜手术到现在，总共完成开腹胆道手术 后腹腔镜胆道再手术共 34 例，临床效 果相当满意，现报道如下。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 1、资料与方法 1.1 一般资料本组男 20 例，女 14 例，年龄 3273 岁。开腹手术距离腹 腔镜再手术的时间最长的为 39 年，最 短的为 5 个月。经过腹直肌的切口 24 例，经右肋缘下切口 10 例，都是择期 手术。再手术前进行 B 超、CT、ERCP 等等影像学检查，对胆总管的结石4 个、 直径2cm 并且没有肝内胆管结石和狭 窄的患者首先选择 EST 治疗；EST 失 败或者无 EST 指征者进行腹腔镜的胆道 再手术。本组有 5 例同时患有肝内胆管 结石；13 例胆总管结石数5 个；31 例 胆总管结石最大直径20cm；4 例进 行 EST 失败。29 例进行 LCTD 者胆总 管直径均1.5cm ，所有的病例都不患有 肝内胆管狭窄以及恶性肿瘤。详见表 1。 1.2 手术方法因为患者存在腹腔 粘连，有中转开腹的可能，术前应该备 好常规的开腹手术器械。采用的是气管 插管全身麻醉，患者体位和术者站位和 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 一般 LC 相同。仰卧位，采用闭合或者 开放法建立气腹，压力值设定为 13mmHg。在腹腔镜监视下，在左侧或 者右下腹穿刺 4mmTrocar，然后置入剪 刀等操作器械1 。首先分离原切口处 的腹壁和大网膜以及肠管的粘连，并且 注意紧贴腹壁分离，尽量少用电刀切割， 以防止损伤胃肠道。对于肝上以及不妨 碍手术操作的粘连可以不分离。在体外 按压腹壁穿刺 Trocar 处，然后分解此处 的腹壁下粘连，在剑突下的肝镰状韧带 偏向右侧 04cm 处穿刺 11mmTrocar 作主操作孔，如果左或右下腹的 Trocar 能够满足手术的操作，应该保留，不能 完成操作的应该拔除，并且将戳孔缝合 以防止漏气。置入手术操作器械，对于 腹腔内粘连较重，解剖关系不清楚的， 沿着肝圆韧带的右侧向下进行分离，找 寻到肝十二指肠韧带。对于胆囊周围粘 连，在胆囊哈氏袋处的粘连进行分离之 后，才能完全暴露出胆囊三角，紧靠胆 囊的一侧分离，手术中交替使用前后三 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 角分离法，顺逆方法结合以切除胆囊。 对于胆囊已切除者，沿胆囊床途径及肝 圆韧带途径分离，找寻到肝十二指肠韧 带；使用抓钳抓持 7 号针头反复进行穿 刺，在胆汁流出后证实是胆总管后，左 手抓钳提起胆总管的前壁，右手用剪刀 进行纵形剪开约 1cm，经过主操作孔置 入胆道镜进行探查，经胆道镜操作孔放 入取石网来取出结石，结石较大的先置 入腹腔里的标本袋中。取出结石困难的， 可以拔除剑突下的套管，使用开腹的器 械夹取或放置 T 形管进行引流，等待术 后拔除 T 形管之后用胆道镜通过 T 管窦 道来取石。 2、结果 本组的手术时间是 73180min，平均为 135min，除去 2 例是在原切口部位做了小切口用直角钳 把结石夹碎后取出外，其余的手术都是 顺利完成的，没有发生胆漏或者胆管损 伤等严重的并发症，患者平均住院 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 45d(3 一 12d)。术后有残余结石 3 例， 经 T 管的窦道取出。 3、讨论 随着 EST 技术的普及发展，多数 的胆总管结石都可以经过 EST 治愈，使 具有开腹手术史的人避免进行胆道再次 手术，已经成为治疗术后胆道残余结石 的相当常规的方法。但 EST 具有其适应 症，并且受到了一些因素的限制，并且 有发生胰腺炎、出血的危险2 。腹腔 镜手术有微创的优点，已经成为了治疗 一些胆道良性疾病的标准。此类患者的 肝下、胆总管附近虽然有不同程度的粘 连，但是并非是由炎症引起的，大多是 过去手术的粘连所致，都是相对疏松的， 不难进行分离。但腹腔的粘连会影响到 Trocaur 穿刺、气腹的建立及随后镜下 操作，要一定的手术技巧以及操作原则： 1戳孔的位置和气腹建立：开 腹胆道手术之后再进行腹腔镜手术，关 键在于气腹针以及第一个 Trocar 的置入， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 相关的并发症占了腹腔镜手术一半3 。 第一戳孔的位置应该遵循“既远离粘连 部位又有利于手术” 原则，戳孔距原手 术的切口 4cm 以上时才能采用盲穿的方 式4 。在手术中，对原手术的切口在 右肋缘下的都采用闭合的方法建立气腹， 对于原手术的切口为右上腹直肌的切口 者采用开放的方法建立气腹。主操作孔 主要放置在肝左内叶的下缘 4cm 与肝圆 韧带交界处。 2腹腔粘连的分离：腹腔的粘 连是本组病例手术困难的重要原因，术 中有许多的粘连带中的新生的滋养血管 较多。在此情况下，就要求术者必须耐 心地分离。对于疏松的粘连，可以先使 用腹腔镜的镜子本身来试行分离。肝和 腹壁间的粘连不需要分离，因为这些粘 连不会影响腹腔镜的胆道手术操作，反 而能够使肝脏紧贴于腹壁，利于肝下间 隙显露。 3胆囊及胆总管的寻找：具有 开腹胆道手术史腹腔内粘连广泛而导致 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 了解剖关系不清楚的，行开腹