四川省医院感染管理行动计划检查标准

四川省医院感染管理行动计划检查标准 （2013-2015 年） （得分标准：二级医院700 分，三级乙等医院800，三级甲等医院900 分。 ） 检查项目 检查内容 检查方法 扣分情况 得分情况 1.按照医院感染管理办法要求，建 立、健全三级医院感染管理组织 ，并 开展活动。 （5 分） 查看医院感染管理三 级组织建立相关文件； 查看组织会议纪要或 活动记录； 2.二级以上医院必须建立独立的医院 感染管理部门。有明确的职责 与管理 权限，具有感染管理实际工作能力的 专职人员不低于卫生部的标准。 （5 分） 查看人事部门相关文 件，医院感染管理部门 是否独立；查看职责权 限文件；专职人员配备 是否符合要求（200- 250:1）。 组织管理 （30 分） 3.制定医院感染管理规章制度、措施， 标准工作流程，并严格执行，有记录 文件。 （20 分） 查看医院感染管理规 章制度是否健全；是否 执行措施，标准工作流 程。 4.制定全院医务人员医院感染教育与 培训计划和方案并认真实施。 （5 分） 查教案、签到册、个人 接受培训记录和考核 记录。教育与培训 （10 分） 5.医务人员接受医院感染知识培训每年不少于 5 学时，医院感染管理 专兼 职人员每年至少参加省市级以上培 训 1 次，不少于 16 学时。 （5 分） 查看记录是否达到规 定 6.根据医院感染管理办法、 医院感 染监测规范医院制定有切实可行的 医院感染监测和报告制度，监测 指标 应纳入医疗质量管理指标体系。 （10 分） 查看报告制度是否制 定及是否达到规定要 求。 7.每年至少开展一次医院感染现患率 调查，实查率96%，资料至少保存 3 年。 （10 分） 查看 2-3 年现患率调 查资料。医院感染监 测 （60 分） 8.二级医院在开展综合性监测二年后 应开展目标性监测；三级医院必须开 展重点部位感染目标性监测；落实重 点部位医院感染预防控制措施。 （20 分） 综合性监测资料是否 完整。开展目标性监测 项目是否齐全；监测资 料是否真实、完整。抽 查临床是否落实预防 控制措施。 9.开展细菌耐药性监测，重点 监测耐 万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超光谱 内酰胺酶（ESBLs）的细菌、多重耐 药或泛耐药的鲍曼不动杆菌 （MDR/PDR-AB）、多重耐药或泛耐 药的铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA ） 以及其他多重耐药菌。三级以上医院 能开展真菌耐药的监测。落实 耐药菌 医院感染预防控制措施。 （10 分） 查看检验科提供每季 度病原菌监测资料，查 看耐药菌监测报告；抽 查医护人员 2 名对耐 药菌医院感染预防控 制措施掌握及落实。 10.制定医院感染暴发、疑似暴 发的 监测制度、控制措施。建立医院感染 暴发流行应急预案、报告程序。开展 医院感染流行病学调查，并有 调查资 料、整改措施、评估及反馈。 （10 分） 查应急预案、报告程序、 控制措施相关资料；发 生医院感染聚集、流行， 开展流行病学调查记 录，落实控制措施及信 息反馈。 医院的布局、 设施及工作 流程 （10 分） 11.医院的新建、改建与扩建方案 应 通过医院感染管理委员会的审核、 审 查。建筑布局、人流、物流符合感染 控制原则。 （10 分） 查看医院新建、改建与 扩建方案会议记录是 否有医院感染管理委 员会参与审核、审查内 容。 12.医院建立有隔离和标准预防制度， 有隔离各类感染性疾病、耐药 菌感染 病人的具体措施。隔离标识清楚。隔 离的防护用品配备齐全。 （10 分） 查看隔离制度；防护用 品是否齐全并符合要 求；抽查医务人员 3 人 隔离技术掌握是否全 面；是否有醒目标识。 13.建立各项消毒制度，并严格遵照 执行，有相关记录。 （10 分） 查看消毒制度；查看临 床科室消毒处理记录。 隔离、消毒 技术 （30 分） 14.医院制定有医务人员职业暴露的 防护措施、报告及处理制度和 应急预 案。 （10 分） 查看相关制度和预案， 随机抽查医务人员医 疗活动过程职业暴露 防护措施落实情况。 15.建立有手卫生制度和合格的手卫 生设施（流动水、重点部门水龙头为 非手触式开关、干手装置、速干手消 毒剂）。 （10 分） 现场检查医院手卫生 设施是否符合要求。 16.有手卫生监测检查及医务人员手 卫生执行情况检查记录。 （10 分） 查看对医务人员手卫 生监督、结果反馈记录、 持续改进措施。 手卫生情况 （50 分） 17.重点科室医务人员手卫生正确率 达 100%，全院医务人员洗手正确率 95%；医院全 员手卫生依从性 随机抽查 3-5 名医务 人员手卫生方法不符 合要求；查看手卫生依 3 95%。（30 分） 从性和正确性监测记 录。 18.口腔科工作人员个人防护规范；医 疗用品如钻头一人一用一换一消毒。 复用医疗器械处置符合要求。 （50 分） 现场查看个人防护、器 械使用和用后处置情 况。 19.手术室布局流程，功能用房符合 要求。有预防手术部位感染的控制措 施，包括备皮、控制血糖、合理使用 抗生素以及手术过程中的保温等；手 术分级符合要求；开展医院感染监测 的记录完整。 （50 分） 现场查看布局流程；功 能用房是否符合要求； 是否建立 SSI 控制措 施，并落实；是否开展 医院感染监测，查看记 录资料。 20.重症监护室面积、布局流程，功能 用房符合要求，有医院感染爆发处理 流程、控制措施及持续改进记录 ；目 标监测记录完整，医护人员掌握医院 感染相关知识控制措施并落实到位。 现场抽查医护人员相关知识。 （50 分） 现场查看面积、布局流 程、功能用房是否符合 要求；是否开展目标监 测；是否有感染爆发处 理流程、控制措施及持 续改进记录；抽查 2 名 医护人员掌握医院感 染相关知识控制措施 掌握落实情况。 21.新生儿病房面积、布局流程合理， 功能用房配置合理，有高危患儿抢救 区域（抢救设备和隔离间）；特殊感染 或确诊传染病患儿单间隔离并有标 识；新生儿用品一人一用一消毒。配 奶室、沐浴室有操作规程，暖箱、冰 箱、奶瓶、奶嘴消毒处理符合要求， 消毒隔离制度健全并有记录。并开展 了新生儿感染监测以及有感控措施。 （50 分） 现场查看面积、布局流 程、功能用房配置是否 合理；有无高危患儿抢 救区及保护性措施；有 无配奶室、沐浴室操作 规程；查看消毒隔离制 度，暖箱、冰箱、 奶瓶、 奶嘴消毒处理记录；是 否开展新生儿感染监 测，监测资料是否齐全； 有无感控措施、并执行。 22.产房流程合理，功能用房设 置符 合要求，消毒隔离措施到位有记录、 个人防护落实到位 。医疗废物处理 符合要求。 （50 分） 现场查看流程、功能用 房；隔离措施、个人防 护落实是否到位；医疗 废物处理是否符合要 求。 医院感染重 点部门的管 理 （600 分） 23.内镜室布局流程合理，从事内 镜 清洗消毒的工作人员有省市级 以上 相关部门颁发的岗位培训证；有相关 部门对内镜使用及清洗消毒质量监 督检查记录；工作人员防护用品使用 规范；消毒剂的使用量及监测记录完 现场查看流程；人员有 无岗位培训证；有无内 镜清洗消毒质量监测 检查记录；个人防护是 否到位；内镜检查与消 毒记录；消毒剂的使用 善。 （50 分） 量与内镜检查数量是 否吻合。 24.血液透析室 建筑布局流程符合感 染控制要求，传染病患者透析有独立 区域、分机进行。复用透析器的处置 符合规范要求。医疗废物处理符合要 求。 （50 分） 现场查看布局流程；有 无传染病患者透析独 立区域并分机进行；复 用透析器处置是否符 合规范要求；医疗废物 处理是否符合要求。 25.导管室、输血科、病理科等科室布 局流程符合要求，有感染控制措施， 工作人员能正确掌握控制医院感染 的相关知识、基本措施、标准预防、 消毒隔离技术操作。 （150 分） 现场查看导管室、输血 科、病理科等科室布局 流程；抽查 2 名工作人 员对感染控制措施的 掌握情况；消毒隔离措 施是否落实。 26.消毒供应中心的建设及布局流程、 基础设施设备的配置以及清洗包装 灭菌等质量符合卫生部“两规一标” 的要求； CSSD 实行集中管理模式，对全院可 重复使用医疗器械实行统一回收、清 洗、消毒、灭菌工作，临床、医技科室 不得自行清洗、打包。 操作流程符合要求：建立有回收、分 类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、 灭菌、储存、发放等十个操作流程的 质量控制体系并有记录。 腔镜清洗建筑布局符合要求，清洗、 消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、 等环节操作流程符合要求、有 记录。 （100 分） 现场查看建筑布局流 程、基础设施、基本设 备配置； 现场查看手术室、口腔 科的医疗器械实施自 行处理是否达到卫生 部“两规一标”的要求； 现场实时查看，十个 环 节的过程控制；随机抽 查灭菌后的骨科、产科、 普外科复用医疗器械 的包装质量、包装材料 破损、污垢、器械管腔、 轴节、齿缝有炭化、 污 垢、锈迹、水渍 、器械 表面斑驳情况。 腔镜清洗建筑布局是 否符合要求，随机抽查 腔镜管腔清洗情况。 27.有消毒药械与一次性无菌医疗用 品管理制度与措施。 （10 分） 查看相关制度和措施。 28.消毒药械、一次性医疗器具有国 家资质审核。 （10 分） 在感染管理科查看消 毒器械的国家资质审 核记录。 一次性无菌 医疗用品、 消毒药械管 理 （30 分） 29.存放及用后处理符合相关法律法 规要求。 （10 分） 临床科室现场查看。 医疗废物及 30.建立医疗废物、污水处理的管理 查阅资料、制度和操作 5 制度与操作流程。有医疗废物流失、 泄漏、扩散的应急处理预案。 （20 分） 流程；有无应急预案。 31.污物、污水处理专职人员必 须通 过医院感染控制相关专业知识培训， 有记录。 （10 分） 查看专职人员阅培训 记录。 32.有合格污水处理装置，处理后的 污水有定期检测结果，符合排放 标准 （每月医院进行随机抽检，每半年接 受环保部门、疾病控制中心的抽 检， 有记录）。 （20 分） 有无装置合格证书、排 放监测记录，检查记录。 33.医疗废物有规范的暂存点、 实行 分类收集、存放，标识清楚，包装运 输符合规范（院内运送的时间和路径 合理，全过程应单向处理）。 （10 分） 现场查看，是否符合规 定。 污水管理 （80 分） 34.医疗废物处理专职人员防护措施 到位。每年有体检记录。 （20 分） 查看防护用品和体检 记录。 医院感染质 控指标 （100 分） 35.（1）医院感染率（15 分） （2）呼吸机相关性肺部感染发生率 （15 分） （3）中心静脉置管相关血液感染发生 率（15 分） （4）导尿管相关泌尿系统感染发生率 （15 分） （5）手术部位感染率（不