四川省综合医院评审标准(2011版)完整版

评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 一、医院管理（300 分） （一）规划发展（85 分） 1.医院制定有中长期发展规划。 2.医院发展规划内容：明确的目标（围绕医教研、科室设置、 重点学科、医疗技术、重要科室建设、信息化建设，在功能、 规模、技术、空间、人力、学科、服务等）、时间，有明确 的资源支持和评估。对实施中的发展规划应有评估报告，并 能根据实施情况及时调整。规划应着眼长远，不断提高医疗 服务资源承载能力，全力缓解群众“看病难、住院难”问题。 医院发展还应纳入当地政府规划：政府和相关部门对医院发 展有明确的支持措施，重点包括人员编制、土地划拨、资金 投入、政策支持等。 3.年度工作计划及总结能反映与发展规划的衔接，针对性强。 4.医院功能定位明确，运营规模与本地区社会经济发展、群 众医疗需求相适应。结合我省当前发展实际，三级综合医院 编制床位数应该大于 1000张；二级甲等综合医院编制床位数 应该大于 500张。 5.按医疗机构基本标准要求配备医院资源：三级医院病 房每床净使用面积不少于 6平方米或每床建筑面积不少于 60 平方米。二级医院病房每床净使用面积不少于 5平方米或每 床建筑面积不少于 45平方米。 6.三级综合医院建筑面积大于 20万平方米，占地面积大于 10 20 5 20 15 15 无发展规划不得分。 1.发展规划不符合区域卫 生规划，不得分； 2.发展规划无论证扣 10分； 3.发展规划有缺陷扣 15分。 4当地政府对医院发展无 明确的支持措施扣 15分。 支持措施少一条扣 3分。 无年度工作计划和总结， 扣 2分；衔接不紧密，针 对性不强的不得分。 编制床位每少 10%，扣 5 分。 。 不符合要求不得分。 不符合要求不得分。 2 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （二）组织管理（47 分） 1.依法执业（13 分） （1）医院严格执行医疗卫生管 理法律、法规和规章（7 分） 。 （2）医务人员严格遵守医疗卫 生管理法律、法规、规章、诊 400亩；二级甲等综合医院建筑面积大于 8万平方米，占地面 积大于 160亩。 1 医疗机构执业许可证有效。 2 无非卫生技术人员从事诊疗活动。 3 所有在本机构执业的医师、护士均已注册。 4 执业医师、护士无超范围执业。 5 医院按照核准的诊疗科目执业，二级及以上医院按规定注 册到二级科目。 6 无对外出租、承包科室。 7 无虚假、违法医疗广告。 1. 医院按医疗机构执业许可证规定的执业性质、地点、 1 1 1 1 1 1 1 2 医疗机构执业许可证 无效的，一票否决。 使用非卫生技术人员从事 诊疗活动的，一票否决。 有一名执业的医师或护士 未注册的，或实际执业地 点与注册地点不一致的， 一票否决。 发现一起执业医师或护士 超范围执业的，一票否决。 超出诊疗科目执业的，一 票否决。 对外出租、承包科室的， 一票否决。 发布虚假、违法医疗广告 的，一票否决。 四川省综合医院评审标准（2011 版） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 疗护理规范和常规（4 分） 。 （3）医院不良执业行为积分符 合卫生行政部门的规定（2 分） 。 2组织架构（10 分） （1）建立健全各项规章制度和 岗位职责（4 分） 。 （2）医院管理组织机构设置合 类别、编制床位、科目设置及专项技术许可等的内容执业。 医院每年应根据国家当年发布的医疗卫生法律法规或规章组 织有相关人员参加培训。 2.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的 主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 严格执行四川省医疗机构不良执业行为积分管理办法的 有关规定。 1.医院具有较健全的覆盖全院工作的各种规章制度和岗位职 责，并能根据国家新发布的法律法规与规章以及新规定，及 时制订或修订适合本院的规章制度。 2.工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。 1科室设置符合医疗机构基本标准（试行） 要求。组织 2 2 2 2 1 抽查医院记录，对新颁布 的法律法规未开展培训的 不得分；培训覆盖人员低 于 90%的扣 1分。 查看 3名医务人员（医师 1名，护士 2名） ，发现执 行中有缺陷的，酌情扣分。 发现有不能遵循医疗卫生 管理法律法规、规章、诊 疗护理规范或常规者，不 得分。 有不良执业行为积分不得 分(登记机关提供证明)。 医院规章制度、岗位职责 不完善，扣 1分。医疗核 心制度缺失一项倒扣 10分。 未及时制订或修订规章制 度不得分。 1.随机抽问 3名工作人员， 有 2名以上不能基本准确 （准确率无 ,擅自使用氧舱治疗,扣 0.5分. 4. 工作人员无上岗证, 扣 0.5分. 现场检查: 14.未进行入舱前的检查, 扣 0.5分。安全检查 合格证和上岗证无或 过期倒扣 5分。 15.医务人员操舱不规范, 舱内氧浓度超过规定. 扣 1.0分. 16.无紧急处理预案发,现 64 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 (3)临床医疗质量控制。 （2 分） (4)氧舱设备管理。 （1 分） 13.制订氧舱紧急处理预案,并定期进行演练.工作人员须熟练 撑握紧急处理程序. 14.氧舱设备随时处于安全工作状态, 舱内配备急救药品和器 材并制定相应急救措施. 15.定期进行氧舱消毒，避免舱内交叉感染。 1.满足临床急诊抢救及多种疾病治疗需求. 2.严格掌握高压氧治疗的适应症及禁忌症,熟悉高压氧对人体 各系统的生理影响及可能发生的毒副作用及并发症. 3.操舱人员应熟练掌握医用氧舱系统各主要设备和装置的结 构性能及使用操作方法. 4.操舱人员坚守岗位,严格执行治疗方案, 每次治疗前后均应 巡视病人,注意病情变化, 建立氧舱病历及抢救记录. 有完整 的操舱记录. 1.严格设备的管理。禁止无关人员进入氧舱控制台及氧气房 等工作间.非相关人员不得随意动用设备。 2.做好设备日常保养工作,保证设备安全运转. 3严格氧舱检修制度,做好维修检修登记及资料保管。 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.25 0.25 场抽查医务人员急救 程序不熟练.扣 0.5分 17.氧舱设备带病工作,无 急救药品和急救措施. 扣 0.5分. 18.未规范消毒。扣 0.5分 现场抽查： 1.急诊抢救和治疗不及时. 扣 0.5分. 2.医务人员技术不熟练.对 设备性能不熟悉，扣 0.5 分 3.未严格执行治疗方案,无 病历及抢救记录,扣 0.5分 4.操舱人员擅离岗位,无工 作流程记录,扣 0.5分. 现场抽查，查看相关资料 1.设备管理不严格.扣 0.5 分。 2.无日常保养扣 0.25分。 3.未定期检修.资料保管扣 0.25分。 四川省综合医院评审标准（2011 版） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 12.放射治疗管理（8 分） 。 （1）依法取得放射诊疗许可 证与大型医用设备配置许 可证，布局、设备设施符合 放射诊疗管理规定。有专 人定期对放疗设备进行维修并 负责设备质量控制。（3 分） （2）人员配置符合医院功能任 务，满足临床工作需要。放射 治疗医师及技术人员按照规定 取得相应资质。有医学物理人 员参与制定治疗计划，保证放 射治疗定位精确与计量准确。 实施放射治疗，有明确的规范 与流程，定期进行病例讨论， 开展效果评价。（3 分） （3）有放射防护制度、措施， 并得到执行。有放射治疗意外 应急预案及处置措施，有能够 执行的流程。（2 分） 1有主管部门签发的放射诊疗许可证 。 2放射治疗场所布局合理。 3有远距离放射治疗设备及配套的模拟机、剂量仪。 4有精确放射治疗设备。 5有专人定期进行放疗设备维护维修和质控的记录。 1有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师，有具 备资质的医学影像学、医学物理、放射治疗技师和维修人员。 2放射治疗计划的制定及实施治疗的流程完善。 3定期开展病例讨论，常规开展效果评价。 1有放射防护制度、措施，并得到有效落实。 2有放射防护器材，并有效使用。 3有放射治疗意外的应急预案、处置措施及执行流程。 4有放射源管理和使用的规定，并能有效实施。 1 0.5 0.5 0.5 0.5 1 1 1 0.5 0.5 0.5 0.5 有证得1分，无证则放射治疗 项目（8分）均不得分。 设有控制区、监督区，控制 区进出口等处设有电离辐射 警告标志和工作指示灯。 无设备或不齐全均不得分。 无设备不得分。 无记录不得分。 缺项者不得分。 抽查相关记录，计划不系统 或治疗流程不清楚均不得分。 无相关记录或疗效评价的手 段不科学均不得分。 抽问2人，不清楚不得分。 缺少器材或使用不熟练均不 得分。 无相关规定或抽问2人不清楚 均不得分。 无相关规定或抽问2人不清楚 均不得分。 66 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 13.传染病和突发公共卫生事 件管理（17 分） 。 （1）严格执行传染病防治 法 、 突发公共卫生事件应 急条例及相关法律、法规、 规章和技术操作规范。 （9 分） 1.建立医院传染病管理领导小组、医院感染管理委员会、生物 安全委员会；二级及以上综合性医院必须建立传染科（感染性 疾病科） 。医院有支持该学科建设的具体措施，有人力资源保 证及政策支持（专门的救治设备、防护设施及人员经济分配倾 斜。 2.建立突发公共卫生事件应急领导小组，制定应急预案和措施。 建立突发公共事件的应急处理专业队伍。 3建立并认真执行预检分诊制度；传染病登记报告制度；传 染病病人转诊制度；医院感染管理制度；预防性生物制品管理 制度；医疗废物处理管理制度；实验室生物安全管理制度；不 明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。 4感染性疾病科区域划分合理，隔离标识醒目。落实消毒隔 离制度及防护措施。医务人员准确掌握传染病诊断标准，依法 正确处置疫情。对密切接触者采取有效预防控制措施。 5 发热门诊和腹泻门诊设置符合规范。 2 1 1 1 2 未建立领导小组或委员会不得 分，未建立传染科倒扣 10分。 无支持该学科建设的具体措施 不得分。 未建立领导小组不得分，未制 定预案和措施不得分，预案和 措施不健全扣 0.5分。未建立 应急处理专业队伍不得分。 有一条制度不健全的扣 0.25分。 抽问医护人员 35人，不熟悉 传染病登记报告的不得分。执 行存在缺陷的酌情扣分。 现场查看，区域不合理、无隔 离标识扣 0.5分。消毒隔离制 度及防护措施落实不到位不得 分。处置疫情不当不得分。抽 问医护人员 35人，不熟悉消 毒隔离制度的不得分。对密切 接触者未采取预防控制措施扣 0.5分。 未建立腹泻、发热门诊不得分。 四川省综合医院评审标准（2011 版） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （2）有专门部门或人员负责 传染病疫情和突发公共卫生 事件报告工作，并及时进行 网络直报。 （4 分） 6门急诊建立预检分诊点。 1.依法开展传染病、中毒、群体性药物伤害、不明原因疾病和 突发公共卫生事件相关信息报告工作，法定传染病和突发公共 卫生事件报告率 100。 19.设置疫情和突发公共卫生事件报告部门或专职人员，负责 全院传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作。 3.按照规定及时进行网络直报。 2 2 1 1 1 布局不合理扣 1分。 未设立预检分诊点不得分，无 隔离措施和防护设备不得分。 预检分诊点未向病人提供相应 的防护设施不得分。对密切接 触者未采取预防控制措施及登 记不得分。对重点传染病、疑 似病例流行病学问诊不规范扣 0.5分。 现场查看感染性疾病科及急诊、 内、外、妇、儿等相关门诊科 室的门诊日志和传染病登记本， 发生漏报、瞒报或迟报传染病、 中毒、群体性药物伤害、不明 原因疾病和突发公共卫生事件 或报告率达不到 100%的不得分， 并倒扣 10分。 未达到规定要求的不得分。 现场检查，应建立而未建立直 报系统不得分；系统不畅通扣 0.5分。 68 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （3）开展全员培训，举行应 急演练，配合开展流行病学 调查和检测样本采集，实施 相关症状监测。 （4 分） 1.建立医务人员相关法律、法规、规章和技术操作规范的培训 制度。 2. 定期或不定期举行突发公共卫生事件应急演练。 3. 配合相关部门和机构开展流行病学调查和检测样本采集工 作。 16.按照规定开展症状监测工作。 1 1 1 查阅资料，未建立培训制度不 得分；未开展全员培训或培训 未覆盖全员的不得分。随机抽 查 10%的医务人员对传染病相关 知识及公共卫生事件应急的掌 握情况，一人不合格扣 0.5分。 未举行应急演练的不得分。 未配合开展流行病学调查和检 测样本采集的不得分。 未按照规定开展症状检测工作 的不得分。 四川省综合医院评审标准（2011 版） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 14.临床检验管理（40 分） 。 （1）贯彻落实卫生部颁布的 医疗机构临床实验室管理办 法 等有关规定。 （6.5 分） （2）临床检验实验室集中设置， 资源共享，统一标准，统一质 控，保证质量（2 分） 。 （3）临床检验项目满足临床需 要，并能提供 24小时急诊检验 1.按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业设定临 床检验项目。不得在临床开展卫生部医疗机构临床检验项 目目录以外的检验项目。 2临床实验室建立各项可行的规章制度和技术规范。重点考 核各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、标本接收及处理 管理、医院感染管理、检验质量管理、仪器使用、校准及维 护保养、试剂管理、危险品管理、差错事故登记处理、教育 培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、投诉处理、 急诊检验及危急值处理等制度的建立及相关记录的执行情况。 3有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维 护规程和相关记录。 4对卫生部要求验收的实验室，必须通过验收后才能开展有 关检验工作，操作人员符合上岗要求。重点核查 PCR、HIV 实 验室。实验室开展血铅检测，须严格按照卫生部血铅临床 检测技术规范执行，检测人员须经培训合格方能从事检测 工作。 5不能开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。 1临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。 2. 同一医疗机构同一检验项目只能由一个实验室出具报告。 20.提供 24小时急诊检验服务，有危急值处理制度和记录。 1.0 2.0 2.0 1.0 0.5 1.0 1.0 1.0 1.0 未执行的不得分。 制度不健全的不得分；所 建制度、规范可行性、可 操作性差的酌情扣分；执 行有缺陷的酌情扣分。 规程不全的缺一项扣 0.5 分，执行有缺陷酌情扣分。 未达到规定要求的不得分。 未达到规定要求的不得分。 查检验部门设置与检验收 费项目清单，未达到规定 要求的不得分。 查病历检验报告同一检验 报告是否由同一实验室发 出，未达到规定要求的不 得分。 70 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 服务（2 分） 。 （4）分析前质量保证措施（2 分） 。 （5）落实全面质量管理与改进 制度，按照规定开展室内质控、 参加室间质评。没有质控的临 床检验项目或科研项目，不得 以创收为目的向临床出具检验 报告（7 分） 。 2常规项目 24小时内出报告。 1建立临床标本采集指南（包括患者准备、标本采集、标本 储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，开展的检验项 目，生物参考区间，检验项目出报告时间等） 。 2组织实施临床检验分析前质量保证措施。 1.建立质量管理小组。 2.制定质量管理方案、室内质量控制程序。 3实施全面质量管理与改进制度并有效实施。 4检查床旁临床检验项目是否与临床实验室常规临床检验方 法进行比对（每年二次） 。 5. 实验室应当建立并妥善保存质量管理和实验原始记录的制 度，具有保存记录的空间，保存期限至少为 2年。 1.0 1.0 0.5 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 任何一项未达到规定要求 的不得分。 不符合要求的不得分。 无指南不得分，指南内容 缺一项扣 0.1得分。 无培训记录不得分 有记录，现场提问医护人 员掌握相关知识，根据医 护人员掌握相关知识程度 酌情打分 未建立不得分 无方案和程序的不得分。 有方案和程序，执行有 缺陷酌情扣分。 现场检查实验室室内质量 控制和参加室间质评记录， 质量会议记录，质量检查 记录，存在问题的纠正措 施及实施记录，无记录不 得分，缺一项记录扣 0.5 分。 检查比对记录，结果间误 差是否在允许范围内。无 比对记录的不得分。比对 结果不符合要求，使用比 对不符合要求的仪器的均 不得分。 四川省综合医院评审标准（2011 版） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （6）检验报告及时、准确、规 范，有审核制度（2 分） 。 （7）遵守设备操作规程，定期 校准，并及时淘汰经验定不合 格的设备与试剂（2.5 分） 。 （8）临床检验实验室布局与流 程安全、合理，并符合医院感 染控制和生物安全要求（6 分） 。 6. 三级医院参加省级以上室间质评。二级医院应参加市级以 上室间质评。 7室间质评不合格项目，要查明原因，采取整改和评估 8未开展质控的临床检验项目（大便常规等无法作质控的项 目除外）或科研项目，不得以创收为目的向临床出具检验报 告。 1检验报告单用中文形式报告。报告内容应包括：实验室名 称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或门诊病历号、标本 类型、检验项目、检验结果、参考范围、异常结果提示、操 作者姓名、审核者姓名、标本接收时间、报告时间、咨询联 系电话及其他需要报告的内容。 2检验报告有审核制度，并执行良好。 3.检验报告必须有专人、专门途径发出，对一些影响重大结 果(如 HIV阳性结果等)只能发给检验申请医生、患者本人或 其委托人。 4实验室对所有开展的检验项目回报时限有明确规定。 1实验室所使用的仪器、试剂和械材应当符合国家有关规定。 2仪器校准、保养应有操作规程，有完整的校准、保养记录。 3要求强检的计量器具（包括加样枪、天平、分光光度计、 移液吸管等）应定期强检，及时淘汰验定不合格的设备。 4对检验仪器定期进行校准，对检验结果有影响的辅助设备 （温度计、冰箱、孵箱等）定期进行校验。 0.5 1.0 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1.0 0.5 1.0 查阅室内质控记录和相关 原始记录,不符合要求的不 得分。 未参加不得分 未达到规定要求的不得分。 未达到规定要求的不得分。 未达到规定要求的不得分。 无制度不得分，有制度执 行不好不得分 未达到规定要求的不得分。 无“规定“不得分，有规 定项目不全的酌情扣分。 抽查仪器、试剂与器材的 相关材料,发现有不符合规 定的不得分 无记录不得分。 72 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （9）临床检验技术水平（10 分） 。 1建立实验室生物安全管理小组。依照病原微生物实验室 生物安全管理条例制定相关制度，并组织实施。主要包括 实验室内务管理制度、工作人员安全防护制度、实验室安全 防护制度、标本采集运输制度、菌、毒株保管制度、尖锐器 具安全使用制度、废弃物处理制度、安全应急处理制度。 2.实验室应有相关的生物危险标志，洗手装置最好为自动开 关式或脚踏式。 3. 实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备(如：生物 安全柜)及个人防护用品。 4. 实验室应按有关规定，认真做好废弃物的处理工作。 5实验室应对生物安全防护及所做工作有相应的记录（包括 废弃物交接、工作人员生物安全培训、菌、毒株保管、工作 人员体检、持续改进、应急事故处理记录） 。 6实验室应将生活区和实验区分离，不得将食物、饮水带进 实验区，能有效地保证工作人员不受感染，样本间不发生交叉 污染，不发生由实验室引起的感染扩散。 三级医院： （1）能进行血液学、出血性疾病的特殊检查（如：血小板功 能、凝血系统、纤溶系统、抗凝系统、溶血性疾病的特殊检 查及白血病 MIC 分型） 。 （2）能满足医疗、科研特殊检查需要的体液、临床生化、临 床免疫的检查项目（如糖化血红蛋白测定，心肌损伤标志物 测定，特种蛋白测定，尿沉渣定量检测等） ，实验手段要有一 定的先进性。 （3）能利用分子生物学技术对有关疾病和病原体进行检验。 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 2 2 1.5 1.5 1.5 1.5 查记录和强检证明,未定期 强检的不得分 查记录，未达到规定要求 的不得分 未成立生物安全管理小组 或制度不健全不得分。 未达到规定要求的不得分。 未达到规定要求的不得分。 检查处理过程或方法是否 符合规定，不符合要求的 不得分。 查看相关工作记录，缺一 项记录扣 0.1分，无记录 的不得分。 未达到规定要求的不得分。 未达规定要求的酌情扣分。 四川省综合医院评审标准（2011 版） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （4）应有相应的仪器设备进行药物浓度监测。 （5）临床各种细菌标本的培养、分离及鉴定要求到属，部分 要到种，实验手段具有一定先进性。 （6）要开展满足临床治疗需要的药物敏感试验及指导临床耐 药性监测。 二级医院： （1）能进行血常规及其它检查，如嗜酸性细胞直接计数，红 细胞比积，网织红细胞计数及异常红细胞检查等，实验手段 具有一定先进性。 （2）能进行出血性疾病、溶血性疾病的检验，实验手段具有 一定先进性。 （3）能进行骨髓细胞的检验。 （4）能进行除尿常规外的尿化学检验。 （5）能进行粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等检 验。 （6）能进行体液常规检查，如脑脊液、浆膜腔积液、精液、 前列腺液、胃液、胆汁、痰、阴道分泌物等。 （7）临床生化检查，包括蛋白质、糖、酯类、无机离子、酶、 肝功能、激素、血气等方面 （8）临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、 自身抗体、肿瘤标志物、肝炎病毒血清学标记物、传染病血 清学检查等。 （9）能进行对细菌的分离、鉴定及对抗菌药的敏感试验。 2 1 1 1 1 1 1 1 1 未达规定要求或实验手段 不先进的酌情扣分。 未开展不得分。 未开展不得分。 未达标或实验手段不先进 的酌情扣分。 未开展不得分，不能满足 需要的酌情扣分。 未开展不得分，开展不全 的酌情扣分。 未开展不得分，开展不全 的酌情扣分。 未开展不得分，开展不全 的酌情扣分。 未开展不得分，开展不全 的酌情扣分。 未开展不得分，开展不全 的酌情扣分。 未开展不得分，开展不全 的酌情扣分。 未开展不得分，开展不全 的酌情扣分。 74 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 未开展不得分，开展不全 的酌情扣分。 未开展不得分，开展不全 的酌情扣分。 四川省综合医院评审标准（2011 版） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 15.医学影像管理（35 分） 。 （1）执行放射诊疗管理规定 等有关规定，实行规范化的技 术操作和科学的质量控制标准， 定期进行质量评价。 （3 分） （2）专业设置及其设备、设施 满足临床需要，能提供 24小时 急诊检查服务。 （8 分） 11 建立有影像质量管理组织。 12 制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标淮。 13 定期开展质量评价工作，并有整改措施。 1有常规、急诊的医学影像专业服务项目清单。 2医学影像工作满足临床工作基本需要。 （1）能开展全身各部位X线摄影、乳腺摄影和床旁摄影 （2）能开展胃肠道、胆道和泌尿系统的造影检查 （3）能开展全身各部位的CT常规检查 （4）能开展全身各部位的MRI常规检查 （5）能开展核医学放射性核素检查和治疗项目 （6）能开展全身各部位的常规超声检查 （7）能开展超声引导下的各种穿刺诊疗技术项目 3急诊医学影像专业服务项目实行24小时服务。 4本院不具备，而临床有需求的部分医学影像专业项目有外送 服务（定点医院协议）。 0.5 1 1.5 1 1 0.5 1 1 1 1 0.5 0.5 0.5 无质量管理组织的不得分。 无质量管理制度、操作规 程及质量控制标准的不得 分；抽问3名相关人员，不 了解质控标准的不得分； 执行有缺陷的酌情扣分。 查看既往1-2年相关记录， 未达到规定要求的不得分 或酌情扣分。 无清单的不得分。 不能满足临床工作基本需 要的，按相应项目的分值 酌情扣分。 达不到规定要求的不得分。 查看相关外送服务协议； 76 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （3）定期开展临床随访；医学 影像资料质量符合临床工作要 求。 （3 分） （4）报告及时、准确、规范， 有审核制度。 （3 分） （8）科主任或各专业负责人至少每半年向临床主动征求意见 并提供改进服务。 2. 开展临床随访或影像-临床联合读片会，有疑难病例的科内 集体讨论或科间会诊制度，并有记录。 3. 有专人统计、分析、管理和记录与临床病例有关的诊断符合 率。 4. 有影像资料的保存、使用流程与制度。 5. 影像阳性率有专（兼）人管理，有统计，有分析，有改进措 施。 6. 核医学的放射性药物、相机或 SPECT等有相应的质控措 施。 1. 报告及时、准确、规范。 （1）急诊影像检查结果报告时间30分钟； （2）常规影像检查（X线平片、超声）结果报告时间2小时； （3）大型影像设备（CT、MRI、DSA）、各种造影检查、核医 学检查检查结果报告时间48小时。 （9）有影像报告的分级审核及签字制度。对错误的诊断报告 有上级医师的更正重新报告及签字的制度。 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 1.0 0.5 达 不到规定要求的不得分。 查看相关记录，无随访、 未定期下临床征求意见的 不得分；不能改进服务的 酌情扣分。 未达到规定要求的酌情扣 分。 未达到规定要求的酌情扣 分。 抽问工作人员，不熟悉流 程的不得分。未达到规定 要求酌情扣分。 未达到规定要求酌情扣分。 未达到规定要求酌情扣分。 现场观察病人影像检查及 报告的全过程或抽查报告 单，报告未在规定的时间 内出具或不准确的不得分。 随机抽查 30份影像报告单， 77 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （5）环境保护与个人防护达到 标准。（3 分） （6）医学影像技术水平（15 分） （10）从事CT、MR、DSA技术操作和影像诊断的人员具备相应 的大型医学影像设备上岗证 1. 相关部门或机构出具的检验或监测报告。 2. 对员工进行放射防护培训、有定期健康体检和健康档案、 落 实防护措施。 3. 防护措施符合规范，射线有害标示明显，科室引导标示清 楚， 病人能知晓。 4. 影像检查过程中注意对病人（特别是儿童或其他敏感个体） 的放射防护，提供保护患者隐私的措施。 5. 定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。 6. 有主管部门签发的射线装置使用许可证。 1.开展具有临床实用性的影像新技术，并有较好的实际应用。 （1） CT高分辨薄层扫描、CT多期扫描、CT血管成像； 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 2 1 1 1 1 报告无上级医师审核的不 得分；执行有缺陷或工作 人员对该制度不熟悉的的 酌情扣分。 检查相关工作人员的上岗 证；无或不能提供的不得 分。 不能提供报告的不得分。 未达到规定要求的酌情扣 分。 未达到规定要求的酌情扣 分。 是否为患者提供必要的放 射防护条件；是否提供更 衣服务设施；是否做到一 室一患；男性医务人员为 女性患者进行检查时是否 注意保护患者隐私，是否 有护士或家属在场等。现 场观察病人影像检查及报 告的全过程，未达到规定 要求的不得分，执行有缺 陷的酌情扣分。 查看相关记录。 无使用许可证的，或许可 证失效的倒扣 10分。 查看相关材料和影像资料， 四川省综合医院评审标准（2011 版） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （2） CT动态扫描、CT灌注成像、CT仿真内窥镜； （3） MRI血管成像、MR水成像； （4）MR灌注成像、MR弥散成像、MR波谱成像； （5）能开展全身各脏器的同位素静态功能显像，或单光子发 射 计算机断层（SPECT）显像； （二） 能开展一些脏器的功能测定，如甲状腺功能、心功能 和肾 功能测定； （三） 能开展一些放射性核素治疗，如I 131治疗甲状腺机能 亢进 症、骨转移肿瘤的放射性核素治疗等。 2.影像医师诊断水平的现场测试。 （1）阅片和书写诊断报告 神经系统与五官影像（3份影像资料） 胸部影像（3份影像资料） 腹部影像（3份影像资料） 肌骨关节影像（1份影像资料） （2）提问答辩。 1 1 1 1 1 2 2 现场观看影像医师/技师操 作。未达到要求的三级医 院不得分，二级医院酌情 扣分。（其中每项占 0.6 分；每项占 0.3分； 每项 0.5分；每项 0.3 分。） 检查组提供 10份经临床和 病理证实的典型病例影像 学资料，在被检医院放射 科随机抽 2位主治或以上 职称的影像诊断医师现场 阅片和书写诊断报告，同 时进行提问答辩，包括影 像征象、诊断与鉴别诊断 等内容。根据报告/答辩的 准确性、知识面的广度和 深度等要点酌情扣分。 79 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 16.病理管理（12 分） 。 （1）执行卫生部 2009年病 理科建设与管理指南（试行） 的规定。病理工作能够满足临 床工作需要。 （4.5 分） （2）常规组织技术和特殊染色 （1）分。 1.病理工作用房的面积，以及相关仪器设施能够满足病理工 作的需要。 （1）二级综合医院病理科至少应当设置标本检查室、常规技 术室、病理诊断室、细胞制片室、病理档案室；三级综合医 院应设置接诊室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊 断室、免疫组化室和分子病理检测室等。 （2）主要仪器设施的工作状态良好，设备无老化情况，特别 是显微镜及组织处理设备的情况。 2.三级医院病理科负责人应具有副高病理学技术职称。病理 科医师按照每百张床 1-2人配备，病理技术人员和辅助人员 与医师 1:1的比例配备，从事 PCR技术人员应取得上岗证。 3.建立科室医疗工作管理制度，参考卫生部 2009年病理科 建设与管理指南（试行） 及临床技术操作规范病理技术 分册 。重点检查近 3年的医疗工作情况，包括标本接收和登 记、取材和组织处理、制片和诊断，以及病理诊断报告发出 时间等环节的相关流程、制度和管理情况。是否建立疑难病 理会诊及集体阅片制度并有效实施。 4. 三级医院病理科应开展快速冰冻切片病理检查技术 5.近三年来，病理科医生和技术人员参加各种学术会议外出 进修学习，以及参加技术培训的情况。 6.建立医患沟通知情告知、临床回访制度及误诊分析制度并 有效实施。 1.固定液的使用及固定时间，组织处理符合相关技术的基本 要求，组织切片的质量和 HE染色的程序及相关的质量控制有 记录。 2.现场检查开展特殊染色的情况。 1.0 0.5 0.5 1.0 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 病理工作用房和设备不能 满足临床工作需要不得分。 达不到基本要求的扣 0.51 分。 不符合规定不得分 缺乏相关制度的不得分； 不符合“规范”的基本要 求扣 0.5分。 未开展不得分 无相关记录者不得分人均 少于 1次/2 年者酌情扣分。 未达到要求酌情扣分。 达不到要求不得分 四川省综合医院评审标准（2011 版） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （3）病理诊断报告单规范、准 确，有审核制度。报告单发出 及时（3 分） 。 （4）病理档案资料的管理（1 分） 。 （5）病理科实验室布局、设施、 设备与流程安全、合理，并符 合医院感染控制和生物安全要 求（2.5 分） 。 1.病理诊断报告单无涂改，计算机打印单有报告者签字或盖 章。 2.发出报告需严格按照审核制度，坚持三级医师报告负责制。 病理医师能解释临床病理检查结果，为临床诊断提供支持。 3.报告单准时发放 （1）能够在收到标本后 30分钟内发出手术中冷冻切片病理 诊断报告。且有主治或以上医师审核才能发出。 （2）三个工作日内发出普通组织病理诊断报告。 （3）在 24小时内由病理科医师发出细胞病理（液基细胞学） 诊断报告。 以“规范”为基本要求，保存和管理蜡块、组织切片和文字 资料: 1.病理切片保存时间15 年； 2.蜡块和阳性涂片保存时间15 年； 3.阴性涂片保存期限为 1年； 4.组织标本保存期限为报告发出后 2周。 1.病理科位置应有独立区域，有严格分区、污染区、半污染 区和清洁区：实验室功能划分明确；空间能满足工作需要和 质量保证需要。实验室应有相关的生物危险标识，有专业排 风设备、洗眼器、非接触式洗手装置、组织标本处理和保存 柜等生物安全设备。 2.建立实验室生物安全管理小组。依照病原微生物实验室 生物安全管理条例制定相关制度，如：工作人员安全防护 制度、实验室安全防护制度、标本采集运输制度、病理组织 0.5 1.0 0.5 0.5 0.5 1 0.5 0.5 工作不符合相关的技术要 求者扣 0.5分。 涂改或无签字不得分。 无审核制度不得分。 未达到要求不得分。 未达到要求不得分 未达到要求不得分 检查蜡块、组织切片和文 字资料的情况。未达到保 存和管理基本要求者每项 扣 0.3分；三项以上未达 到基本要求不得分。 达不到基本要求不得分。 无制度不得分， 81 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 及组织切片、蜡块保管制度、尖锐器具安全使用制度、废弃 物处理制度、安全应急处理制度。 3.具有生物安全制度、措施实施记录、有意外事件处置记录 4. 按国家有关规定正确处置病理性医疗废物，并有相关记录。 5.病理科相关危险化学品的管理符合规定。 0.5 0.5 0.5 无记录不得分 达不到规定要求不得分 未达到要求不得分 四川省综合医院评审标准（2011 版） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 17.药事和药学工作管理（70 分） （1）贯彻医疗机构药事管理 规定，健全药事管理组织机 构，加强落实药事管理与药物 治疗学委员会职责。（5 分） 1、医院设立药事管理与药物治疗学委员会，由具有高级技术职 务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政 管理等人员组成。医疗机构负责人任主任委员，药学和医务部门 负责人任副主任委员。 2、药事管理与药物治疗学委员会的日常工作由药学部门负责。 3、制定药事管理与药物治疗学委员会职责和工作制度，按照工 作制度有效开展药事管理工作，认真落实各项职责。 4、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审 核制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。查阅相 关文件、制度、记录等资料。 5、组织对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合 理用药知识培训。医疗管理部门、药学部门和各临床科室负责人 以及全体医务人员知晓药事管理法律、法规、规章及合理用药等 相关内容并在医疗工作中严格遵照执行。 6、医院药事管理工作和临床用药遵守相关法律、法规、规章， 无违法或严重违规行为。 1 1 1 1 1 0 未设立药事管理与药物治 疗学委员会不得分，人员 组成不符合规定不得分。 不符合规定不得分。 无工作制度、无职责或职 责不清的不得分；未按制 度开展工作扣 0.5分；职 责未落实 1项扣 0.1分； 无工作记录不得分；记录 不全扣 0.5分。 主要制度缺项不得分；制 度有严重缺陷扣 0.5分； 无检查记录扣 1分；记录 等资料不全扣 0.5分。 无培训记录不得分；培训 记录不全扣 0.5分；现场 抽查回答不全扣 0.2分； 现场检查有违反制度现象 扣 0.5分。 查阅近三年资料，如发现 有违法或严重违规行为的 倒扣 10分。 四川省综合医院评审标准（2011 版） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （2）药学部门设置、人员配备 和管理。（4 分） 1、根据本医院性质、任务、规模设置药学部门，药学部门具体 负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，其岗位设置 和人员配备应当能够保障药学专业技术发挥职能，确保药师完成 工作职责及任务。 2、非药学专业技术人员不得从事药学专业技术工作，药学专业 技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的 8%。药学 人员的学历及职称比例符合规定（二级医院：本科及以上学历比 20%，高级职称任职资格6%；三级医院：本科及以上学历比 30%，高级职称任职资格13%，教学医院15%） 。药学部门负 责人应当具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历， 及本专业高级技术职务任职资格。 3、对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育。 4、医疗机构直接接触药品的药学人员，应当每年进行健康检查。 5、药学部门应当建立健全相应的工作制度、操作规程和工作记 录，药学部门工作质量有定期考核与持续改进方案，并组织实施。 0.5 1 0.5 0.5 1.5 不符合规定不得分。 药学专业技术人员数量少 于医院卫生专业技术人员 总数的 8%扣 0.25分；药 学人员的学历或职称比例 未达到规定的各扣 0.3分； 药学部门负责人的学历及 任职资格不符合规定的扣 0.25分。非药学专业技术 人员从事药学专业技术工 作倒扣 5分。 无培训计划不得分，培训 计划、资料或记录不全扣 0.25分。 患有传染病或者其他可能 污染药品疾病的人员从事 直接接触药品工作不得分； 无人员健康检查资料不得 分，资料不全扣 0.25分。 未制定相关制度不得分， 无质量管理与持续改进方 案的不得分；无科室质量 91 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 （3）药剂管理。建立药品遴选 制度，有效控制药品质量，满 足临床药品供应需要，为患者 提供安全、及时、有效的药学 服务。 （16 分） 1建立药品遴选制度，实行国家基本药物制度，药品供应满足 临床需要。 （1）医院建立药品遴选制度，制订新药引入遴选原则和审批程 序、临时购药审批管理等相关制度，有操作流程和执行记录,确 保药品供应满足临床需要。 （2）根据国家基本药物目录 、 处方管理办法 、 国家处方 集等制订医院药品处方集和基本用药供应目录 ，编制 药品采购计划，按规定购入药品。药事管理与药物治疗学委员会 应负责对“基本用药供应目录”每年调整一次；“药品处方集” 实行动态管理，及时更新。 （3）严格执行“一品两规” ，凡超出“一品两规”的药品应经过 药事管理委员会的论证和审批。 （4）建立突发事件药品供应与药事管理机制。制定突发事件的 药事应急管理预案，应包括：火灾、水灾、停电、重大公共卫生 突发事件、计算机网络故障等应急处置措施。 1 1 1 1 管理组织扣 0.5分；无质 量考核和工作记录扣 1分； 记录不完整扣 0.25分；未 定期进行工作质量检查扣 0.5分；未对质量问题分 析、处理、采取改进措施 及结果记录扣 0.5分。 无制度、程序或流程不得 分；执行记录不全扣 0.3 分。药品供应率90%扣 0.5分；无缺药记录扣 0.2 分；无临时购药审批流程 或未执行扣 0.3分。 无“药品处方集”和“基 本用药供应目录”不得分； 未按照规定调整更新扣 0.5分；内容不全扣 0.2 分。 不符合规定的不得分。 。 内容不全不得分；可操作 性差扣 0.2分。查阅文件 和现场考查 2-3名药学人 员对预案的知晓程度，1 四川省综合医院评审标准（2011 版） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 2. 医院用药全部从合法渠道采购，无假、劣药品及明令禁止购 销的药品，药品采购、验收管理规范。 医院制订并执行临时购 药审批管理、药品采购管理、药品入库验收管理等相关制度，建 立药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对 规定应查验批检验报告的血液制品等应及时索取相关资料备案。 不得使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失效药品，不得 从未经批准注册的供药渠道购入药品。 3.中西药制剂室有医疗机构制剂许可证 ，不擅自生产、销售、 使用未经批准注册的制剂。 4. 肠外营养液、危害药品静脉用药应当实行集中调配供应。静 脉用药调配中心（室）应当符合静脉用药集中调配质量管理规 范规定并报省级卫生行政部门验收、备案。 5.建立药品质量监控体系，完善药品质量保证制度,有完整的药 2 0.5 0.5 1 人未掌握扣 0.1分。 药品采购、验收、临时购 药不符合有关规定的不得 分；入库验收记录不完善 扣 0.2分；无供应单位资 质材料的扣 0.5分；资质 材料过期扣 0.2分；未按 规定备案药品质检报告扣 0.2分；文档管理不规范 扣 0.2分。 使用无批号、未经批准注 册、过期、变质、失效药 品，或从未经批准注册的 供药渠道购入药品等任一 情况倒扣20分。 查阅相关资料，现场检查， 有违反规定的不得分并倒 扣 20分。缺生产或检验相 关记录扣 0.5分。 危害药品静脉用药未实行 集中调配扣 0.5分；配制 肠外营养液但未实行集中 调配扣 0.5分。建立的静 脉用药调配中心（室）不 符合规定倒扣 5分。 未建立监控体系、制度不 93 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 品质量监控工作记录与检验记录。 6药品存放规范，贮存、养护条件能保证药品质量。药品库房 有适宜的面积和布局（二级医院：100500张床位，药库面积 80300；三级医院：5011000张床位，药库面积300 400，每增加150张床位或门诊量1000人次/日，药库面积递增 30） 。药品贮存基本设置符合要求；有药品贮存、养护管理制 度，严格按照规定条件贮存药品。药学部门应定期检查和监管全 院药品贮存条件和保管情况。医院制定有药品效期、淘汰、变质 的管理制度与程序，并能得到切实的执行。 2 得分，药品质量系统可追 溯性差扣 0.3分，记录不 全扣 0.2分。 没有相应制度的不得分， 制度不全的扣分 0.5分。 药品库房面积不符合规定 扣 0.5分，药库设置和设 施不能满足药品贮存要求 扣 1分，温湿度记录不符 合规定扣 0.5分，药品未 离地离墙及未按图示标识 要求存放扣 0.2分，品种 混放扣 0.2分，未按照规 定条件存放药品扣 0.5分， 未做到药品与非药品、内 用药与外用药、易串味的 药品、中药材、中药饮片 及危险品与其他药品分开 存放扣 0.5分，未做到 “先产先出、近期先出、 按批号出库”扣 0.1分， 未建立药品有效期动态监 管措施扣 0.5分，无药品 使用和贮存情况定期检查 记录扣 0.5分，无近效期 药品警示或警示不明显扣 1分；不合格药品未妥善 处理扣 0.5分；有无法识 四川省综合医院评审标准（2011 版） 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 7建立完善的药品管理信息系统，与医院 His接口的必需功能 符合卫生部电子病历系统功能规范（试行） 要求。药库和调 剂部门有药品进、销、存实时管理系统，实行药品数量化管理， 能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况等。按照规定填 报各项信息，阳光采