天津市医疗机构麻醉药品和第一类精神药品使用标准操作规程

- 1 - 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品使用管理标准操作规程 总 则 一 、 目 的 为 规 范 我 市 医 疗 机 构 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 （ 以 下 简 称 为 “麻 精 药 品 ” ） 的 管 理 和 使 用 ， 确 保 相 关 法 律 法 规 的 贯 彻 落 实 ， 明 确 各 环 节 的 操 作 流 程 和 责 任 权 限 ， 保 证 更 加 安 全 、 合 理 地 使 用 麻 精 药 品 ， 防 止 其 流 入 非 法 渠 道 ， 特 制 订 本 标 准 操 作 规 程 。 二 、 适 用 范 围 我 市 所 有 涉 及 麻 精 药 品 使 用 和 管 理 的 医 疗 机 构 。 三 、 依 据 中 华 人 民 共 和 国 药 品 管 理 法 、 处 方 管 理 办 法 、 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品 管 理 条 例 、 医 疗 机 构 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 管 理 规 定 等 。 四 、 组 织 与 监 督 医 疗 机 构 应 当 建 立 分 管 负 责 人 负 责 ， 医 疗 管 理 、 药 学 、 护 理 、 保 卫 等 部 门 参 加 的 麻 醉 、 精 神 药 品 管 理 机 构 ， 负 责 本 机 构 麻 精 药 品 使 用 管 理 的 监 督 工 作 ， 药 学 部 门 负 责 日 常 的 管 理 工 作 。 五 、 名 词 解 释 麻 精 药 品 管 理 小 组 ： 在 药 事 管 理 与 药 物 治 疗 学 委 员 会 下 设 ， 由 分 管 负 责 人 负 责 ， 医 疗 管 理 、 药 学 、 护 理 、 保 卫 等 部 门 参 加 的 麻 醉 、 精 神 药 品 管 理 机 构 ， 简 称 麻 精 药 品 管 理 小 组 。 采购药师：负责制定本机构麻精药品的采购计划。 专 管 药 师 ： 药 品 采 购 部 门 及 调 剂 部 门 负 责 本 部 门 麻 精 药 品 请 领 验 收 、 储 存 、 保 管 、 发 放 等 职 责 的 药 学 专 业 技 术 人 员 ， 要 求 工 作 责 任 心 强 、 业 务 熟 悉 ， 人 员 设 置 相 对 稳 定 。 调 剂 药 师 ： 获 得 麻 精 药 品 处 方 调 剂 资 格 ， 为 患 者 调 剂 麻 精 药 品 的 药 学 专 业 技 术 人 员 。 专 管 护 士 ： 病 区 、 手 术 室 、 诊 室 中 专 门 负 责 麻 精 药 品 管 理 的 护 士 。 双 人 双 锁 管 理 ： 保 险 柜 的 双 锁 （ 包 括 锁 和 密 码 /指 纹 ） ， 应 分 别 保 管 ， 只 有 两 名 保 管 人 同 时 在 场 时 ， 方 能 开 启 。 第一章 麻精药品处方资格、调剂资格管理标准操作规程 一 、 目 的 规 范 麻 精 药 品 处 方 资 格 和 调 剂 资 格 的 管 理 ， 确 保 医 疗 机 构 麻 精 药 品 的 处 方 资 格 和 调 剂 资 格 的 管 理 符 合 相 关 规 定 。 二 、 适 用 范 围 天 津 市 涉 及 麻 精 药 品 采 购 、 使 用 、 管 理 的 医 疗 机 构 。 三 、 职 责 1.医 疗 机 构 的 医 务 部 门 ： 负 责 授 予 、 调 整 医 生 处 方 资 格 、 药 师 调 剂 资 格 。 留 存 相 关 人 员 的 签 字 式 样 。 2.医 疗 机 构 的 药 学 部 门 ： 负 责 将 相 关 人 员 名 单 报 送 属 地 卫 生 行 政 部 门 ， 抄 送 属 地 药 品 监 督 管 理 部 门 。 留 存 相 关 人 员 的 签 字 式 样 。 四 、 流 程 图 - 3 - 五 、 细 则 1.医 疗 机 构 应 当 按 照 有 关 规 定 进 行 麻 精 药 品 使 用 知 识 和 规 范 化 管 理 的 培 训 。 详 见 第 二 章 。 2.授 予 资 格 医 疗 机 构 对 经 过 相 关 培 训 并 考 核 合 格 的 执 业 医 师 授 予 麻 精 药 品 处 方 资 格 、 药 师 授 予 麻 精 药 品 调 剂 资 格 ， 并 以 红 头 文 件 形 式 公 布 名 单 。 3.签 字 留 档 取 得 麻 精 药 品 处 方 资 格 的 执 业 医 师 、 调 剂 资 格 的 药 师 的 签 字 留 样 原 件 应 留 存 在 医 务 部 门 ， 复 印 件 应 留 存 在 药 学 部 门 、 麻 精 药 品 管 理 小 组 。 4.复 核 、 调 整 医 疗 机 构 应 当 每 年 复 核 本 机 构 麻 精 药 品 处 方 医 师 、 调 剂 药 师 的 资 格 ， 如 需 调 整 应 组 织 相 关 培 训 、 考 核 ， 重 新 授 予 。 5.报 /抄 送 医 疗 机 构 应 及 时 将 本 机 构 麻 精 药 品 处 方 医 师 资 格 授 予 、 调 整 情 况 报 送 属 地 卫 生 主 管 部 门 备 案 ， 并 抄 送 属 地 药 品 监 督 管 理 部 门 。 第 二 章 麻 精 药 品 培 训 、 考 核 标 准 操 作 规 程 一 、 目 的 确 保 医 疗 机 构 使 用 、 管 理 麻 精 药 品 的 医 务 人 员 严 格 遵 守 相 关 法 律 法 规 ， 加 强 和 规 范 麻 精 药 品 的 管 理 ， 提 高 临 床 应 用 水 平 。 二 、 适 用 范 围 各 区 卫 生 行 政 部 门 、 二 级 及 以 上 医 疗 机 构 。 三 、 职 责 1.医 务 部 门 ： 负 责 组 织 麻 精 药 品 培 训 、 考 核 工 作 。 2.药 学 部 门 ： 负 责 提 供 培 训 和 考 核 的 技 术 支 持 。 四 、 流 程 图 组织培训 （医务部门、药学部门） 签到 （医务部门） 医师 药师 培训 （医务部门、药学部门） 考核、评分 （医务部门、药学部门） 文档管理 （医务部门） - 5 - 五 、 细 则 1.组 织 培 训 二 级 及 以 上 医 疗 机 构 可 自 行 组 织 麻 精 药 品 使 用 管 理 相 关 知 识 的 培 训 和 考 核 ， 一 级 医 院 和 民 营 医 院 麻 精 药 品 培 训 和 考 核 由 属 地 卫 生 行 政 部 门 统 一 组 织 。 2.培 训 管 理 每 次 培 训 应 制 定 培 训 计 划 ， 被 培 训 人 员 需 填 写 “麻 精 药 品 培 训 签 到 表 ”， 签 到 表 上 应 注 明 培 训 时 间 、 地 点 。 3.培 训 内 容 及 形 式 3.1 培 训 考 核 内 容 包 括 但 不 限 于 ： （ 一 ） 药 品 管 理 法 、 执 业 医 师 法 、 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品 管 理 条 例 、 处 方 管 理 办 法 、 医 疗 机 构 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 管 理 规 定 等 相 关 法 律 、 法 规 、 规 定 。 （ 二 ） 医 疗 机 构 麻 精 药 品 使 用 及 管 理 制 度 。 （ 三 ） 麻 醉 药 品 、 精 神 药 品 临 床 应 用 指 导 原 则 。 （ 四 ） 麻 精 药 物 及 相 互 作 用 。 （ 五 ） 各 类 疼 痛 的 规 范 化 诊 疗 知 识 。 （ 六 ） 麻 醉 药 品 和 第 一 类 精 神 药 品 的 不 良 反 应 的 防 治 以 及 医 源 性 药 物 依 赖 的 防 范 与 报 告 等 。 3.2 培 训 形 式 宜 采 用 多 媒 体 授 课 、 案 例 讨 论 等 方 式 ， 每 次 培 训 课 件 等 资 料 应 存 档 备 查 。 4.考 核 、 计 分 考 核 一 般 采 取 笔 试 。 应 当 根 据 本 次 授 课 内 容 设 计 试 卷 ， 在 授 课 内 容 全 部 结 束 时 进 行 考 试 。 试 卷 应 当 含 有 “麻 精 药 品 培 训 试 卷 ”字 样 ， 试 卷 上 方 应 当 印 有 培 训 时 间 、 姓 名 和 计 分 栏 。 试 卷 应 由 医 务 部 门 和 药 学 部 门 组 织 ， 统 一 阅 卷 ， 登 统 成 绩 。 5.文 档 管 理 每 次 培 训 结 束 后 ， 应 当 将 本 次 培 训 的 签 到 表 、 课 件 、 试 卷 、 成 绩 表 、 会 场 照 片 等 统 一 成 册 （ 盒 ） 由 医 务 处 保 管 。 第 三 章 药 品 采 购 部 门 麻 精 药 品 管 理 标 准 操 作 规 程 一 、 目 的 为 规 范 药 品 采 购 部 门 的 麻 精 药 品 管 理 ， 确 保 在 麻 精 药 品 的 采 购 、 验 收 、 储 存 、 保 管 和 发 放 环 节 中 严 格 遵 守 相 关 法 律 法 规 ， 保 障 麻 精 药 品 及 时 供 应 和 安 全 管 理 。 二 、 适 用 范 围 药 品 采 购 部 门 ： 负 责 医 疗 机 构 麻 精 药 品 采 购 、 验 收 、 储 存 、 保 管 和 发 放 的 相 关 部 门 。 三 、 职 责 1.药 学 部 门 负 责 人 ： 审 核 采 购 计 划 。 2.采 购 药 师 ： 制 订 、 实 施 麻 精 药 品 采 购 计 划 。 3.专 管 药 师 ： 验 收 、 储 存 、 保 管 和 发 放 麻 精 药 品 。 四 、 流 程 图 五 、 细 则 - 7 - 医 疗 机 构 应 当 凭 印 鉴 卡 向 本 市 资 质 齐 全 的 定 点 批 发 企 业 网 上 购 买 麻 精 药 品 。 1.制 订 采 购 计 划 ： 采 购 药 师 应 当 根 据 本 机 构 用 药 需 求 ， 制 定 适 宜 的 采 购 计 划 ， 填 写 “麻 精 药 品 采 购 计 划 表 ”（ 见 附 件 3-1） 。 2.审 核 采 购 计 划 ： 药 学 部 门 负 责 人 审 核 “采 购 计 划 表 ”， 保 证 现 库 存 数 量 和 计 划 采 购 数 量 之 和 小 于 基 数 并 签 字 （ 章 ） 确 认 。 3.实 施 采 购 计 划 ： 采 购 药 师 登 陆 “医 疗 机 构 印 鉴 卡 平 台 ”（ /） 输 入 用 户 名 及 口 令 ， 录 入 批 准 后 的 采 购 计 划 ， 专 管 药 师 检 查 无 误 后 ， 发 送 采 购 计 划 。 4.验 收 入 库 ： 4.1 麻 精 药 品 配 送 至 医 疗 机 构 ， 由 两 名 专 管 药 师 立 即 验 收 。 4.2 验 收 时 ， 对 照 发 票 、 随 货 同 行 单 查 验 药 品 内 外 包 装 ， 逐 项 核 对 以 下 药 品 信 息 ： 品 名 、 剂 型 、 规 格 、 批 号 、 有 效 期 、 批 准 文 号 、 生 产 企 业 、 数 量 、 标 签 、 外 观 质 量 ， 确 保 票 物 相 符 。 注 射 剂 逐 支 ， 其 他 剂 型 逐 盒 清 点 验 收 到 盒 /瓶 /袋 /贴 等 最 小 包 装 。 4.3 验 收 合 格 的 药 品 应 立 即 双 人 入 专 库 （ 柜 ） 。 如 在 验 收 过 程 中 发 现 缺 损 麻 精 药 品 时 ， 应 拒 收 药 品 。 4.4 药 品 入 专 库 （ 柜 ） 后 ， 专 管 药 师 应 当 登 陆 麻 精 药 品 印 鉴 卡 管 理 系 统 （ /） 输 入 用 户 名 及 口 令 ， 完 成 入 库 确 认 。 4.5 专 管 药 师 根 据 验 收 情 况 填 写 “验 收 记 录 表 ”（ 见 附 件 3-2） ， 并 双 人 签 字 。 4.6 专 管 药 师 应 当 凭 验 收 记 录 表 及 随 货 同 行 单 ， 分 别 录 入 计 算 机 账 和 专 用 账 册 （ 见 附 件 3-3） 。 5.储 存 养 护 ： 5.1 药 品 采 购 部 门 设 置 专 库 （ 柜 ） 存 放 麻 精 药 品 。 应 当 设 有 防 盗 设 施 并 安 装 报 警 装 置 ； 专 柜 应 当 使 用 保 险 柜 。 专 库 和 专 柜 应 当 实 行 双 人 双 锁 管 理 。 详 见 第 九 章 。 5.2 专 库 （ 柜 ） 专 用 ， 除 麻 精 药 品 及 相 关 账 册 外 ， 不 得 存 放 其 他 物 品 。 5.3 同 一 品 规 麻 精 药 品 应 当 按 批 号 、 效 期 远 近 码 放 于 专 柜 中 （ 左 新 右 旧 /前 旧 后 新 /上 旧 下 新 ） ， 先 入 先 出 。 6.发 放 ： 6.1 专 管 药 师 收 到 调 剂 部 门 的 请 领 计 划 单 后 （ 见 附 件 3-1） ， 审 核 品 规 及 数 量 ， 品 规 、 申 请 数 量 与 库 存 数 量 之 和 不 得 超 过 调 剂 部 门 基 数 。 6.2 领 取 麻 精 药 品 注 射 剂 时 ， 应 审 核 调 剂 部 门 的 麻 精 药 品 空 瓶 、 贴 销 毁 记 录 。 6.3 审 核 无 误 后 ， 计 算 机 出 帐 ， 打 印 出 库 单 。 6.4 药 品 采 购 部 门 发 放 麻 精 药 品 时 ， 应 严 格 执 行 双 人 出 库 、 三 人 交 接 原 则 。 对 照 出 库 单 逐 项 核 对 药 品 名 称 、 规 格 、 数 量 、 批 号 、 有 效 期 、 生 产 企 业 ， 核 对 无 误 后 ， 发 药 人 、 复 核 人 和 领 药 人 在 出 库 单 上 签 字 。 6.5 专 管 药 师 凭 出 库 单 登 记 专 用 账 册 （ 见 附 件 3-3） 。 7.盘 点 ： 专 管 药 师 应 当 按 月 盘 点 库 存 药 品 ， 核 对 药 名 、 剂 型 、 规 格 、 数 量 、 批 号 、 有 效 期 ， 填 写 盘 点 表 并 进 行 分 析 （ 见 附 件 3-4） 。 如 有 破 损 药 品 ， 应 填 写 破 损 表 （ 见 附 件 3-5） ， 注 明 原 因 ， 上 报 药 学 部 门 负 责 人 ， 按 破 损 药 品 处 理 。 8.保 存 留 档 记 录 ： 8.1 发 票 底 联 及 随 货 同 行 单 等 凭 证 留 存 备 查 ， 专 用 账 册 及 凭 证 保 存 至 药 品 有 效 期 满 后 5年 。 8.2 采 购 计 划 表 、 验 收 记 录 表 、 请 领 计 划 单 、 盘 点 分 析 报 告 等 保 存 3年 。 六 、 附 件 - 9 - 3-1天 津 市 医 疗 机 构 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 采 购 （ 请 领 ） 计 划 表 3-2 天 津 市 医 疗 机 构 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 验 收 记 录 3-3 天 津 市 医 疗 机 构 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 入 出 库 专 用 账 册 3-4 天 津 市 医 疗 机 构 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 盘 点 表 3-5 天 津 市 医 疗 机 构 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 破 损 记 录 附 件 3-1 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品采购（请领）计划表 供货单位： _年_月_日 药品名称 剂型 规格 单位 基数 现存数量 计划数量 审核结论 采购药师： 部门负责人： - 11 - 附件 3-2 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品验收记录 日 期 凭 证 号 品 名 剂 型 规 格 单 位 数 量 批 号 有 效 期 批 准 文 号 生 产 企 业 供 货 企 业 验 收 结 论 验 收 人 填 写 说 明 ： 凭 证 号 ： 供 货 企 业 发 票 票 号 ； 验 收 结 论 项 ： 合 格 用 表 示 ， 不 合 格 填 写 不 合 格 及 具 体 内 容 ； 生 产 企 业 和 供 货 企 业 项 :可 填 写 简 称 。 附件 3-3 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品入出库专用账册 药品名称 剂型 规格 包装单位 生产企业 入库 出库 年 月 日 凭证号 来源 数量 批号 有效期 去向 数量 批号 有效期 结存 数量 填写说明：入库凭证号：供货企业发票票号；出库凭证号：计算机生成出库单单号。 - 13 - 附件 3-4 天津市医疗机构 麻醉药品、第一类精神药品盘点表 部门： 年 月 日 盘点分析结论： 应包括账物是否相符，如不符说明原因；有无近效期药品，如有近效期药品说明处 理方法，其他特殊说明的情况。 专管药师（双人）签字： 序号 药品名称 规格 单位 剂型 台账 数量 计算机账 数量 实物 数量 批号 备注 附件 3-5 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品破损记录 药品名称 生产厂家 剂型 规格 数量 （片/支/贴） 金额 （元） 破损原因 总计 金额： 处理方法： 专管人： 部门负责人： 年 月 日 批示结果： 药学部负责人 年 月 日 处理结果 专管人： 部门负责人： 年 月 日 15 第 四 章 门 （ 急 ） 诊 调 剂 部 门 麻 精 药 品 管 理 标 准 操 作 规 程 一 、 目 的 规 范 门 （ 急 ） 诊 调 剂 部 门 的 麻 精 药 品 管 理 及 调 剂 ， 确 保 其 符 合 相 关 法 律 法 规 ， 通 过 门 （ 急 ） 诊 麻 精 药 品 的 规 范 使 用 ， 保 证 患 者 的 用 药 安 全 。 二 、 适 用 范 围 医 疗 机 构 中 涉 及 麻 精 药 品 调 剂 与 管 理 的 门 （ 急 ） 诊 调 剂 部 门 。 三 、 职 责 1.调 剂 药 师 ： 负 责 接 收 处 方 、 审 核 处 方 、 回 收 空 安 瓿 /废 贴 、 受 理 无 偿 退 回 的 麻 精 药 品 ； 调 配 、 核 对 、 发 放 麻 精 药 品 ； 除 痛 病 历 的 接 收 、 填 写 及 周 转 ； 麻 精 药 品 日 清 。 2.专 管 药 师 ： 负 责 本 部 门 麻 精 药 品 的 基 数 申 请 、 领 取 、 保 管 、 日 结 ； 统 计 、 保 管 无 偿 退 回 的 麻 精 药 品 ； 统 计 、 销 毁 空 安 瓿 /废 贴 ； 专 用 账 册 及 处 方 专 册 登 记 ； 统 计 、 管 理 及 销 毁 处 方 、 账 册 。 3.门 （ 急 ） 诊 调 剂 部 门 负 责 人 ： 负 责 监 督 本 部 门 麻 精 药 品 的 使 用 、 管 理 ， 审 核 本 部 门 麻 精 药 品 基 数 、 请 领 计 划 、 盘 点 表 ， 监 督 空 安 瓿 /废 贴 、 处 方 、 帐 册 的 销 毁 等 。 四 、 流 程 图 (见 下 页 ) 五 、 细 则 1.申 请 麻 精 药 品 基 数 调 剂 部 门 专 管 药 师 应 根 据 临 床 需 求 申 请 适 宜 的 基 数 。 2.制 定 、 审 核 、 提 交 请 领 计 划 调 剂 部 门 专 管 药 师 应 制 定 适 当 的 请 领 计 划 ， 请 领 的 品 规 和 数 量 总 和 不 得 超 过 本 部 门 的 基 数 ， 填 写 请 领 计 划 表 （ 见 附 件 3-1） ， 经 调 剂 部 门 负 责 人 或 药 品 采 购 部 门 专 管 药 师 审 核 后 ， 调 剂 部 门 专 管 药 师 进 入 计 算 机 系 统 录 入 提 交 计 划 、 领 取 药 品 。 3.领 取 药 品 调 剂 部 门 专 管 药 师 依 据 出 库 单 在 药 品 采 购 部 门 当 面 核 对 麻 精 药 品 ： 药 品 名 称 、 剂 型 、 规 格 、 数 量 （ 针 剂 到 支 ， 其 他 剂 型 到 盒 ） 、 批 号 、 有 效 期 、 生 产 企 业 ， 核 对 无 误 后 ， 在 出 库 单 上 签 字 。 4.运 输 药 品 麻 精 药 品 在 运 输 过 程 中 应 当 单 独 放 在 加 锁 的 物 流 箱 中 ， 双 人 运 输 ， 中 途 不 得 开 箱 、 卸 载 。 如 跌 落 破 损 、 遗 失 、 被 盗 ， 应 当 及 时 逐 级 报 告 药 学 部 门 负 责 人 直 申请本部门基数 （专管药师） 制定、审核、提交请领计 划 （专管药师和调剂部门负责人） 领取药品 （专管药师） 运输 （全程双人） 储存、验收入账 （专管药师） 审核处方 （调剂药师） 回收登记空安瓿/废贴 （调剂药师） 调剂、发药 （调剂药师） 日清日结、交接班 （调剂药师、专管药师） 无偿回收药品 （见第十二章） 17 至 保 卫 部 门 。 5.验 收 、 储 存 、 入 账 5.1 验 收 、 储 存 ： 麻 精 药 品 运 达 门 诊 调 剂 部 门 后 ， 执 行 双 人 双 锁 管 理 ， 专 管 药 师 应 再 次 清 点 药 品 数 量 、 核 对 批 号 ， 将 同 一 品 规 药 品 按 批 号 、 效 期 顺 序 ， 按 左 新 右 旧 /前 旧 后 新 /上 旧 下 新 的 原 则 存 放 于 保 险 专 柜 中 。 5.2 入 帐 ： 领 取 的 麻 精 药 品 应 及 时 入 账 ， 账 目 内 容 包 括 ： 药 品 名 称 、 剂 型 、 规 格 、 单 位 、 生 产 企 业 、 入 账 日 期 、 凭 证 号 、 批 号 、 有 效 期 、 领 入 数 量 、 结 存 数 量 。 （ 出 入 账 册 见 附 件 4-1） 6.审 核 处 方 ： 6.1 审 核 处 方 原 则 6.1.1 审 核 处 方 完 整 性 手 写 处 方 信 息 应 当 与 电 子 处 方 信 息 一 致 。 核 对 前 记 ： 处 方 日 期 、 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 身 份 证 号 （ 和 代 办 人 身 份 证 号 ） 、 临 床 诊 断 ； 正 文 ： 药 品 名 称 、 剂 型 、 规 格 、 用 法 用 量 、 药 品 数 量 ； 后 记 ： 医 师 签 字 。 6.1.2 审 核 用 药 适 宜 性 处 方 用 药 与 诊 断 的 相 符 性 ， 剂 量 、 用 法 和 疗 程 的 正 确 性 ， 选 用 剂 型 与 给 药 途 径 的 合 理 性 ， 是 否 存 在 重 复 给 药 、 相 互 作 用 、 配 伍 禁 忌 及 其 他 不 适 宜 情 况 。 不 符 合 规 定 的 处 方 不 得 调 配 ， 并 及 时 与 医 师 沟 通 。 审 核 完 毕 签 字 。 6.2 处 方 限 量 标 准 处 方 剂 量 应 严 格 按 照 医 疗 机 构 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 管 理 规 定 、 麻 精 药 品 临 床 应 用 指 导 原 则 等 开 具 （ 详 见 第 十 一 章 ） 。 6.2.1 临 时 处 方 限 量 注 射 剂 型 为 1次 常 用 量 ， 仅 限 院 内 使 用 ， 缓 、 控 释 制 剂 不 超 过 7日 常 用 量 ， 其 他 剂 型 不 超 过 3日 常 用 量 。 6.2.2 长 期 处 方 限 量 ： 注 射 剂 型 不 超 过 3日 常 用 量 ， 缓 、 控 释 制 剂 不 超 过 15日 常 用 量 ， 其 他 剂 型 不 超 过 7日 常 用 量 。 7.回 收 登 记 空 安 瓿 /废 贴 将 空 安 瓿 /废 贴 与 除 痛 病 历 中 所 列 的 品 规 、 批 号 、 数 量 进 行 核 对 并 登 记 （ 首 次 用 药 时 ， 医 师 应 当 在 处 方 上 注 明 “首 次 ”字 样 ） ， 后 交 予 另 外 一 位 调 剂 药 师 进 行 调 配 。 8.调 剂 、 发 药 调 剂 药 师 按 照 “四 查 十 对 ”的 要 求 调 配 药 品 。 8.1 临 时 用 药 调 剂 完 成 后 应 当 在 处 方 上 注 明 药 品 的 批 号 并 签 字 。 8.2 长 期 用 药 药 师 必 须 将 药 品 的 批 号 注 明 在 除 痛 病 历 手 册 上 、 并 签 字 。 8.3 唱 发 发 药 药 师 收 到 调 配 完 成 的 药 品 后 需 再 次 核 对 药 品 信 息 ， 按 处 方 顺 序 唱 发 药 品 后 签 字 。 唱 发 内 容 ： 患 者 姓 名 、 药 品 名 称 、 剂 型 、 规 格 、 数 量 。 9.破 损 药 品 的 管 理 当 发 生 药 品 破 损 时 ， 由 经 办 人 填 写 申 报 破 损 表 （ 见 附 件 3-5） ， 注 明 原 因 ， 并 经 部 门 负 责 人 签 字 后 ， 报 药 学 部 负 责 人 审 核 批 准 。 每 月 盘 点 按 破 损 药 品 出 账 。 10.接 收 无 偿 回 收 药 品 （ 详 见 第 十 二 章 ） 11.交 接 班 及 日 清 日 结 11.1 交 接 班 每 日 早 、 晚 定 时 或 换 班 时 ， 调 剂 药 师 应 依 据 当 日 的 入 量 、 处 方 /使 用 记 录 ， 双 人 按 品 种 、 剂 型 、 规 格 清 点 周 转 柜 内 所 有 麻 精 药 品 数 量 ， 检 查 药 品 外 观 ， 填 写 交 接 班 记 录 （ 见 附 件 4-2） ， 核 对 无 误 双 签 字 。 如 交 接 班 发 现 问 题 ， 应 当 在 备 注 栏 中 完 整 记 录 问 题 情 况 以 及 解 决 的 方 法 ， 并 立 即 报 告 所 在 部 门 负 责 人 直 至 药 学 部 门 负 责 人 ， 予 以 处 理 。 19 11.2 日 清 日 结 专 管 药 师 每 日 工 作 结 束 时 进 行 日 结 。 12.销 毁 空 安 瓿 /废 贴 （ 详 见 第 十 三 章 ） 13.出 账 、 处 方 管 理 13.1 出 账 专 管 药 师 负 责 麻 精 药 品 专 账 ， 内 容 包 括 ： 出 账 日 期 、 药 品 名 称 、 数 量 、 批 号 、 效 期 、 日 支 出 数 量 、 结 存 数 ， 账 册 （ 见 附 件 4-1） 。 13.2 处 方 管 理 专 管 药 师 应 在 调 配 处 方 后 核 对 处 方 编 号 并 专 册 登 记 （ 见 附 件 4-3） ， “麻 精 药 品 处 方 登 记 表 ”可 以 采 用 医 院 计 算 机 管 理 系 统 自 动 生 成 表 单 或 者 手 工 填 写 的 方 式 ， 但 不 能 缺 项 。 （ 详 见 第 十 一 章 ） 14.盘 点 专 管 药 师 应 当 按 月 清 点 库 存 药 品 ， 核 对 批 号 、 效 期 、 数 量 ,填 写 盘 点 分 析 报 告 （ 见 附 件 3-4） 。 15.保 存 记 录 专 用 账 册 及 凭 证 保 存 至 药 品 有 效 期 满 后 5年 ； 处 方 、 各 项 记 录 表 应 妥 善 保 管 3 年 ， 备 查 。 六 、 附 件 4-1天 津 市 医 疗 机 构 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 门 诊 调 剂 部 门 出 入 账 册 4-2天 津 市 医 疗 机 构 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 调 剂 部 门 交 接 记 录 表 4-3天 津 市 医 疗 机 构 麻 醉 药 品 、 第 一 类 精 神 药 品 门 （ 急 ） 诊 处 方 登 记 表 20 附件 4-1 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品门（急）诊调剂部门出入账册 药品名称： 剂型_ 规格 单位 生产企业 _ 年 月 日 凭证号 批号 有效期 领入数量 日支出数量 结存数量 注：凭证号一栏：入库时填写药品采购部门出库单号；出库时无需填写。 21 附件 4-2 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品调剂部门交接记录表 药品 药品数量 药品 外观交班时间（时:分） 名称 剂型 规格 上班 结存数 (支/贴/片) 新增数 (支/贴/ 片) 当班 消耗数 (支/贴/ 片) 当班 结存数 (支/贴/片) 相符 不符 好 不好 交班人 接班人 备注 _年_月_日 附件 4-3 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品门（急）诊处方登记表 处 方 日 期 处 方 编 号 患者 姓名 性 别 年 龄 身份 证 （病 历号） 诊 断 药品 名称 剂型 规格 数量 批号 处方医 师 代办 姓名 身份证 审核人 调配人 发药人 注：门急诊患者临时一次性取药身份证可以不填。 23 第五章 门诊除痛病历管理标准操作规程 一 、 目 的 规 范 我 市 医 疗 机 构 除 痛 病 历 管 理 ， 满 足 癌 痛 等 慢 性 疼 痛 患 者 使 用 麻 精 药 品 的 需 求 ， 保 证 麻 精 药 品 使 用 安 全 。 二 、 适 用 范 围 建 立 、 使 用 及 管 理 除 痛 病 历 的 相 关 部 门 。 三 、 职 责 1.二 级 及 以 上 医 疗 机 构 具 有 麻 醉 药 品 处 方 资 格 的 医 师 ： 为 首 诊 患 者 出 具 诊 断 证 明 。 2.医 疗 机 构 指 定 的 专 管 部 门 ： 建 立 和 保 存 除 痛 病 历 和 除 痛 病 历 手 册 ， 要 求 患 者 签 署 知 情 同 意 书 。 3.调 剂 药 师 ： 审 核 填 写 除 痛 病 历 手 册 的 相 关 内 容 。 四 、 流 程 图 （ 见 下 页 ） 五 、 细 则 1.建 立 门 诊 病 历 1.1 对 于 门 诊 长 期 使 用 麻 精 药 品 的 患 者 ， 应 由 有 麻 醉 药 品 处 方 资 格 的 医 师 亲 自 诊 查 患 者 ， 开 具 带 有 “癌 性 疼 痛 ”或 “XX慢 性 疼 痛 ”字 样 的 疼 痛 诊 断 证 明 。 1.2 患 者 或 其 代 办 人 必 须 签 署 麻 精 药 品 使 用 知 情 同 意 书 。 知 情 同 意 书 一 式 两 份 ， 医 院 和 患 者 各 留 存 一 份 。 2.办 理 除 痛 病 历 手 册 医 疗 机 构 应 指 定 部 门 负 责 办 理 除 痛 病 历 手 册 。 患 者 或 代 办 人 凭 本 人 身 份 证 在 本 医 疗 机 构 使 用 除 痛 病 历 手 册 。 2.1 办 理 除 痛 病 历 手 册 ， 需 要 患 方 提 交 的 材 料 有 ： 患 者 本 人 的 户 口 本 、 身 份 证 原 件 及 复 印 件 ； 代 办 人 身 份 证 原 件 及 复 印 件 ； 相 关 确 诊 检 查 报 告 单 复 印 件 ； 疼 痛 诊 断 证 明 书 ； 异 地 患 者 需 提 供 现 居 住 地 派 出 所 开 具 的 居 住 证 明 。 2.2 除 痛 病 历 手 册 指 定 页 面 粘 贴 的 内 容 应 包 括 ： 疼 痛 诊 断 证 明 、 患 者 及 代 办 人 的 户 口 本 、 身 份 证 复 印 件 。 建立门诊病历 （医师） 复诊 转诊 注销 办理除痛病历手册 （医疗机构指定部门） 开具处方、填写除痛病历 （医师） 调剂处方、填写除痛病历 （调剂药师） 管理除痛病历手册 （医疗机构指定部门） 更新病历 （医师） 办理诊断证明 （医师） 回收药品 （调剂药师） 办理转诊手续 （医疗机构指定部门） 注销病历 （医疗机构指定部门） 保留存档记录 （医疗机构指定部门） 25 2.3 对 除 痛 病 历 手 册 建 档 编 号 ， 统 一 登 记 、 保 存 。 3.开 处 方 、 填 写 除 痛 病 历 手 册 有 麻 精 药 品 处 方 资 格 的 医 师 开 具 处 方 时 ， 应 当 完 整 、 清 晰 填 写 患 者 除 痛 病 历 手 册 中 的 相 关 内 容 。 （ 见 附 件 5-1,5-2） 接 诊 医 师 需 审 核 除 痛 病 历 手 册 的 取 药 间 隔 时 间 ， 严 格 管 理 ， 如 有 特 殊 情 况 应 在 除 痛 病 历 手 册 中 注 明 原 因 。 4.调 剂 处 方 、 填 写 除 痛 病 历 手 册 调 剂 药 师 发 药 时 ， 根 据 除 痛 病 历 手 册 中 前 一 次 记 录 核 对 空 安 瓿 、 废 贴 的 数 量 、 批 号 ， 登 记 患 者 或 代 办 人 员 的 身 份 证 号 ， 核 对 处 方 信 息 ， 记 录 当 次 取 药 的 批 号 、 数 量 ， 双 人 签 字 。 5.管 理 除 痛 病 历 手 册 调 剂 部 门 使 用 过 的 除 痛 病 历 手 册 ， 应 及 时 归 还 指 定 的 保 管 部 门 ， 保 管 部 门 应 妥 善 管 理 ， 不 得 遗 失 。 5.1 复 诊 有 麻 精 药 品 处 方 资 格 的 医 师 应 当 每 2个 月 对 患 者 复 诊 一 次 ， 更 新 病 历 信 息 。 5.2 转 诊 患 者 需 要 转 诊 到 其 他 医 疗 机 构 时 ， 应 由 麻 精 药 品 处 方 资 格 的 医 师 开 具 转 诊 证 明 ， 在 指 定 部 门 办 理 转 诊 手 续 ， 同 时 转 出 医 疗 机 构 应 注 销 其 除 痛 病 历 手 册 。 5.3 注 销 不 再 使 用 麻 精 药 品 患 者 或 连 续 3个 月 未 使 用 的 除 痛 病 历 手 册 ， 医 疗 机 构 应 当 及 时 注 销 ， 在 封 面 上 醒 目 标 示 “注 销 ”二 字 。 6.保 留 存 档 记 录 注 销 的 除 痛 病 历 手 册 应 妥 善 保 管 ， 备 查 。 保 存 期 为 停 止 取 药 后 3年 。 六 、 附 件 ： 5-1 门 诊 除 痛 病 历 手 册 封 面 5-2 门 诊 除 痛 病 历 手 册 27 附件 5-1 编号 盖章处 门诊除痛病历手册 姓名 联系电话 除痛病历号 首诊日期 首诊医师 首办病历日期 复诊日期 1 复诊日期 2 复诊日期 3 复诊日期 4 复诊日期 5 复诊日期 6 附件 5-2 除痛病历手册页 年 月 日 注：1、本病历手册为除痛治疗专用，就诊时由患者或代办人在医院取出，取药后由调剂部门交指定部门 保存。 2、医疗机构开具的诊断证明原件粘贴在本病历手册首页的背面。 3、患者及代办人的身份证复印件需粘贴在本病历手册的第一页。 姓名 性别 年龄 身份证编号 诊断： 病情摘要： 除痛（用药）建议： 29 贴首诊资料：诊断证明、患者及代办人身份证明复印件 复诊医师： 年 月 日 复诊记录（复诊时间、地点、患者情况） 复诊医师： 年 月 日 复诊记录（复诊时间、地点、患者情况） 复诊医师： 年 月 日 第六章 住院调剂部门麻精药品管理标准操作规程 一 、 目 的 规 范 住 院 调 剂 部 门 的 麻 精 药 品 管 理 ， 确 保 住 院 调 剂 部 门 麻 精 药 品 的 调 剂 和 管 理 符 合 相 关 法 律 法 规 ， 保 证 住 院 患 者 安 全 、 合 理 地 使 用 麻 精 药 品 。 二 、 适 用 范 围 医 疗 机 构 中 涉 及 麻 精 药 品 调 剂 与 管 理 的 住 院 调 剂 部 门 。 三 、 职 责 1.调 剂 药 师 ： 负 责 回 收 空 安 瓿 /废 贴 、 接 收 处 方 、 审 核 处 方 、 受 理 无 偿 退 回 的 麻 精 药 品 ； 审 核 、 调 配 、 发 放 麻 精 药 品 ； 麻 精 药 品 日 清 。 2.专 管 药 师 ： 负 责 本 部 门 麻 精 药 品 基 数 的 申 请 、 领 取 、 保 管 、 日 结 ； 统 计 、 日期 病情记录 （包括拟调换 药物及原因） 药品名称 规格 用法用 量 药品批 号 医师 签字 药师 双人 签字 取药人身份证号 31 保 管 无 偿 退 回 的 麻 精 药 品 ； 统 计 、 销 毁 药 品 空 安 瓿 /废 贴 ； 专 用 账 册 及 处 方 专 册 登 记 ； 统 计 、 管 理 及 销 毁 处 方 、 帐 册 ； 负 责 管 理 各 病 区 麻 精 药 品 基 数 申 请 的 初 审 及 麻 精 药 品 管 理 的 监 督 检 查 。 3.住 院 调 剂 部 门 负 责 人 ： 负 责 监 督 本 部 门 麻 精 药 品 的 使 用 、 管 理 ， 审 核 麻 精 药 品 基 数 、 请 领 计 划 ， 监 督 空 安 瓿 /废 贴 、 处 方 的 销 毁 ， 审 核 盘 点 分 析 报 告 。 四 、 流 程 图 （ 见 下 页 ） 五 、 细 则 1.申 请 本 部 门 基 数 、 初 审 病 区 的 基 数 调 剂 部 门 专 管 药 师 负 责 申 请 本 部 门 麻 精 药 品 基 数 、 初 步 审 核 病 区 申 请 的 周 转 基 数 。 详 见 第 八 章 。 2.制 定 、 审 核 、 提 交 请 领 计 划 调 剂 部 门 专 管 药 师 应 制 定 适 当 的 请 领 计 划 ， 请 领 的 品 规 和 数 量 总 和 不 得 超 过 本 部 门 的 基 数 。 填 写 请 领 计 划 表 （ 见 附 件 3-1） ， 经 调 剂 部 门 负 责 人 或 药 品 采 购 部 门 专 管 药 师 审 核 后 ， 调 剂 部 门 专 管 药 师 进 入 计 算 机 系 统 录 入 提 交 计 划 、 领 取 药 品 。 3.领 取 调 剂 部 门 专 管 药 师 依 据 出 库 单 在 药 品 采 购 部 门 当 面 核 对 麻 精 药 品 ： 药 品 名 称 、 剂 型 、 规 格 、 数 量 （ 针 剂 到 支 ， 其 他 剂 型 到 盒 ） 、 批 号 、 有 效 期 、 生 产 企 业 ， 核 对 无 误 后 ， 在 出 库 单 上 签 字 。 4.运 输 麻 精 药 品 在 运 输 过 程 中 应 当 单 独 放 在 加 锁 的 物 流 箱 中 ， 双 人 运 输 ， 中 途 不 得 开 箱 、 卸 载 。 如 跌 落 破 损 、 遗 失 、 被 盗 ， 应 当 逐 级 报 告 药 学 部 门 负 责 人 ， 直 至 保 卫 部 门 。 5.验 收 、 储 存 、 入 账 5.1 验 收 、 储 存 麻 精 药 品 运 达 门 诊 调 剂 部 门 后 ， 执 行 双 人 双 锁 管 理 ， 专 管 药 师 应 再 次 清 点 药 品 数 量 、 核 对 批 号 ， 将 同 一 品 规 药 品 按 批 号 、 效 期 顺 序 ， 按 左 新 右 旧 /前 旧 后 新 /上 旧 下 新 的 原 则 存 放 于 保 险 专 柜 中 。 5.2 入 帐 领 取 的 麻 精 药 品 应 及 时 入 账 ， 账 目 内 容 包 括 ： 药 品 名 称 、 剂 型 、 规 格 、 单 位 、 盘点 （ 调剂药师、专管药师） 药品领取 （专管护士） 回收空安瓿、废贴 （调剂药师） 运 输 （双人 ） 储存、验收入库 （专管药师） 申请本部门基数、初审病区等的基数 （专管药师） 制定、审核、提交请领计划 （专管药师） 领 取 （专管药师） 审核处方、调配发药 （调剂药师） 日清日结及交接班 （调剂药师） 出库、处方管理 （专管药师） 回收 、销毁空安瓿、废贴 （调剂药师、专管药师） 污染破损处理 （专管药师） 33 生 产 企 业 、 入 账 日 期 、 凭 证 号 、 批 号 、 有 效 期 、 领 入 数 量 、 结 存 数 量 。 出 入 账 册 见 附 件 4-1。 6.病 区 药 品 领 取 专 管 护 士 负 责 申 请 本 病 区 麻 精 药 品 基 数 ， 到 调 剂 部 门 补 充 药 品 ， 领 取 患 者 的 出 院 带 药 。 7.回 收 空 安 瓿 、 废 贴 调 剂 药 师 应 根 据 处 方 核 对 、 回 收 、 登 记 空 安 瓿 、 废 贴 。 首 次 用 药 时 ， 医 师 应 当 在 处 方 上 注 明 “首 次 ”字 样 。 （ 详 见 第 十 三 章 ） 8.审 核 处 方 、 调 配 发 药 8.1 审 核 处 方 8.1.1 审 核 处 方 原 则 （ 详 见 第 四 章 6.1） 8.1.2 处 方 限 量 ： 应 逐 日 开 具 住 院 患 者 的 一 日 用 量 处 方 。 患 者 出 院 带 药 品 规 和 剂 量 ： 不 可 开 具 麻 精 药 品 的 注 射 剂 。 速 释 片 剂 不 超 过 3日 常 用 量 ， 控 、 缓 释 片 剂 、 贴 剂 不 超 过 7日 常 用 量 。 8.2 调 配 发 药 调 剂 药 师 按 照 “四 查 十 对 ”的 要 求 调 配 药 品 ， 发 药 药 师 收 到 调 配 完 成 的 药 品 后 需 再 次 核 对 药 品 信 息 ， 按 处 方 顺 序 唱 发 药 品 ， 签 字 。 唱 发 内 容 ： 患 者 姓 名 、 药 品 名 称 、 剂 型 、 规 格 、 数 量 。 调 配 药 师 、 发 药 药 师 、 领 药 护 士 在 处 方 和 医 嘱 单 上 签 字 确 认 。 9.破 损 药 品 的 管 理 发 生 药 品 破 损 时 ， 由 经 办 人 填 写 申 报 破 损 表 （ 见 附 件 3-5） ， 注 明 原 因 ， 并 经 部 门 负 责 人 签 字 后 ， 报 药 学 部 负 责 人 审 核