太湖县新型农村合作医疗 统筹补偿方案(2012版)

太 湖 县 人 民 政 府 办 公 室 文 件 太政办发 201120 号 关于印发太湖县新型农村合作医疗 统筹补偿方案（2012 版） 的通知 各乡、镇人民政府，县政府各部门、各直属机构： 太湖县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012 版）已经县 政府同意，现印发给你们，请遵照执行。 二一一年十二月十六日 2 太湖县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2012 版） 一、指导思想 以国务院医改重点工作安排及卫生部、财政部关于进一步 加强新型农村合作医疗基金管理的意见为指导，贯彻省人民政 府办公厅关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见 （皖政办2011 61 号）和省 卫生厅、财政 厅安徽省新型农村合作 医疗统筹补偿方案（2012 版）（皖卫农 201144 号）要求，根据 2012 年新农合筹资标准的提高和基金总量的增长幅度，结合我 县 2011 年新农合运行实际情况，科学合理使用新农合基金，提 高补偿比例，扩大受益面，巩固和发展与农村经济社会发展水 平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新 型农村合作医疗制度（以下简称“新农合 ”），让参合病人广泛得 到更多的实惠。 二、基本原则 （一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需 住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。 （二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高 其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合 农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。 （三）以收定支，收支平衡，略有节余。以住院补偿为主、兼 顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。 三、基金用途 新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于 经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排 资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、 计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范 围。 3 新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。 新农合统筹基金预算总额按以下四个部分进行分配： 1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应 不超过当年筹集的统筹基金总额的 15%（含风险基金）。统筹基 金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的 25%（含风险 基金）。 2、门诊统筹基金。按当年筹集的新农合统筹基金总额扣除 上缴 10%省级风险金后的 20%提取，分为门诊调节基金、普通 门诊基金、常见慢性病门诊和大额门诊基金。 3、一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫 生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每 人次 8 元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新 农合基金支付统一确定为每人次 5 元。一般诊疗费支付基金实 行总额预算，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗 费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付” 的办法支付。 4、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为 扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金 等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一年度定点医疗机 构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素 综合确定预算额度。 四、医疗机构分类 （一）根据省卫生厅、财政厅关于印发的通知 （皖卫农201144 号）规 定，省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比 例及起付线。 类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机 构。 类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区 4 的区直医疗机构。2011 年次均住院医药费用水平已经超过全省 县人民医院平均水平的类医院。 类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和 省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“ 三级医院” 的县级医院； 2011 年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均 水平的类医院。 类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、 社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2011 年次均住院医 药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的类医院。 类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或 被暂停定点资格后恢复定点资格未满 9 个月的医疗机构；因违 规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。 类医疗机构不开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构 参照类执行。 （二）省外医疗机构不分医院等级和级别，统一设置住院补 偿比例及起付线。 五、住院补偿 （一）起付线和补偿比例 根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不 同类别和等级的定点医疗机构起付线，按管理权限，其中省内 、类定点医疗机构的起付线按省卫生厅、财政厅文件执 行；类医疗机构名单，根据省、市、县卫生行政部门和农合办 （中心）暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办 统一计算、统一确定，统一维护，定期公布；类定点医疗机构 和省外医疗机构起付线由县卫生、财政局确定分别为 100 元、 700 元。 住院医药费用补偿实行分类分级按比例补偿，多次住院， 分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对五保户、重点优 5 抚对象、持证重度残疾人、持证贫困精神残疾人及农村低保户 （仅限 A、B 类）住院 实行零起付，住院补偿比例相应提高 10 个 百分点。同一患者因恶性肿瘤、肾衰竭等特殊慢性病第二次住 院（含第二次）取消起付线。参合患者在省内非定点医院和省外 非公立医院住院，补偿比例相应降低 10 个百分点。调整后的省 内外各类各级医疗机构可报费用的补偿比例如下表： 省内定点医疗机构医疗机构 分 类 类 类 类 类 类 各类主要 所指 乡镇 卫生院 县城一级 二级医院 城市一级 二级医院 城市 三级医院 被处罚 的医院 省外医 疗机构 起付线 100 省定标准 700 起付线以上 补偿比例 85% 80% 75% 70% 55% 70% 有关说明： 1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充 药品” 中的所有药品 及“ 新 农合 药品目录 ”内的中药（含有批准文号的中 药制剂）、符 合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，实行即时结报 且新农合系统与医院管理系统（His 系 统）成功对接的医疗机构 在表中报销比例的基础上增加 10 个百分点。 2、列入省、市、县按病种付费的病种，其补偿政策分别执行 安徽省省级医院新农合重大疾病按病种付费实施方案（2011 年 试行版）（皖卫农2011 30 号）、 安庆市新 农合按病种付费试点 实施方案（宜卫基妇 201183 号）、 太湖 县新农合住院按病种付 费实施办法（试行）（太政办发2011 12 号）的规定。 3、参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院 总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去 6 起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药 物” 及 “安徽省 补充药 品”费用和中医药费用10%。第一步和第 二步相加构成患者当次住院补偿金额。 4、参合患者在参合年度内发生的普通住院医药费用结报补 偿截止时间为下一年度的 12 月 31 日，超过规定结报时限的， 新农合基金不予结算补偿。连续参合患者跨年度住院的，其住 院费用按出院年度补偿方案结算。 5、鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、 普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补 偿比例均不得超过 85%。 （二）县外住院保底补偿 县外住院保底补偿是指：县外住院患者实际补偿所得金额 与住院总费用相比，如低于 Y%，则按住院总费用Y%（保底补 偿比例）计算其补偿金额。县外省内定点医院和省外公立医院住 院保底补偿比例为 55%；县外省内非定点医院和省外非公立医 院住院保底补偿比例为 45%。 （三）住院补偿封顶线 参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为 25 万元（含 普通住院、意外伤害住院、特慢病和病理产科比照住院补偿之 和）。 （四）住院分娩补助（补偿） 符合计划生育政策的育龄妇女，在取得母婴保健技术服务 执业许可证的医疗机构住院分娩，凭准生证等材料，可享受定 额补助，平产和手术产每例均为 500 元。分娩合并症、并发症 （仅指下列病种：有输血治疗的产科大出血、妊娠合并糖尿病酮 症酸中毒、脑血管意外，妊娠并发重度子痫、急性脏器衰竭、凝 血功能障碍、羊水栓塞）住院的按同级医院疾病住院补偿比例执 行，但不再享受定额补助。 7 （五）意外伤害住院补偿（县外住院不实行即时结报） 1、参合农民日常生产和生活中发生的意外伤害，在无他方 责任情况下，可纳入补偿范围。申请外伤住院补偿一律凭当次 外伤住院医药费用发票原件（加盖经治医院财务专用章）、费用 清单和出院记录等材料办理。意外伤害患者补偿按住院医药总 费用减去起付线后的 45%计算。五保户、重点优抚对象、持证重 度残疾人、持证贫困精神残疾人及农村低保户（仅限 A、B 类）因 意外伤害住院按住院医药总费用减去起付线后的 55%计算。 2、对因酗酒、打架、斗殴、自杀、自残、吸毒等原因造成的 意外伤害，新农合基金不予补偿。 3、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按 疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府 相关部门出具的情节证据。 4、县内住院就诊的意外伤害患者实行即时结报。县内定点 医疗机构在意外伤害患者住院时，要认真记录意外伤害的原因、 受伤时间和地点，经办人员办理补偿时要认真核查意外伤害的 真实性。县外住院就诊的意外伤害患者由县合管中心结报补偿。 5、意外伤害补偿时，结报单位应告知补偿对象骗套取新农 合基金相关法律责任，并签订“太湖县 新农合意外伤害无他方责 任补偿承诺书”后方可 结算补偿。对有 举报投诉的，由县合管中 心负责组织调查，涉嫌骗套取新农合基金的，按法律程序移交 相关部门查处。 6、意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院的参合年度 内。 六、门诊补偿 （一）慢性病门诊补偿 1、常见慢性病门诊医药费实行限额补偿。常见慢性病指： 8 高血压期以上、心脏病并发心功能不全、饮食控制无效的糖 尿病、甲状腺功能亢进（减退）、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑 梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、 慢性活动性肝炎、慢性肾炎、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、 风湿（类风湿）性关节炎、强直性脊柱炎、椎间盘突出、结核病、 硬皮病、特发性血小板减少性紫癜。常见慢性病门诊补偿无起 付线，其医药费用按可补偿费用的 65%补偿，全年费用累计计 算，封顶线（补偿所得）为 6000 元，并实行保底补偿，保底补偿 比为 50%，每年 6 月和 11 月各结报一次。 2、特殊慢性病门诊其可补偿费用可按同级医院住院补偿政 策执行，每季度结报一次。特殊慢性病指：恶性肿瘤放化疗、慢 性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精 神分裂症、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入 术后、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿、重症肌无力、骨髓增生 异常综合征、骨髓纤维化。 3、患有上述常见慢性病和特殊慢性病（以下简称“慢特病” ） 患者应于每年 10 月 31 日前将申请慢特病相关材料报送县合管 中心，县合管中心组织县新农合专家技术指导组专家评审认定 后，列入补偿对象。慢特病患者门诊就诊须在乡镇卫生院及以 上医疗机构就诊，商业零售药房及村卫生室医药费发票不予补 偿，可补偿费用是指诊治该病必须的（或专用的）药品、检查和 治疗项目的费用。 （二）普通门诊补偿 1、参合农民在门诊就医发生的医药费、检查费等单次门诊 费用补偿比例分别为：县级 40%，乡镇 50%，村级 55%。 2、单次门诊补偿封顶线：参合农民每次发生的门诊医药费、 检查费补偿封顶线为：县级 35 元，乡镇 30 元，村级 25 元。 3、参合农民以户为单位 2012 年内获得的门诊补偿金总额 9 不得超过人均 45 元（不含一般诊疗费补偿）。定点医疗机构在门 诊补偿时，应严格执行“按比例补偿” 的 费用分担共付机制，严禁 定点医疗机构误导参合农民年终突击挤兑门诊统筹款。 4、2012 年全面实行门诊统筹总额预算管理，以乡镇为单位 由乡村两级医疗机构包干使用门诊统筹基金和一般诊疗费支付 基金（分乡镇总额预算指标另行下达）。 （三）大额门诊补偿 对不属于慢特病范围内的参合农民，在省内外公立医疗机 构普通门诊治疗发生的医药费用（已享受门诊统筹补偿的除外） 全年累计超过 5000 元（含 5000 元）的，扣除起付线后按 50%（名 义补偿比）予以补偿，全年累计封顶补偿 5000 元。 七、其他规定 （一）定点医疗机构新农合药品目录外药品费用占住院总药 品费用的月度平均比重：乡镇定点医疗机构不得超过 5%，县级 定点医疗机构不得超过 10%，省市级即时结报医院不得超过 25%。 对超过规定比例的目录外药品费用，县合管中心直接从回付其 “即 时结报” 垫付款中扣除。 （二）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目， 单次（项）特殊检查（治疗）费用按 80%计入可补偿费用；单次（项） 特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料（含因病情需要的输血 费用）按 80%、进口材料按 60%计入可补偿费用。 （三）对已参加新农合，并放弃二孩生育指标的独生子女户、 二女结扎户夫妻本人及子女因病住院的，由患者本人申请，将 加盖结算单位公章的住院补偿结算单及相关证明材料报辖区所 在乡镇计生办初审并汇总报县人口计生委审核，于每年 12 月 10 日前统一报县合管中心审查，确认无误后，县合管中心按其 住院医药费用进入统筹部分的 5%再次给予补偿。 （四）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合 10 资金，孩子在参合年度的医药费用补偿政策同前文。筹资时未 出生且未随父母一起参合的新生儿在产后 7 日（含 7 日）内因疾 病住院而发生的医药费用纳入补偿范围，该婴儿出院后再次住 院的医药费用不予补偿。 （五）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到 50%（不设 起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为 1500 元， 每具小腿假肢提高为 700 元，参加新农合的 7 周岁以下听力障 碍儿童配备助听器每只提高为 3000 元。参加新农合的 10 周岁 以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿提高到 50%。 （六）参合农民因犬类动物咬伤在县内定点医疗机构接种狂 犬疫苗的给予定额补偿，每例 200 元。享受补偿对象在接种狂 犬疫苗的定点医疗机构凭狂犬疫苗接种单、门诊接种发票原件、 参合就诊卡和身份证明复印件等材料直接办理补偿兑付，定点 医疗机构将相关材料每月向县疾控中心报送一次，县疾控中心 审核汇总后每季度末向县合管中心申报补偿。 （七）参加新农合的患者，凭住院医药费用发票、费用清单、 出院小结等原件申请补偿。购买商业医疗保险的一般疾病参合 患者（不含意外伤害住院的患者），可凭住院发票、费用清单、出 院小结及保险参保单据或保险公司结报单据的复印件等材料， 验明和原件一致后，方可予以补偿。补偿待遇与未购买商业医 疗保险的参合患者同等对待。 对同时参加两种由政府举办的医疗保险的农村中小学生， 补偿时按其住院医药总费用进行审核结算，但两次补偿所得不 超过其住院医药总费用。 八、积极开展即时结报，方便农民补偿 为充分体现“便民和高效 ”原则，方便参合患者就 诊和补偿， 在县内外即时结报医院（见下表）住院的，参合患者必须携带本 人身份证（或户口簿）和参合就诊卡，出院时应即时结算补偿。 11 在县外非即时结报医院住院，出院后凭