如何破除医改瓶颈

医改探讨文章 浅谈如何破除医改“瓶颈” 裕华区发展改革局 李 伟 中央下了很大的决心，自 2009 年开始实施新一轮的医 改，医改的整体方法是自下而上、先局部试点再全面推开。 2009 年至 2011 年这三年的主要任务是“ 保基本、强基层、建 机制” ，重点是实施五 项改革：推进管理体制改革，主要是明 确基层医疗卫生机构的公益性质；推进人事制度改革，核心 是核编定岗、全员聘用；推进分配制度改革，重点是实施绩效 工资、建立考核机制；推进基本药物制度改革，实行零差率销 售；推进保障制度改革，关键是要确保机构正常运转。从医改 的总体情况看各地都按照中央的总体部署积极推进，也取得 了很大的工作实效和一些经验做法。但同时在医改实践中也 发现了一些不容忽视的问题“ 瓶颈” ，如果这些问题不能很好 的加以解决，势必会影响到整个医改的进程。 以我区为例，我区现有社区卫生服务机构 39 家，其中： 社区卫生服务中心 7 家（区医院转型 3 家、卫生院转型 3 家、 企业职工医院转型 1 家）；社区卫生服务站 32 家（区医院转 型 6 家，社会力量举办 26 家）；镇卫生院 1 家。 瓶颈一财力瓶颈：地方财政压力大，影响到地方政 府的改革积极性 医改是一种纯政府行为，需要政府的整体谋划、全面推 动，就是说政府必须在政策、人力、财力等方面给予全力保 障，才能保证医改的顺利进行。但其中地方的财政压力是影 响地方政府医改积极性主要因素，因为随着近几年各项改革 2 的加剧，政府财政在工资、教育、住房等方面的硬性支出逐 年大幅提高，医改经费投入也成为了一项新的大笔硬性支出。 以我区为例，2009 年医改之前，我区尚保存区级医院体制， 实行财政差额拨款政策，区财政每年为区医院投入不超过 200 万元，就可以保证区医院的正常运转， 。而 2009 年我去将 区医院撤销组建社区卫生服务中心后，2010 年在 6 个中心和 站实行基本药物制度试点后，这些单位运转经费由区财政全 额保障，包括人员绩效工资、办公经费、房屋租赁、水电暖、 医疗设备购置等项目，经测算全年区财政投入近 1800 万元， 中央医改以奖代补资金 280 万元。2011 年按照全省医改工作 计划，要在全区所有的政府举办的基层医疗卫生服务机构实 行基本药物制度及综合配套改革，如果按照人员满编计算， 区财政需要投入近 2500 万元，因而区级财政压力相当大。 瓶颈二人员瓶颈：基层医疗卫生服务机构人员缺编 严重，影响到正常工作开展 基层医疗卫生服务机构除常见疾病的出诊和重型疾病 的转诊等医疗诊治工作外，还承担了大量的面向群众的卫生 服务项目，主要包括：健康档案、健康教育、免疫规划、传染 病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、 重性精神疾病患者管理等 9 类国家基本公共卫生服务项目。 我区 12 家社区卫生服务机构和 1 家镇卫生院应编配人员 292 人，而实际现有在职人员 141 人（已退休 121 人）。由于 在职人员少，医疗科室设置就要减少，不能满足社区居民就 医需求，也严重影响到公共卫生服务工作的正常开展。 瓶颈三体制瓶颈：一些职能部门的管理体制没有改 变，已经不适应或制约基层卫生服务机构的医改进程 3 作为公益性、非营利性的基层医疗卫生单位在具体工作 的开展过程中感到：一些职能部门仍然沿用以往的管理体制 和管理手段，已经对基层卫生服务机构的工作开展造成了障 碍。比如有关单位对基层医疗卫生机构收费项目过多过高， 作为医保工作，同一条电信线路、同一个主管部门，在我们 申请职工医保、居民医保、非医保收费等项目时，要分别申 请、分项收费，一个社区服务机构要缴纳几万元，还要缴纳 上千元的年度占线费；相关医改工作的培训，所有基层单位 都要派人参加，每人交纳一百多元的培训费等等。在医改前， 这些费用可以从基层卫生服务机构的业务收益中列支，但现 在基层社区卫生服务工作几乎都是在无偿付出，没有收益， 如何承受如此巨大的开支。 瓶颈四药品供应瓶颈：基本药品目录较少、药品价 格、配送等方面的问题 一是城区患者用药的范围广泛，而国家发布的 307 种基 本药品目录和增补药品目录不能全部涵盖居民的用药，好多 常用药、专用药都在医保目录范围，但没有列入基本药品目 录和增补目录；社区卫生服务提倡“ 大病进医院、小病进社区” 的诊疗原则，居民在大医院诊断明确后回社区治疗，基本药 品目录往往没有医院的处方用药，居民反应较大。二是药品 价格不稳定，虽是集中采购、统一配送，但是配送公司的价 格时常浮动，不能始终如一地保证价格最低。另外由于进货 渠道不同，社区药品已经是按照进价是“ 零差率” 销售了，仍 有群众反映某些药品价格比外面药房的价格要高，所以对 “零差率” 销 售产生了疑 问。三是网上的采 购方式现在还不能 真正实现。暂时还是以打电话报计划为主，一些药物报了计 划急着用，但是配送公司并不能及时送到，耽误了治疗，不 4 方便不及时，群众意见较大。 瓶颈五硬件建设瓶颈：基层医疗卫生机构的标准化 程度不高，制约医疗服务工作开展 现我区政府举办基层医疗卫生服务机构都是由原区医 院改制分解后建立的，很多硬件设施建设标准化程度不高： 一是机构用房除了裕东社区卫生服务中心为国债资金建设 外，其余机构都是租赁用房；二是基层卫生服务机构的医疗 设备大都是原区医院设备分配而来，远不能满足正常医疗服 务工作需要。 通过自身工作实践和思考，对于如何破解这些工作瓶颈 谈一些粗浅的认识： 一、保障经费投入，保证基层卫生服务机构的正常运转。 一是可以通过中央、省、市、区各级财政分级负担，减轻区级 财政压力；二是通过提高医保对居民在基层卫生服务机构就 诊费用的支付比例，增加基层卫生服务机构的医疗收入，以 减少区级财政经费支出；三是上级职能部门对涉及基层卫生 服务机构的各种收费给予减免，以减少基层卫生服务机构的 运行成本；四是适当扩大基本药物目录，满足居民的基本就 医需求，增强基层卫生服务机构的吸引力，增加基层卫生服 务机构的收益；五是基层卫生服务机构要解放思想，积极拓 展医疗卫生服务项目，在满足居民医疗卫生服务需求的同时 争取增加收益。从而形成多渠道保障基层卫生服务机构运行 经费的良好机制。 二、下大力抓好基层卫生服务机构的标准化建设，提升 基层卫生服务机构的硬件层次。一是按照基层卫生服务机构 的建设标准，在科室设置、医疗设备、办公设备等方面统一 5 标准，在满足居民基本就医和公共卫生服务项目的基础上， 可以根据自身优势增加部分特色科室和服务项目，拓展服务 范围。二是按照市级统一标准，尽快启动医疗卫生服务信息 管理系统，在居民就医转诊、电子档案、健康咨询等方面大 幅提高信息化管理水平，提高工作效率。三是制定完善基层 卫生服务机构的管理制度，提升规范化、标准化管理水平。 三、加强基层卫生服务机构的人才队伍建设。一是合理 编配基层卫生服务机构人员，满足居民医疗卫生服务需求。 二是多种形式加强基层卫生服务机构医务人员尤其是全科 医师的培养业务素质和职业道德培训，切实提高基层卫生服 务机构医务人员的业务素质和敬业精神。三是建立科学的医 务人员聘用辞退机制，卫生局要协同人社局、编办等单位制 定完善医务人员聘用辞退的制度规定，使基层卫生服务机构 的医务人员的使用真正形成能进能出、能上能下的良性机制。 四、市医改领导小组统筹协调各职能部门，破除体制束 缚，通力合作，全力保证医改的顺利