家庭医生制实施计划方案[1]

家庭医生制工作实施计划方案 为顺利开展我中心家庭医生制模式，加强我辖区内居民 的基本医疗服务力度，更好的为广大居民服务，特拟定我中 心家庭医生制实施计划方案： 一、确定服务对象 面对我辖区内城区大范围改造、拆迁，流动人口多，居 民文化层次水平较低，我中心医务工作人员数量有限的情况 下，在全辖区同时开展家庭医生制较困难。根据实际出发， 我中心可从已建立的成熟小区及社区着手试运行家庭医生 制，待条件成熟后，全辖区大范围开展、应用。 确立一个小区或社区为试点后，针对该小区住户进行基 本调查，确定小区具体户数，人口数，及大概了解重点人群 分布情况及服务需求情况。 二、建立服务团队 家庭医生制是实施家庭健康管理服务的制度，以依托全 科团队的全科医生为主体，在签约服务的基础上，采取各种 服务相结合的形式，为家庭成员提供综合、连续、有效的基 本卫生服务。 我中心应依据划分的小区或居委会建立家庭医生服务 团队，根据该区域内居住的家庭户数来确定团队人员的配备。 一般每户配名医生和名护士。 完善家庭医生团队服务时所必须的硬件设备，方便医生 及护士出诊时使用的交通工具及出诊箱。出诊箱中包括基本 的听诊器、血压计、软尺（长度可兼顾到测身高时使用）、手 电筒、体温计，及便携体重仪器、心电图等设备。 在组建家庭医生团队的基础上，进一步加强团队人员素 质及综合能力的培训，以便更好的为广大辖区居民提供服务。 三、确定团队制度及职责 .每个家庭医生团队选取一名团长，团长在中心主任的 领导下，负责领导团队成员认真完成责任区的预防、保健、 康复、医疗、健康教育和健康档案袋建立等社区卫生服务工 作以及本团队的行政管理工作；制定团队年度工作目标，工 作计划，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报；每月对团 队工作做好考核，并对存在的问题分析整改，及时协调团队 内部工作程序，有序高效开展全科团队工作。 家庭医生是责任区居民家庭健康的主要服务者，是居民 健康信息的管理者、健康知识的传播者、健康生活与行为的 干预者，要积极完善和应用居民健康档案，做好辖区居民基 本医疗服务。对社区常见病、多发病如：高血压、糖尿病、慢 性支气管炎等疾病做到明确诊断及合理治疗；对诊断不明确 的疑难病例能够做到合理鉴别，明确指导患者就诊方向并协 助转诊；作好中间协调工作，对重点管理对象家庭，开展家庭 医生预约服务。 2.健康管理流程 家庭医生通过健康监测建立居民健康档案，对其健康数 据进行分析及健康风险进行评估预测。对于患有疾病的居民， 确定治疗方案，并依据病情决定是否住院或门诊治疗，进行 跟踪随访。对于处在亚健康状态的人群，如：肥胖，血脂异常， 生活方式不合理的人群进行营养、心理、生活方式、运动等 多种方式的干预，预防疾病的发生。而对于健康人群，进行 合理的生活指导。 四、完善绩效考核制度 根据参观上海长宁区家庭医生运作模式，每名家庭医生 每月访视的绩效指标是户的经验总结，结合我中心医务 工作人员数量有限的基本情况，家庭医生及家庭护士可分成 专职及兼职两种工作模式。每月对家庭医生、家庭护士进行 绩效考核，考核内容主要为：服务数量、服务质量及居民满意 度进行综合考评。其中，工作数量以分钟为单位，按照中心 实际开展的工作及所消耗的时间计算点数。一天按 7 小时， 一月按 22 天工作日计算。核定出每项工作多少折算成一天 的工作。例如：家庭上门访视平均 40 分钟/户（含来回路程总 耗时 1 小时），拟定指标为访视 9 户/人/天。以此类推，不同 的工种折算成不同的工作量。无论何种工作模式，家庭医生 及护士均应尽职尽责做好本职工作，并及时对访视的重点人 群进行健康档案的录入及