宜宾市第二中医院外二科科桡骨远端骨折中医诊疗方案

宜宾市第二中医院外二科 桡骨远端骨折中医诊疗方案 桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面 3cm 以内的骨折，是临床上最常见的骨折之一， 约占急诊骨折病人的 1/6。直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折，但多为间接暴力所 致。主要发生在 6-10 岁和 60-75 岁两个年龄阶段。在 6-10 岁阶段，男女发病率没有显著 性差异；在 60-75 岁阶段，女性患者明显比男性患者增多，随着年龄增加，其发生率逐步 上升。从发生的原因看，在 6-10 岁阶段，主要是高能量损伤引起，也与年轻患者的骨骼发 育有相关性；而在 60-75 岁阶段，低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及肝肾亏虚相 关。 一、中西医病名 中医病名：桡骨远端骨折（TCD 编码：BGG000）。 西医病名：桡骨下端骨折（ICD-10 编码：S52.501）。 二、诊断 （一）诊断标准： 本病证参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 （ZY/T001.9 94）进行诊断。 1、病史：有明确外伤史。桡骨远端骨折多为间接暴力引起，应力作用于桡骨远端，使 之发生骨折。常见于跌倒，肘部伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手掌部着地致伤。或肘部 伸展，前臂旋前，腕关节呈掌屈，手背部着地致伤。 2、症状和体征：腕部剧烈疼痛，肿胀明显，常波及手背及前臂下段；移位严重者， 出现餐叉样畸形或锅铲样畸形，腕关节及前臂旋转活动障碍，手指活动因疼痛而受限； 桡骨远端压痛明显，有纵轴挤压痛，触之有骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎突向远侧突出。 3、辅助检查：X 线正侧位片可作出诊断，表现出骨折类型及移位情况。多有以下表现： 桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位，骨折端向掌侧成角，或远端骨折块向掌侧桡侧移位，骨 折端向背侧成角，桡骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，桡骨远端骨折块旋后。 （二）骨折分型与分期 【中医分型】 - 2 - （1）无移位型：骨折无移位，或可为轻度嵌入骨折，腕关节轻度肿胀，无明显畸形， 折端有环行压痛，纵轴挤压痛，前臂旋转功能障碍。 （2）伸直型：远端向背侧移位，前臂下端呈“餐叉样”畸形，腕背侧可扪及骨折远端骨 突。 （3）屈曲型：远折端向掌侧移位，可伴下尺桡关节脱位，腕关节掌侧可扪及骨折远端 骨突，畸形与伸直型相反。 （4）半脱位型：桡骨远端背侧或掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位，腕关节肿胀，畸形 呈半脱位，腕横径增宽。 【中医分期】 根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。 早期：伤后 12 周内，可进行手法整复治疗，但初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。 中期：伤后 24 周左右，肿胀逐步消退，有明显骨痂生长，骨折断端相对稳定，手法 复位困难。此时如需要复位，应在麻醉下行折骨复位。 晚期：伤后 4 周以上。骨折断端成熟骨痂形成，逐步塑性改造，已相当稳定。此时无 法手法复位、调整，如有影响功能的严重畸形，需手术治疗。 （三）鉴别诊断 1、腕部软组织扭伤：患者仅有局部疼痛肿胀，没有环形压痛和纵向叩击痛，腕关节活 动轻度受限，可通过 X 线片相鉴别。 2、伸直型与屈曲型相鉴别，主要依靠病史（损伤机制）、症状、体征、X 线进行鉴别 诊断。 三、中医综合治疗方法 （一）传统手法整复、夹板外固定治疗 手法整复应根据骨折复位“欲合先离，离而复合”的道理，要先使骨折断端充分分离， 充分拔伸牵引，解除短缩畸形，恢复骨端长度。再行端提按压手法整复成角或侧方移位。 折顶时应根据骨折端移位及成角的大小，适度灵活运用。 小夹板局部外固定是一种能动的固定方式，以夹板为主要固定材料，加之棉花、棉垫、 绷带等辅助材料组成局部外固定力学系统，通过绷带对夹板的约束力、夹板对伤肢的杠杆 力、棉压垫对骨折端的效应力来维持骨折复位效果。固定体位要灵活掌握，以解剖复位、 - 3 - 骨折端稳定、利于功能恢复为原则。稳定性骨折复位后骨折端不易再移位，应采用腕关节 伸直位固定，有利于功能恢复。对于移位骨折，整复后维持牵引，用 4 块夹板超腕关节固 定。 1、无移位型桡骨远端骨折： 无需手法复位，只需将前臂进行小夹板固定，患肢屈肘 90前臂旋后，掌心向上位固 定，固定时间 34 周。 2、伸直型桡骨远端骨折： 采用非麻醉下或血肿内麻醉下徒手整复。 （1）手法整复：患者取坐位或平卧位，肘关节屈曲 90，前臂中立位，一助手持握患 手拇指及其余四指，另一助手紧握患肢前臂上段，两助手拔伸牵引，持续 2-3 分钟，矫正 重叠、旋转，术者立于患肢外侧，一手握住前臂下段将骨折近端向桡侧推挤，另手握掌腕 部将骨折远端向尺侧推挤，握手部的助手同时向患腕向尺侧屈，矫正桡侧移位，术者两手 食、中、环三指重叠。置于近端的掌侧，矫正掌、背侧移位。待完全矫正后理顺肌腱。也 可以先整复掌背侧移位，再整复桡侧移位。（牵引端挤提按或牵引提按 端挤） （2）固定方法： 外敷消肿止痛膏后，小夹板超腕关节外固定，使腕关节掌屈 15 30，患肢屈肘 90 ，掌心朝上，用三角巾悬挂于胸前 固定 4-6 周，儿童 3 周左右。 3、屈曲型桡骨远端骨折： 采用非麻醉下或血肿内麻醉下徒手整复。 按与伸直型相反的手法复位、小夹板超腕关节外固定，固定于腕背伸 1530，患肢 屈肘 90 ，掌心朝上。 4、半脱位型桡骨远端骨折 （1）整复方法：背侧半脱位：助手握住肘部，术者握住腕部拔伸牵引后，术者一手维 持牵引，一手用掌部环握患者腕部近端，用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位， 牵引下徐徐将腕关节掌屈，使伸肌腱紧张，防止复位的骨折片移位。掌侧半脱位：手法与 背侧脱位型相反。 （2）固定方法：背侧半脱位：同伸直型桡骨远端骨折。掌侧半脱位：同屈曲型桡骨 远端骨折。固定时间均 46 周左右。 5、陈旧性伸直型骨折畸形愈合 - 4 - (1) 整复方法：在臂丛麻醉下，在两助手持续牵引的情况下，耐心地反复摇摆和按压 推顶，力量由小到大，使骨痂完全折断，粘连的组织得以松解，最后按照新鲜骨折整复， 其方法同伸直型。 （2）固定方法：同伸直型。 （二）手术治疗 1、适应证： 桡骨远端关节内骨折，关节面塌陷大于 2mm，或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法 复位者； 手法整复失败或复位后稳定性极差者； 陈旧性骨折伴有严重畸形，影响功能者； 桡骨下端开放性骨折、伴有血管、神经损伤者可考虑手术治疗； 畸形不太严重，仅有前臂旋转障碍者可以行尺骨小头切除术； 陈旧性骨折畸形愈合同时伴有神经刺激或压迫症状，肌腱功能受限或旋转功能障碍 者，可行矫形手术； 畸形严重，无旋转障碍者，可行尺骨小头部分切除及桡骨下端截骨术，关节面损伤 严重，后期并发创伤性关节炎的，可考虑行腕关节融合术。 2、操作方法：臂丛麻醉，手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。 可采用闭合手法复位结合克氏针撬拨复位固定，取 1-2 根直径为 2-2.5mm 克氏针从桡骨远 端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或拇长伸肌腱与第 2 指伸肌腱之间经皮进针，进针时与桡 骨长轴成约 40角，通过骨折线，进入近折端骨髓腔或骨皮质。经 C 型臂 X 线机正侧位透 视复位固定满意，折弯针尾，埋入皮下，敷料加压包扎。或者切开复位钢针、钢板螺丝钉 固定。 原则：采用有限切开、有限内固定方法治疗，术后采用夹板外固定。严重的粉碎骨折 也可采用手法整复结合外固定支架、克氏针有限内固定治疗。 （三）药物治疗 1、内服：根据骨折三期辨证施治。 （1）骨折初期： 治则：活血化瘀、消肿止痛。 代表方剂：桃红四物汤加减。 方药：桃仁 10g 红花 10g 当归 10g 川芎 10g - 5 - 白芍 10g 车前草 20g 大黄 6g（后下） 甘草 6g 中成药：可酌情使用独一味胶囊等。用于骨折前期疼痛、肿胀，每次 3 粒，一日三次 口服。 （2）骨折中期： 治则：和营生新、接骨续筋。 代表方剂：八珍汤加减。 方药：党参 20g 白术 15g 茯苓 15g 甘草 5g 生地 15g 川芎 15g 当归 10g 赤芍 15g 续断 15g 中成药：接骨七厘片等。 （3）骨折后期： 治则：补益肝肾、强壮筋骨。 代表方剂：六味地黄汤加减。 方药： 熟地 30g 山药 15g 山茱萸 15g 泽泻 10g 丹皮 10g 茯苓 10g 续断 15g 杜仲 15g 骨碎补 15g 枸杞 20g 中成药：仙灵骨葆胶囊、金乌骨通胶囊等。 2、外治：外敷膏剂、散剂、水剂等，也可采用熏、洗、灸等方法。早期可用活血化瘀、 消肿止痛制剂，如活血散（院内制剂）、止痛消炎软膏等；中、晚期宜用温经通络、化瘀 止痛、续筋接骨之剂，也可采用中药汤剂熏洗局部，以舒筋通络，如用海桐皮汤、四肢损 伤洗方等。有严重张力性水泡和使用伤膏后过敏者应避免使用。 （四）康复治疗 1、功能锻炼： （1）骨折早期治疗 方法：在复位固定后当天或手术处理后次日，老人应该开始做肱二头肌、肱三头肌等 张收缩练习，肩、肘关节主动屈伸练习。23 天后做手部关节主动运动，手指屈伸，并逐 渐增加运动幅度及用力程度。 （2）骨折中期治疗 方法： 继续坚持手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼。前臂旋转功能练习，内旋 40 度，外旋 30 度左右，逐渐加大，同时行肘关节伸屈活动。 - 6 - （3）骨折后期治疗 以关节松动术为主，包括桡腕、桡尺、腕间关节，每日 12 次。 （4）作业疗法 有目的地进行职业训练，目的是增强肌力、耐力、整体协调能力，比如持笔写字、定 钉操作，计算机键盘操作，握拳运动。 2、其他疗法： 可辅以局部红外线（TDP）、微波照射、艾灸及骨折治疗仪理疗，促进深部淤血吸收， 使局部肿胀早日消退，为日后关节功能恢复创造条件，并大大减少日后关节的残留隐痛。 （五）并发症的防治 1、压迫性溃疡：多由于夹板位置移动未及时调整、使用扎带过紧、或者加压垫放置位 置不正确造成。骨折早期肿胀未达到顶峰，骨突处压迫不明显，肿胀加剧时骨突处压迫明 显，要求衬垫质地柔软、吸水、散热，厚度适中，过厚影响固定，过薄压迫骨突部，尤其 对皮肤已有挫伤、青紫、血供不好时，更应注意。 2、腕管综合征：主要是由于骨折复位不良、正中神经受压引起;皮肤压迫性溃疡，主 要是骨折端手法复位后，折端出血进一步增加，加剧了局部软组织的肿胀，且在此过程中， 由于受夹板内容量限制，未给予及时松解，而局部皮肤及骨突处出现压疮，一般经过及时 更换敷料，预防性抗生素使用，不会出现严重后遗症。 3、腕关节僵硬：患者惧怕疼痛，骨折固定后很少锻炼手指，腕关节及整个患肢肩关节 及肘关节。为防止关节僵硬，早期可配合清除水肿、活血化瘀的中西药物使用加以预防。 后期配合理疗并不断练习患肢可逐渐恢复。 4、骨质疏松：骨折后不仅局部需要锻炼，更应加强全身锻炼，使气血运行，消散局部 瘀血，消肿定痛，促进骨折愈合和骨骼坚硬。 5、创伤性关节炎：各种原因造成复位不良或复位后再移位未能及时纠正，可导致桡骨 短缩 3.0mm 以上，桡骨远端关节面不平整有 1.0mm 以上台阶，后期常常出现腕关节创伤 性关节炎。 6、Sudeck 骨萎缩：为反射性交感神经营养障碍、急性创伤后骨萎缩，其特点是肿痛、 皮肤萎缩、骨的普遍疏松、脱钙，手部活动受限，可达数月之久，常常是骨折后患者未能 积极主动活动所致。应加强早期功能锻炼。 （六）护理 1、骨折早期护理 - 7 - （1）心理护理：老年患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，护理应重点从 心理上解除顾虑，与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任，使其积极配合治疗。 （2）生活护理：给予安静舒适的环境，保证其充足的睡眠，给予易消化食物。 （3）外固定后护理：置患肢于治疗体位，保持有效的外固定。冬天应注意患肢末节的 保暖，并观察患肢手指的血液循环。 （4）做好手术护理：采用手术者充分做好术前准备与术后护理，对老年骨折患者甚为 重要，因多数老年患者并存内科疾病，主要为心血管疾病、脑神经疾病、呼吸系统疾病、 内分泌疾病、泌尿系疾病、消化道疾病等。因此要详细了解病情，听其主诉时应向家属询 问清楚。患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状，检查时应详细全面了解其是否存在 合并症或内科疾病，针对其合并症，术前及早给予对应处理。术后注意观察切口的渗出、 感染情况，渗出多时应及时更换敷料。指导患者及时恢复功能锻炼。具体锻炼方法应根据 患者全身健康情况、伤情及手术内固定稳定性而区别制定。术后预防肺炎、心脑血管意外 及切口感染等常见并发症，并精心护理。 2、骨折中期护理 （1）吃饭、穿衣等活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。 （2）将前臂取相应治疗体位，三角巾悬挂于胸前，保持有效的外固定。夹板固定者应 及时调整布带的松紧度，上下移动范围以 1 厘米为宜。 （3）定期门诊复查，根据 X 线片显示骨折愈合情况，选择时机去除外固定。 （4）观察伤肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查。 （5）加强营养，防治内科并发症。 3、骨折后期护理 （1）吃饭、穿衣等活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤。 （2）坚持功能锻炼，预防肩-手并发症。 （3）观察伤肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查。 （4）平时注意营养，多晒太阳，逐渐日常生活自理。 （5）定期门诊复查，根据 X 线片显示骨折愈合情况，选