实习护士护理查房

心胸外科 2013 年 7 月护理查房 时间：2013 年 8 月 2 日 地点：心胸外科办公室 主持人：* 辅导老师：刘*、闫*、顾*、祝*、余* 主讲人：王贝、莫文芹、宋雅琴、燕郧、翁芳 护士长：本次查房主要是介绍 6 床彭*的基本情况，下面就请王贝给大家介绍一下病人的 基本情况。 患者：彭* 性别：男 年龄：64 岁 入院时间：2013 年 7 月 15 日 02 时 11 分 主诉：反复咳嗽、咳痰 10 余年，喘息 6 年、呼吸困难 5 小时。 现病史：患者近 10 余年来反复出现咳嗽、咳痰，多为粘痰，易咳出，冬季多发，每次发作 持续数周或数月不等，给予抗感染、解痉平喘治疗后可好转，近 6 年逐渐出现喘息、气促， 伴有活动后呼吸困难，伴胸闷、咳嗽、咳痰，曾多次在我院及市太和医院住院，诊断为 “慢性阻塞性肺疾病、尘肺” ，间断服用化痰止咳药治疗。5 天前曾因“慢性阻塞性肺疾病、 尘肺并感染、左侧自发性气胸”在我科住院治疗，给予抗感染、解痉平喘治疗，病情于稳 定后出院。5 小时前无明显诱因突发呼吸困难，急来我院就诊，遂以“左侧自发性气胸” 收入我科。 起病后，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化，体力下降。 既往史：1974 年因“骨髓炎”行手术治疗，具体不详；有煤矿工作史 10 余年，曾在十堰 市太和医院诊断为尘肺；否认高血压病、糖尿病、结核病、乙肝等病史；否认食物药物过 敏史；有长期吸烟史，约 30 余年，20 支/天，已戒 10 余年。 体格检查：T36，P134/ 分， R35 次/分，Bp150/100mmHg SPO2 48%(吸氧条件下) 神志清 楚，喘息貌，扶入病房，查体合作，皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及明显 肿大。颈软，颈静脉充盈，口唇紫绀，咽无充血，桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音低， 左肺较右肺低，双肺均可闻及少许干湿性啰音，心音低钝，心率 134/分，节律整齐，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝区无叩击痛，颈静脉返流症阴性， 腹水征阴性，双下肺无水肿。 门诊资料：2013 年 6 月 13 日 我院胸部 CT 示：左侧液气胸，双侧肺气肿伴肺大疱的形成，肺心病，双肺条片状影，不 能排除尘肺。入院急查床边胸片：左侧气胸，双肺改变，考虑尘肺可能双侧肺气肿并肺大 疱形成，双肺胸膜肥厚粘连。 目前情况：患者无咳嗽、咳痰，呼吸困难、胸闷无加重，左侧颈部皮下气肿未增多，胸腔 闭式引流管持续有气体排出，精神、饮食、睡眠尚可。查体：生命体征相对平稳，神志清 楚，左侧颈部及左胸侧部有握雪感，可触及皮下气肿。吸氧状态下口唇无明显紫绀，双肺 呼吸音低，左肺较右肺低，双肺均可闻及少许干湿性啰音，心音低钝，心率 134/分，节律 整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝区无叩击痛，颈静脉 返流症阴性，腹水征阴性，双下肺无水肿。 护理病程记录 2013 年 7 月 15 日 03：00am 主治医师查房后分析诊断：1、左侧自发性气胸。2、型呼吸衰竭。3、慢性阻塞性肺疾 病。4、尘肺合并感染。 诊疗计划：给予告病重、吸氧、抗感染、解痉平喘。持续胸腔闭 式引流术等对症支持治疗，密切关注病情变化。 预后：老年男性患者肺部基本疾病较多， 又多次自发发现气胸病史气胸经积极治疗预后可，慢性阻塞性肺疾病、尘肺预后欠佳。 2013 年 7 月 15 日 03：30am 行左侧胸腔闭式引流术，引流通畅，可见气体溢出，术中未诉特殊不适，术后患者呼 吸困难明显好转。 2013 年 7 月 16 日 10：26am 查体：查体左侧颈部及左侧胸部有握雪感，可触及皮下气肿，静脉充盈，口唇紫绀，桶状 胸，叩诊过清音，双肺呼吸音低，左肺较右肺呼吸音低，双肺均可闻少许干湿罗音，心音 低钝。 2013 年 7 月 18 日 09：50 am 患者诉呼吸困难、胸闷较前减轻，但左侧胸部及左侧颈部皮下有针扎样疼痛，精神饮食欠 佳。查体左侧颈部及左侧胸部有握雪感，可触及皮下气肿 ，气肿较前减少，间断给予皮下 排气，续观。 2013 年 7 月 19 日 10：00am 胸腔闭式引流管持续有气体排出。患者近期无咳嗽、咳痰。 2013 年 7 月 22 11：20am 患者无咳嗽、咳痰，呼吸困难、胸闷无加重，左侧颈部皮下气肿未增多，胸腔闭式引流 持续有气体排出，精神、饮食、睡眠尚可。查体左侧颈部及左侧胸部有握雪感，可触及皮 下气肿，吸氧状态下口唇无紫绀，双肺呼吸音低，左肺较右侧呼吸音低。 2013 年 7 月 23 日 9：00am 由呼吸内科转入我科。 给予级护理，普食，持续吸氧，雾化喘可治的对症护理。10:00 患者诉疼痛，遵医嘱 给患者活血止疼片 2 盒，嘱其服用。 2013 年 7 月 29 日 8:00 更换胸瓶。胸液 80ml，淡黄色，有气体溢出。继续行持续吸氧，雾化，抗感染治 疗。 护理问题及护理措施 王贝：气体交换受损 与胸膜内积气压迫肺脏导致的限制性通气障碍有关。患者血压平 稳可采取半坐卧位，有利于呼吸、咳嗽及胸腔闭式引流，2 小时翻一次身以预防压疮，翻 身时应注意防止引流管的脱落。遵医嘱行持续吸氧，雾化吸入。增加血氧饱和度，保持呼 吸道通畅。 宋雅琴：清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增加而粘稠，无力咳出有关。除了遵医嘱行 雾化治疗外，可以在护理时教会病人有效咳嗽的方法，及其家属正确拍痰的方法。 莫文芹：疼痛 与脏膜破裂，引流管的置入有关。遵医嘱使用镇痛剂外，还应让病人穿 上胸带，还可以让病人看电视，跟人聊天，听音乐等方法转移注意力。 翁芳：营养失调 低于机体需要量 与食物摄入减少、长期慢性机体消耗增多有关。患 者本身患有慢阻肺，应给予高热量，高蛋白，适量粗纤维饮食，如瘦肉，鱼肉，鸡蛋，玉 米粥等。戒烟酒、浓茶、咖啡等辛辣刺激性食物。少食豆类和含糖多的产气性食物。 燕郧：还有潜在并发症 有肺不张，肺内感染、呼吸功能衰竭的危险。应该加强病情 观察，特别是胸部和腹部体征和活动情况。更换胸瓶是谨遵无菌操作，保持引流通畅，预 防感染。 刘慧老师：对，大家说的很好，这主要是一个气胸的患者，带胸瓶已经很长一段时间了， 胸腔闭式引流的护理注意事项有哪些呢？ 王贝：保持管道密闭，长管应在液面下 34cm，保持引流管通畅，勿折叠引流管，倾倒 引流瓶，严格无菌操作，保持引流口出清洁干燥，引流瓶低于胸腔 60100cm。定期观察记 录引流液的颜色，性质，量。长管正常水柱波动范围为 46cm。没有波动则表明引流管阻 塞或者是肺已完全膨胀。 宋雅琴：引流管无气体溢出或引流液明显减少，颜色变淡，24 小时引流液少于 50ml， 脓液少于 10ml，且 X 线检查显示肺膨胀良好，则提示可以拔管。拔管时和拔管后应观察患 者生命体征，有无呼吸困难，气促等不适。 莫文芹：拔管的方法是：在患者深吸气后屏气的时候迅速拔管，立即用凡士林纱布和敷 料覆盖，包扎固定。引流管不慎脱落时应先捏闭引流口，再行包扎。 刘慧：大家对胸腔闭式引流的护理掌握得还是很不错的，跟患者做健康教育时我们应说 写什么呢？ 燕郧：跟患者讲解吸氧，雾化，胸引的意义，以取得患者的配合。指导患者有效咳嗽和 腹式呼吸。患者现在恢复良好，应鼓励他早期下床活动，以促进康复。 翁芳：饮食护理，多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维 素食物。