美罗培南致抗生素相关性腹泻1例

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 美罗培南致抗生素相关性腹泻 1 例 摘 要：通过对 1 例由美罗培南 的使用引起抗生素相关性腹泻的治疗体 会并学习文献，探讨导致抗生素相关性 腹泻的危险因素、治疗措施及如何识别 该疾病。通过 1 例抗生素相关性腹泻患 者的药学会诊实践，采取停药、更换窄 谱抗菌药物，给予针对性抗菌治疗，并 治疗原发病，患者腹泻症状明显缓解。 中国论文网 /1/view-12954377.htm 关键词：美罗培南；抗生素相关 性腹泻；甲硝唑 中图分类号：R595.3 文献标识 码：A DOI：10.3969/j.issn.1006- 1959.2018.01.077 文章编号：1006-1959（2018） -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 01-0191-02 抗生素相关性腹泻（antibiotic- associated diarrhea，ADD）是指在抗菌 药物使用后 2 h2 个月发生的无法用其 他原因解释的腹泻。此处腹泻定义为每 日不成形粪便排便次数超过 2 次，连续 2 d 以上1。几乎所有的抗菌药物均有 可能诱发 ADD，其发生率为 5%39%。 1 临床资料 1.1 病例摘要 石某某，男性，78 岁，主诉以“ 无明显诱因腹痛，伴乏力 4 d”于 2015 年 7 月 6 日入院。入院查体： T 37.5 ，P 76 次/min ，R 20 次 /min，BP 118/59 mmHg。腹部平软，上 腹部压痛阳性，无反跳痛，肝脾肋下未 触及，未触及包块。肠鸣音正常，无肝 区叩击痛，无肾区叩击痛，无移动性浊 音。门诊腹部彩超：胆囊略增大，囊壁 略增厚，胆囊内少许沉积物。门诊血常 规：WBC 25.14109/L，NEU% -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 0.90，Cr 260.8 mol/L，血钾 3.09 mmol/L，血钠 127 mmol/L。既往史： 既往有高血压多年，糖尿病多年（具体 不详） ，有脑出血病史，有青霉素过敏 史（休克） ，其它无特殊。入院诊断： 腹痛待查，胆囊炎待查；肾功能不 全；电解质紊乱；高血压病 3 级； 2 型糖尿病。 1.2 治疗过程 入院后给予胃肠减 压，盐酸左氧氟沙星注射液 0.4 g，qd，ivgtt 抗感染治疗，抑酸、补液 等支持治疗。7 月 9 日腹部核磁示胆囊 增大，考虑胆囊炎，胆结石，胆道感染。 T 38.5 ，不伴寒战，精神差，胃肠减 压通畅，拒绝行 ERCP。血常规：WBC 20.08109/L，NEU% 0.92，PCT 7.51 ng/ml。临床药师会诊：建议积极进 行手术治疗，抗生素仅为手术治疗的补 充。经过计算，患者肌酐清除率为 18 ml/min，建议更换美罗培南 1 g，q12h，ivgtt 联合奥硝唑 500 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 mg，bid，ivgtt 进行抗感染治疗；留 取胆汁及外周血进行培养+药敏，指导 后期用药。遵嘱更换抗感染方案。7 月 10 日患者体温下降至 37.8 ，血常规： WBC 15.15109/L，NEU% 0.79，抗感 染治疗有效。7 月 11 日患者出现发热， T 38.8 ，应用吲哚美辛栓后体温降至 正常。约 21：00 患者开始出现频繁腹 泻，为黄色稀水样大便，尿量减少，急 查便常规：基本正常。7 月 12 日仍发热， T 38.4 ，仍然腹泻，24 h 腹泻次数约 20 次，为黄色稀水样大便。全身浮肿， 精神差。血常规：WBC 15.23109/L，NEU% 0.83，PCT 0.258 ng/ml。7 月 13 日便培养阴性。临床药 师会诊分析：老年男性，胆道感染，伴 发热，肾功能不全，电解质紊乱，2 型 糖尿病。拒绝行 ERCP，因感染较重给 予美罗培南联合奥硝唑抗感染治疗，治 疗第 3 d 晚，患者开始出现严重腹泻 （腹泻约 20 次/d） ，期间可排除其它导 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 致腹泻的原因，因与抗感染药物的使用 存在时间相关性，而奥硝唑诱发 ADD 的风险较低，因此怀疑是美罗培南的使 用导致了 ADD 的发生。建议：立即 停止美罗培南的使用；甲硝唑片 500 mg，tid，po，疗程至少 10 d。腹泻症 状缓解后增加双歧杆菌胶囊调节菌群； 患者目前胃肠减压中，严重腹泻会加 重电解质紊乱，建议增加补液，监测电 解质；尽快行 ERCP 或手术治疗，因 患者目前存在感染，建议改用窄谱的氨 曲南进行抗感染治疗。7 月 13 日即停美 罗培南，更换氨曲南 1.0 g，q8h，ivgtt 抗感染治疗，增加甲硝唑片 500 mg，tid，po。7 月 14 日行 ERCP 术， 术中取出褐色结石 1 块，并清出大量黄 色脓性胆汁及较多褐色泥沙样结石，术 中诊断：急性化脓性胆管炎，胆总管结 石。之后患者鼻胆管持续引流出黄色胆 汁，有泥沙样絮状物，病情明显好转， 腹泻情况逐渐好转。7 月 16 日开始流质 饮食，大便成稀糊状。7 月 22 日，患者 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 体温正常，生命体征平稳，大便基本正 常，血常规：WBC 10.26109/L，NEU% 0.72，PCT 0.117 ng/ml，办理出院。 2 讨论 2.1 ADD 的发病原因 临床上常 按照是否有致病菌参与将 ADD 分为感 染性和非感染性。感染性 ADD 通常是 由于抗生素直接作用于肠道黏膜，通过 抑制或杀灭肠道厌氧菌，扰乱正常肠道 微生态环境，使菌群比例失调，条件致 病菌过度增殖而导致腹泻发生。主要致 病菌为艰难梭菌，其它病原菌包括产酸 克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、产志贺 毒素大肠杆菌和产肠毒素脆弱拟杆菌等 2-4。非感染性 ADD 通常是由于抗生 素的作用导致细菌对糖类代谢降低，而 使肠道内多糖发酵，生成短链脂肪酸减 少，未经发酵且不易吸收的多糖增加， 引起渗透性腹泻。抗生素也可通过影响 肠道神经系统，改变正常肠道运输及其 生理功能，导致营养物质吸收障碍而引 起腹泻。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 2.2 ADD 的发生与抗生素的种类 使用V 谱抗生素为诱发 ADD 的高危 因素。克林霉素，三代头孢菌素、氟喹 诺酮类药物为诱发 ADD 的高危药物； 青霉素、第一代、第二代、第四代头孢 菌素、碳青霉烯类、大环内酯类、 TMP-SMX 为诱发 ADD 的中危药物； 甲硝唑、四环素、万古霉素、氨基糖苷 类为低危药物5。此外，抗生素使用时 间越长，发生 ADD 的可能性越高。马 淑等6报道，当抗生素治疗时间7 d 时， 发生 ADD 概率可达到 28.9%。 2.3 其它导致 ADD 发生的易感因 素 方秋雁等 7报道，禁食患者发生 ADD 的概率是未禁食患者的 2.561 倍， 禁食患者肠道蠕动减慢，消化液分泌少， 肠黏膜营养摄取障碍萎缩，黏膜屏障受 损，甚至坏死、脱落，增加了应用抗生 素后肠道菌群失调的发生率。此外，有 侵袭性操作的患者其 ADD 的发生率也 高于无侵袭性操作者，与插管等侵袭性 操作易损伤患者呼吸道、消化道黏膜， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 导致局部环境改变，增加患者的免疫负 担有关。 2.4 ADD 的治疗 2.4.1 停用或更换相关抗生素 一 旦怀疑或确诊为 ADD，应首先停用抗 生素，或更换为致 ADDL 险较低的抗 生素5，多数非感染性 ADD 患者停用 当前使用的抗生素后腹泻症状会逐渐好 转。 2.4.2 抗生素的应用 对于轻中度 ADD 可口服甲硝唑 500 mg，tid，po（疗程 10 d） ，重度 ADD 或使用甲硝唑疗效欠佳者，使用万古霉 素胶囊 500 mg，tid，po（疗程 10 d） ， 或取静脉万古霉素溶液用来口服以降低 治疗费用。 2.4.3 补液 腹泻会导致水、电解 质、酸碱平衡紊乱和营养失衡，因此酌 情补充液体，补充维生素、氨基酸等营 养物质，纠正电解质紊乱有助于病情稳 定和机体恢复。 3 总结 本病例考虑为美罗培南引起的抗 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 生素相关性腹泻。分析原因：美罗培 南为碳青霉烯类药物，其抗菌谱可覆盖 革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌等多 种细菌，是胆囊炎、胆管炎等胆源性全 身性感染的首选治疗药物之一4，但也 是诱发抗生素相关性腹泻风险较高的药 物之一6。 腹泻发生于美罗培南应用 3 d 后，发生时间符合文献1 中提到的 抗菌药物使用后 2 h2 y。患者 78 岁 高龄，既往有 2 型糖尿病多年，入院后 给予禁食，胃肠减压，均是导致 ADD 发生的易感因素。因便培养结果为阴性， 因此无法判断腹泻为感染性或非感染性。 怀疑 ADD 后立即停用美罗培南，因病 情需要改用窄谱的氨曲南，并口服甲硝 唑治疗后，患者腹泻症状明显减轻。同 时予以处理原发病，患者病情稳定后出 院。 ADD 为广谱抗菌药物应用的并 发症，主要与抗菌药物的抗菌谱、应用 时间、患者年龄、免疫状态、是否