应对大病需要真正的“保险人”

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 应对大病需要真正的“保险人” 中国已经逐步建立起覆盖全民的 城乡居民基本医疗保险、大病保险以及 医疗救助等制度体系，但由于存在一些 制度与体制性障碍，城乡居民的大病风 险并没有因此而得到有效的转嫁， “因病 致贫、因病返贫” 仍然是造成贫困的最 重要因素。 中国论文网 /3/view-12981857.htm 为了提高医疗保险分散风险的效 率，要深化医疗保险和卫生服务领域的 市场化改革，打破行政垄断，形成竞争 性的医疗服务市场和竞争性的医保管理 体制，并以法治维持市场机制的运作。 形成竞争性医疗服务市场 目前医疗服务领域的行政垄断导 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 致的“看病贵、看病难 ”，使得任何医疗 保险体系都显得杯水车薪。 在医疗服务领域存在一个基本事 实：一方面，医疗卫生服务需求迅速增 加，体现为卫生总费用及其占 GDP 的 比例都在快速增长和提高。有了医疗保 险的第三方付费后更加如此，原来由于 预算约束被抑制的医疗需求不断释放。 另一方面，医疗服务供给及其资源动员 能力非常低下。一直以来，医疗服务机 构床位数与卫生技术人员的同时期增长 速度远远低于卫生总费用。可见，医疗 服务领域存在供不应求的失衡。 按照市场经济规律，一种商品或 服务供不应求，一定会有大量资本进入， 从而增加供给。但行政管制与垄断排斥 了经济规律的作用，造成供求失衡长期 存在。很长一段时间以来，卫生主管部 门对医疗服务实行严格的行政管制，包 括M 入管制、价格管制、生产管制、 人员管制等。 同时，通过行业政策、财政政策， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 在医疗行业体系内根据医院等级、所有 制性质等进行资源分配，形成事实上的 行政垄断，造成大量的市场与民间资源 难以进入医疗服务市场，从而无法形成 多元化、竞争充分的医疗服务供给格局。 这就造成公立医院事实上的垄断地位： 面对众多的药厂，具有较大规模药品购 买数量的公立医院处于一种买方优势地 位。 同时，公费医疗和医疗保险定点 医院也主要以公立医院为主，而且这种 定点资格很难被取消，这进一步强化了 公立医院的买方垄断地位；面对患者， 公立医院的卖方垄断主要体现在交易地 位的不对称，即医生与医院具有对患者 的处方权以及药品与医疗服务供给种类 和数量决定权。居于垄断地位的公立医 院本身又成为行政化的附庸，行政等级 制在资源配置中起决定性作用，既缺乏 效率，也无公正可言。 另外，中国长期实行医疗服务价 格和药品价格管制。这种管制显然无效， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 造成了诸如以药养医、过度医疗等问题。 同时，管制还带来了“ 非意图后果 ”，比 如，扭曲医疗服务市场，衍生出红包、 回扣、医疗机构和医护人员声誉差、医 患关系紧张等问题，这也进一步削弱了 医疗资源的动员能力。上述行政性垄断 与各类管制使得“ 看病贵”和“看病难”长 期并存。 现实中，医疗保险对于城乡居民 的治疗费用按照一定比例报销（这种比 例近年来不断提高） ，但由于医疗领域 的供求失衡没有从根本上被撼动、医疗 费用不断攀升，个人和家庭承担的经济 负担仍然很沉重。医疗服务领域市场化 改革的滞后很大程度上使医疗保险给居 民带来的“获得感 ”大打折扣。 因此，医疗服务领域要重启市场 化改革，从垄断走向竞争。即要推动公 立医院体制改革，推动医疗服务和药品 价格的市场化。要打破公立医院“管办 合一”的局面，为医疗服务的生产提供 一个好的基础秩序。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 同时，要推动医疗服务领域的开 放与竞争。政府应严格恪守“竞争中性” 的原则，真正平等地对待公立医院与民 营医院，为各种所有制医院之间的竞争 创造公平的环境。 从单一“保险人” 转 向多个“保险人 ” 中国医保经办管理模式一直没有 很好地解决“ 管办不分” 的问题，医保行 政主管部门与经办机构具有事实上的行 政隶属关系，对经办机构的人、财、物 具有高度管制权。 “管办不分 ”使得经办机构没有独 立法人地位，不具有自治的属性。目前 中国医保经办机构作为第三方履行支付 的职能，形式上具有“ 保险人 ”的地位。 然而，在实践中，医保经办机构并不是 真正的“保险人 ”。 具体而言，医保经办机构并非医 保基金的产权人或者占有人，其以行政 划拨经费为责任财产，并不对医保基金 运营的盈亏承担责任。同时，医保基金 的汇集与使用采取预决算方式的公共财 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 政运作流程，经办机构仅为预、决算的 执行机关。 “管办不分 ”还危害到医保体系的 运行，造成权力运行难以得到有效的约 束、医疗保险经办机构垄断、既得利益 格局使得医保的体制和机制改革停滞不 前。另外，医保经办机构随行政级别而 设，自身也是行政化设置。 目前全国 2000 多个医保经办机 构自上而下地构成副厅级、正处级、副 处级、正科级、副科及以下的行政序列， 其中约一半左右的经办机构的编制人员 还参照公务员管理。经办机构自身的行 政属性使得行政等级在资源配置中起决 定性作用。 可见，长期以来“ 管办不分 ”与医 保机构自身行政化的特征，导致医保经 办机构目前还不是真正的“保险人” ，管 理体制的缺陷弱化了提高基金运用效率 的激励机制。 为了使医保经办机构成为真正的 “保险人”，医保经办机构一方面要建立 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 独立的法人地位，并以此为基础推进法 人治理结构改革。为此，要尽快实施政 事分开和“管办分开 ”，即政府机构制定 政策和监管政策执行，具体的医疗保险 经办、微观管理方面的决策交给经办机 构，使其成为独立法人。 由于存在一 些制度与体制性障碍，城乡居民的大病 风险并没有得到有效的转嫁， “因病致贫、 因病返贫”仍然是造成贫困的最重要因 素。图/视觉中国 为了强化独立性，一是要完善经 办机构内部决策、执行、监督相互制约 的治理结构，使其不再成为相关行政部 门的附属物；二是保证经办机构的人事 独立，不能由其他行政机关指定；三是 经办机构应该成为医疗保险运营责任的 承担者。即经办机构应当作为医保基金 的产权人并对保险运行的盈亏承担责任。 这就要求医保基金应当相对独立于政府 一般财政。 另一方面，要积极 引入市场机制与竞争，引入外部真正的 “保险人”，比如商业保险公司，既可以 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 助推医保经办机构自身的改革，又可以 打破垄断，促进竞争，实现从单一“保 险人”向多个 “保险人”的转变。 以法治 保障市场可持续 目前在城乡居民基本医疗保险中 嵌入大病保险，并由商业保险机构承办， 这是尝试在基本医疗保障提供方式上引 入市场机制。但问题在于，政府在引入 市场机制的同时，并没有依市场要求退 出，仍然强势参与其中，指挥、驾驭、 调控、直接参与市场的竞争和运作，这 种“扭曲的市场化 ”以及“反市场化”的“市 场化操作”是大病保险难以持续发展的 根本原因。 因此，大病保险要实现可持续发 展，需要政府秉持法治思维，即政府守 法和政府所有行政活动受限于预先制定 的规则。 首先，遵循商业保险机构承办的 原则。一些地方的大病保险方案仍然延 续了由人社部和卫生部门下设机构经办 的做法。在一些地区，商业保险机构仅 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 是接受委托帮助办理大病二次报销，参 与的程度非常有限。还有些地区以商保 的管理经验与能力不及社保机构为由， 排斥商业保险机构的有效参与。 目前社会医疗保险很大程度上具 有运行的封闭性和垄断性等特征，实行 以“官设、官管、官办、官督” 为特点的 “管办不分”的政府集权管理模式。因此， 在提供主体和方式上，必须引入竞争， 即不应该存在任何形式的政府的垄断， 应允许不同所有制形式和协调机制之间 存在竞争，以实现社会医疗保险提供从 政府到市场与社会的多元部门的转型， 从单中心走向多中心的治理结构。商业 保险机构承办有利于“ 管办分开 ”，打破 垄断，实现选择、竞争和效率激励。 其次，规范对商业保险机构的合 同管理。目前部分地方政府和部门对商 业保险机构的合同管理不规范，自由裁 量权很大，背离了“ 风险共担 ”的政策导 向。大病保险提出建立超额结余及政策 性亏损的动态调整机制，要求保险公司 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 遵循“保本微利 ”原则。 但目前对于“ 政策性亏损 ”定义不 明确，盈余返还与亏损补偿不完全对等， “微利”的界限也不明确，这使得风险调 整机制难以发挥预期作用，一旦发生超 赔，则影响到大病保险的可持续经营。 因此，地方政府和部门要完善合同管理， 减少自由裁量权与不确定性，建立与完 善风险共担机制。 其次，尊重市场化运作的商业原 则。目前大病保险经营的商业原则在实 践中受到一定的挑战。比如，保费与保 险责任的确定难以遵循精算原则，保险 公司的专业化水准与风险管理能力在招 标中没有得到足够的重视，大病保险的 招标收费标准不规范，部分地区甚至出 现“以保费补经费 ”的不合理现象。因此， 要加强法治，明晰政府与公司的行为边 界，地方政府和相关部门要尊重市场化 运作的商业原则。 最后，增加对市场运作机制的认 知。由于大病保险针对农村分散农户， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 经营成本相对较高，目前整体经营亏损， 有的地方亏损还比较严重，商业上的可 持续性存在较大的压力。 在这样的背景下，有观点认为， 大病保险带有扶贫的属性，应区别于商 业保险，不应遵循商业保险的盈利原则， 应实行“不盈不亏 ”、保持不亏或小赚的 原则。事实上，基于市场经济的基本观 念和逻辑，只有秉持市场运作机制，才 能提升可持续性，更好地服务贫困群体。 其一，价格和利润是市场的信号。 合理的经济核算离不开利润考察，盈利 说明企业有效地使用了资源，亏损则相 反。离开这种考察就无法评价各种决策 的合理性，因为经营者无法确定各种生 产选择的机会成本。 同时，利润和价格机制是联系在 一起的，正是价格信号使得市场上不同 的行为得以协作，从而形成合作的秩序。 如果否定了价格与利润，市场机制的作 用将无法发挥，大病保险可持续发展的 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 基础也将不复存在。 其二，对利润的追逐可以实现 “消费者主权 ”。正是出于对利润的追逐， 保险公司努力提供相应的产品和服务， 满足消费者的需求，从而实现“消费者 主权”。可见，商业和市场活动是以消 费者为核心，由消费者来决定的。也只 有在市场经济条件下，消费者才真正最 受重视，真正能得到最恰当的服务。相 反，如果取消了对利润的追逐，保险公 司将没有动力满足消费者的需求，消费 者的利益反而受到损害。 “消M 者主权” 不是被政府保护出来的，而是市场主体 在对利润的追逐和竞争过程中实现的。 其三，市