张俊峰、跟骨骨折1

跟骨骨折内固定术后的并发症与对策 张俊峰 学号:1204018 摘要：目的：总结预防跟骨骨折切开复位内固定术后切口并发症的方法。方法： 查阅文献，对影响并发症的手术入路，手术时机，及软组织血运等方面进行分 析。结论：跟骨骨折内固定术后，通过术前饮食指导，术中钢板固定复位技巧， 术后康复等方式可降低并发症的发生。 关键词：跟骨骨折；内固定术；并发症 跟骨是足部最大的一块跗骨，由跟骨关节面与距骨关节面构成的跟距关节， 在人体负重与行走方面起着重大作用，承担着人体约 45%左右的体重 1 。跟骨 骨折( fracture of calcaneus) 是跗骨骨折中最常见的骨折之一，占跗骨骨折的 60% 65%，约占全身骨折的 2% 左右 2 。跟骨骨折的发生多是因高处跌下，足部 着地，足跟遭受垂直撞击所致。由于跟骨血运丰富，骨折愈合较好，但若骨折 线进入关节面或复位不良，后遗创伤性关节炎及跟骨负重时临床患者疼痛很常 见，若处理不当常引起严重的患肢功能障碍 3 ，常遗留后遗症，致残率高达 30% 左右 4 。跟骨骨折是临床较难处理的一种骨折，其损伤机制和分型复杂， 为 恢复跟距关节面的平整，恢复跟骨的宽度与高度， 切开复位内固定术为常见的 一种治疗方法，笔者就跟骨骨折内固定术所致的并发症相关因素综述如下，旨 在提高跟骨骨折手术治疗的临床疗效。 1 并发症的表现 1.1 切口感染 切口感染是最常见的并发症，文献报道外侧切口浅表感染 2 一 14，深部感染 13一 7 5。邹剑等 6报道，坠落高度2 小时及止血带使用时间 15 小时是引起切口并发 症的主要原因。Maskill 等 5总结认为，开放性骨折、吸烟、超过 14 天后手术和 肥胖是导致切口深部感染的危险因数。 1.2 刀口皮缘坏死及不愈合 7 黄俊伍等认为，高能量损伤可能导致足后跟 及周围皮瓣的血供部分或完全中断。由于止血带使用时间过长、手术时间过长 均会加重组织水肿及微血 管损伤，从而进一步损伤周围组织的血供，最终导致切口愈合不良、裂开。故 为避免此类情况的发生，首先应在术前详细询问病史，有吸烟史者应告诫患者 围手术期不可吸烟，糖尿病患者应严格控制血糖。其次应严格掌握手术时机。 术中应避免使用电刀，阻挡皮瓣之克氏针不可折弯超过 90，以防皮瓣受压。 术中如行植骨最好应用自体髂骨移植， 避免排异反 应。术后引流条或引流管应避免置于刀口拐角处，可自近端插入引流，拔除引 流管后可持续加压包扎，防止皮瓣下积血。 1.3 跟骨疼痛 跟骨疼痛原因较多，如跟骨后关节面复位不佳致创伤性关节炎， 外侧壁减压不彻底或内固定物顶压、摩擦以及 Bohler 角及 Gissane 角未恢复致 足弓塌陷等， 在整复跟骨后关节面时应以小骨膜剥离器将压缩关节面撬起至与 距骨关节面相接触为止。跟骨骨折后，腓骨肌腱所走行的骨纤维管道破坏，跟 骨外侧壁膨胀，顶压腓骨肌腱也可致术后疼痛，故术中应挤压跟骨以恢复其宽 度。 2.并发症的影响因素 跟骨骨折临床治疗效果往往与其并发症密切相关, 而其并发症的发生与软 组织损伤、骨折类型和术中复位技巧、手术时机、手术入路、术后处理以及康 复功能锻炼息息相关。 1.1 对局部软组织血运的影响 四肢骨折往往伴有软组织损伤，特别是粉碎移位 明显的骨折，跟骨也不例外。跟骨部是一个盲端，两面为关节，四面为较薄的 软组织附着，软组织移动性很小，当跟骨骨折时，其宽度明显增加，外侧面皮 肤首先受到冲击，早期的挫伤是必然的，只不过程度不同。手术前对跟骨明显 移位的骨折， 特别是增宽的部位是否予以及时手法复位，也对皮瓣以后的血运 产生明显的影响。长时间的挤压及高张力使得其血运进一步变差， 有些患者出 现张力性水疱就是明确的证据。邹剑等 6 在其对跟骨骨折并发症分析中提到， 跟骨高能量损伤时，外力压迫足后跟及周围皮瓣，直接或间接导致足后跟及周 围皮瓣的血供部分或完全中断， 故早期内外侧挤压缩小跟骨骨折部的宽度是恢 复软组织瓣血运的前题。因此, 术前、术中正确评估受伤跟骨周围软组织的损 伤程度是避免术后伤口皮肤坏死、不愈合以及感染的重要措施 8。 2.2 手术入路 分内、外侧或二者联合应用, 根据骨折类型不同, 手术入路选 择亦不同, 各有其优点。但大多数学者认为扩大外侧入路较好, 虽各学者采用的 稍有差异, 但大致类似于 Eastwood3 所描述的。报道的外侧钢板内固定疗效肯 定, 并且术中显露、整复距下关节比较容易, 钢板塑形操作简单, 固定强度可靠。 有文献通过跟骨血供状况的研究, 也认为跟骨内侧面与拇展肌之间除有血管、 神经、肌腱外, 此面的骨膜动脉网发出较多分支经血管孔至骨内, 故在跟骨手术 时宜用外侧入路, 以减少损伤。 2.3 手术时机的选择 跟骨骨折后，软组织创伤性水肿较为明显，而承受水肿 张力的软组织较为薄弱，很容易形成张力性水疱，此时就是软组织缺血缺氧最 严重时期，若急于手术，很容易出现伤口坏死不愈合及感染现象。骨折后 610 d 待软组织肿胀明显消退后手术 8 ，是一个比较安全的时间。 3.对策 3.1 术前饮食指导 饮食指导是手术前准备的重要环节 , 大多数病人由于不适 应在床上大、小便和惧怕活动引起疼痛而不愿多进食、水, 从而导致一系列的 并发症, 如营养不良、尿路感染、便秘等。我们在临床护理中通常是鼓励病人 多食富含蛋白质且易消化的食物, 以利于蛋白质的补充与吸收 ; 多饮水、多排尿 防止泌尿系感染; 还应多食富含维生素 C 的水果及绿 叶粗纤维类蔬菜, 利于胶原蛋白的形成和预防便秘。在骨折的中、晚期, 与骨折 修复关系较密切的主要营养素有: 钙、磷、锌、维生素 C、D 等, 因此应多鼓励 病人食用鲜奶、鸡蛋、豆类、谷类、青菜、海带等食品。需要指出的是: 骨折 病人应较常人加大蛋白质、钙、维生素 C 等要素的摄入量, 这样才有利于肌体 的尽快恢复 9。 3.2 术中钢板固定复位技巧 跟骨手术的目的在于整复距下、跟骰关节面, 恢 复跟骨体的长度、高度、宽度及 Boh lers 角和 Gissane 角, 以达到解剖复位, 并 给予可靠的固定。 不同作者有各自经验。俞光荣等 10 认为, 应先行后关节面、距下关节、Boh lers 角和Gissane 角复位, 然后整复跟骨的长度、高度和宽度。我们的做法 采取跟 骨骨折经典的手术入路即外侧的“L”形入路 11。切口的近端在外踝上35 cm 处, 在腓骨的后缘与跟腱的前缘连线的后1/ 3 处( 此处切口可以避免损伤 足外侧动脉、小隐静脉以及腓肠神经 12, 见图1) , 沿跟腱的前缘向远端, 到跖面与背侧面皮肤交界处弧形转向前, 平行于足底, 水平向前至第5 跖骨基 地近端1 cm 处。如果切口向近端在延长, 则有可能损伤到足外侧动脉、小隐静 脉以及腓肠神经, 导致术后皮瓣血供减少, 足外侧感觉减退 13 。本组21 例 ( 17. 21%) 术后出现皮缘坏死的病例中有9 例, 23 例( 18. 85%) 术后出现伤 口感染不愈合中有8 例也是因为切口近端过高、过前、拐角处过于太直角损伤 了足外侧动脉、小隐静脉以及腓肠神经引起皮肤坏死。另外, 我们认为电刀可 以造成热烫伤, 使得局部的脂肪坏死, 组织渗出增加, 感染的机会也会增加 14。本组患者中没有使用电刀, 锐性切开皮肤后连同腓骨肌腱在内的所有软组 织瓣一起掀起, 直至骨皮质。 3.3 术后处理 术后常规负压引流 2448 h。负压吸引可以随时有效地排出骨 折部位的渗出液, 减轻渗出液在局部对皮瓣形成的压力, 增加血液供应 15。使 用甘露醇, 以促使骨 折部位水肿消退, 减少对皮瓣血运的影响。抬高患肢虽然是传统的治疗肢体水 肿的方法, 但是疗效是肯定的。同时, 使用局部烤灯照射, 以利于局部皮瓣的血 液供应。 3.4 术后康复 康复期的功能锻炼是手术成功的重要环节, 它有利于改善局部 的血液循环, 消除术部肿胀, 同时可以防止肌肉的废用性萎缩和关节僵硬。术后 的康复指导应贯彻早期功能锻炼, 晚期负重行走, 循序渐进的原则。手术后 24 小时即可开始足趾和踝关节的主动活动, 并逐渐加强活动量和活动度。 6 周后 可扶拐下地不负重行走; 术后 3 个月拍片, 证实 骨折愈合后, 方可弃拐负重行走。注意不可在未经证实跟骨骨折已获得骨性愈 合之前, 过分的信赖重建钛板的固定作用而弃拐或不合理的负重, 造成手术效果 的丢失。 参考文献： 1董晓俊，覃剑，张汉庆，等 跟骨骨折研究进展 中国中医骨伤科杂志， 2008，16( 10) : 65 67. 2李鼎斌 跟骨骨折治疗进展 医学文选，2005，24 ( 3 ) :443 446. 3王文斌，尹芸生 跟骨骨折近代治疗方法及进展 临床医药实践杂志， 2007，16( 11) : 1043 1047. 4武玉锦，方建国 跟骨骨折的治疗进展 中国中医骨伤科杂志， 2005，13( 4) : 59 61. 5陈一心，王俊，熊进，钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效和并发症分 析，创伤外科杂志，2007,9 （6 ）：489-490 6邹剑，章晖，张长青，等跟骨骨折切开复位内固定术后伤口并发症的临 床分析J中华创伤骨科杂志，2006，8(7)：647-649。 7张鹏，亓英. 跟骨骨折内固定术并发症的分析与对策，中国骨伤， 2010,23（7）：517-518 8校佰平，李明，王邦荣. 跟骨骨折钢板内固定手术中存在的问题及对策。中 国骨伤，2009,22（12）：897-898 9 魏岚，李会川， 兰伟红。手术治疗跟骨粉碎性骨折的护理，中医正骨。 2007,19（5）：74 10 俞光荣, 梅炯, 朱辉, 等. 可塑型跟骨钛钢板的研制及其在跟骨骨折中的 应用J . 中华创伤杂志, 2000, 16(5) : 273-275. 11 Benirschke Sk, Sang eor zan BJ. Ex tensiv e intr aar ticular fr actures of the foo t: sur gical manag ement of calcaneal fra ct ur es J . Clin Or thop Relat Res, 1993( 292) : 128-134. 12 钟世镇, 王增涛, 王一兵, 等. 显微外科临床解剖图谱 M . 济南: 山 东科学技术出版社, 2009:675-681.