早产儿-低体重儿宫外生长迟缓及营养与喂养的新理念

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 早产儿/低体重儿宫外生长迟缓及营 养与喂养的新理念 【中图分类号】R362 【文献标 识码】B 【文章编号】1005-0515(2011) 05-0302-03 中国论文网 /6/view-12956448.htm 据卫生部营养监测显示，我国早 产儿/低出生体重儿（LBWI）出生率达 6%，每年新生的婴儿中约有 100 万为 低出生体重儿。随着新生儿监护水平迅 速发展，低出生体重儿存活率明显上升 1-3，这类特殊婴儿通常由于宫内储备 不足，生后早期生活能力差且多有营养 热卡供给不足，加之各种并发症的影响， 而导致其生长发育进一步落后。许多患 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 儿在出院时存在累积营养不足随之而来 的生长迟缓，即宫外生长迟缓 （extrauterine growth restriction，EUGR） ，目前宫外生长迟缓 的状况已引起国内外学者的高度重视。 1 宫外生长迟缓的定义.发生率. 及其发生的危险因素 早产儿出院时生长发育计量指标 （包括体重、身长或头围）在相应宫内 生长速率期望值的第 10 百分位水平以 下（生长曲线的第 10 百分位）即 EUGR。一般用来描述在生后 最初几周内由于严重营养不足、疾病等 因素而导致的生长迟缓。EUGR 的发生 率：Clark4等对 124 个 NICU 中 24371 例胎龄在 23-34 周早产儿的研究发现： 在出院时纠正胎龄的相应百分位数评价， 分别有 28%、34% 、16% 的早产儿在体 重身高头围低于第 10 百分位。在国内， 单红梅等5亦对上海市 5 家三甲医院的 1196 例早产儿做了相似的统计，结果显 示 EUGR 的发生率以体重评价为 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 49.7%，严重体质量 21.7%,而已头围评 价为 23.1%。 与 EUGR 发生有关的危险因素 包括:1 低出生体重和胎龄：早产儿本应 在宫内快速生长的时候出生，其体内储 存及生后获得的能量由单纯满足生长需 要转移至应付各种增长的生存需要6。 Clark 等4发现，低出生体重和低出生 胎龄是发生 EUGR 的最重要危险因素， 随着低出生体重和胎龄的降低，EUGR 的发生率逐渐增高。2 宫内生长受限 （IUGR）：IUGR 是宫内不良环境作用 的结果，也是早产儿发生 EUGR 的高危 因素。有文献指出，发展中国家发生 IUGR 的主要因素是母亲的营养状况， 如怀孕前母体营养不良，母亲身材矮小， 怀孕时的母亲营养缺乏7。早期明确 IUGR 并给予合理的产前治疗，是避免 EUGR 的重要措施。2000 年的世界营养 状况资料显示，发达国家较发展中国家 的 IUGR 发生率低，发达国家约为 4.5%，非洲地区约 14.9%8,我国的发 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 生率约为 5%12%9。3 营养摄入量： 早产儿生后营养摄入的相对不足已成为 NICU 中的普遍现象，也是生长发育迟 缓的重要因素。Embleton 等10 统计了 105 例出生体重小于等于 1750g，胎龄 34 周的早产儿的每日营养摄入量。与 推荐的 120kcal/（kg.d）的热卡和 3.0g/(kg.d)的蛋白质摄入相比，胎龄30 周的早产儿至生后第一周末平均累计热 卡和蛋白质缺乏量达 406kcal/kg， 14g/kg；而 3034 周者为 335kcal/kg， 12g/kg。至生后第五周时， 能量及蛋白质仍有较大缺陷。出生胎龄 30 周，出院时也存在显著的营养不良。 首次开始肠道营养的时间晚，未始用肠 道外营养，肠道外营养配方中葡萄糖的 用量小也是发生 EUGR 的危险因素。推 迟胃肠道喂养会影响早产儿胃肠道结构 和功能的发育成熟，易发生喂养不耐受， 又进一步导致胃肠道摄入热卡不足。不 使用肠道外营养或葡萄糖用量少意味着 难以满足患儿的热卡需求，从而影响其 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 生长发育。4 其他因素：如疾病影响。 国内外文献均报道生后并发症是发生 EUGR 的危险因素4，11。生后有并发 症的患儿机体处于高分解状态，能量消 耗增加，容易出现负氮平衡，发生 EUGR 的危险性增加，出生后使用过类 固醇激素的早产儿比未始用过激素的患 儿有更大的发生 EUGR 的危险。另外其 他影响因素还包括性别，有研究认为， 男性较易发生 EUGR4。 2 早产儿 /低出生体重儿营养与 喂养的新理念 在生命早期营养供给的重要性已 经广为人知，早期营养供给不仅是提供 即时的营养需求，更会对长期的甚至是 一生的生物行为产生影响。越来越多的 证据显示，早期生长迟缓会对身体“程 序性”地引起各种长期影响，包括心血 管疾病和 2 型糖尿病。直到进入成人期， 出生早期的营养水平仍对健康有很大影 响，特别是在心血管疾病和内分泌代谢 方面。为增强早产儿 营养，防止出现 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 生后生长迟缓现象，同时满足其追赶生 长的需要，实施积极的营养策略，早期 静脉输入氨基酸和脂肪乳，尽早开始肠 道营养和母乳喂养，对生长都有积极影 响。 3 肠道外营养（parenteral nutrition，PN） 对早产儿来说，生后胃肠道外 营养的补充是急需的，国外已有多项临 床研究证实了为早产儿，特别是 VLBWI 生后一天起进行积极的胃肠道 外营养，可以减少生后体重的下降程度， 提高患儿的生长速度，以防止新生儿 早期营养不良的发生。YU12根据循证 依据制定了早产儿胃肠道外营养指南， 通过临床实践证明是有效的，可供临床 应用参考，其具体内容为：（1）液体 量：生后第一天的液体摄入量控制在 60-80ml/kg，逐渐增加补液量至第一周 末达 120-150ml/kg；对于胎龄 15mmol/L 并伴有糖尿和渗透性利尿表 现的患儿；胰岛素静脉维持剂量为 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 0.05/(kg.h)，在持续高血糖时适当增加 剂量。 （5）脂肪乳：与氨基酸同时开始 添加，生后第一天内可以从 1g/（kg.d） 起始，在之后的 2 天内加至 2g/(kg.d)及 3g/(kg.d)。通过微泵静脉内持续给予 20%的 脂肪乳，最好与静脉氨基酸和葡萄糖分 开单独输注，注射器及输液管需避光。 （6）矿物质及微量元素：矿物质摄入 量mmol/(kg.d):钠（3-5 ） ，氯（3-5） ， 钾（1-2 ） ，钙（1.5-2.2 ）,镁(0.3-0.4).微 量元素包括：锌6-8umol/(kg.d),铜0.3- 0.6umol/(kg.d),硒13-25nmol/(kg.d),锰 18-180nmol/(kg.d)碘8nmol/(kg.d),铬 4-8nmol/(kg.d),钼2-10nmol/(kg.d).(7) 维生素：配制肠外营养液时必须在脂肪 乳后添加，以减少配制过程中由于管壁 吸附及光降解造成的损失。 4 肠内营养 （enteralnutrition，EN ） 近期研究表明早期进行早产儿肠 内喂养可以缩短达全肠内喂养的时间及 住院天数，且可以减少严重感染的发生， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 促进重要的胃肠激素的分泌。此外，研 究者还发现延迟喂养会产生多个解剖和 生理学上的不利作用：包括肠壁黏膜绒 毛长度的改变，小肠，胰腺和胃重量的 减少，酶活性的降低，消化道黏膜对病 原体渗透性的增加，以上改变可能会诱 导坏死性小肠结肠炎的发生。因此，对 于 VLBW 应该尽可能在生后 4 天内开 始肠道喂养,并且在 12 周内达到全胃肠 道喂养；在 4 天内开始肠道喂养的患儿 与迟至 15 天才开始肠道喂养的患儿相 比，前者的肠道功能明显增强，而且较 少发生由于喂养不耐受引起的疾病。 4.1 非营养性吸吮及微量喂养： 非营养性吸吮主张早产儿在管饲喂养期 间采用，有助于促进胃肠动力和胃肠功 能的成熟，缩短管饲喂养到经口喂养的 时间；促进新生儿胃肠激素和胃酸的分 泌，帮助消化；改善早产儿的生理行为， 增加安静睡眠时间，减少激惹和能量消 耗，加快临床状态改善的进程。13微 量喂养适用于极（超）低出生体重儿和 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 病情较危重的早产/低出生体重儿在转变 期的喂养。每天1020ml/kg 的奶量均 分成 68 次，母乳或早产配方奶喂养， 奶液不必稀释。如能耐受则逐渐加量， 大约在 57 天内（即转变期结束时）加 到 20ml/（kg.d） 。13这种微量喂养方 式是以促进胃肠道功能成熟帮助尽早从 肠外营养过度到经口喂养为目标。 4.2 乳类选择：A、母乳：不论 是对早产儿还是足月儿母乳始终是乳品 来源的最佳选择。与配方奶相比，它含 有更高含量的半胱氨酸和牛磺酸，脂肪 酶，多不饱和脂肪酸，核苷酸，神经节 苷脂，以及大量具有生物活性的微量元 素。早产母乳中的成分与足月母乳不同， 其营养价值和生物学功能更适合早产儿 要求14，研究证据表明近期益处包括 降低院内感染，坏死性小肠结肠炎 （NEC）和早产儿视网膜病（ROP）患 病率，远期益处包括促进早产儿神经运 动的发育和减少代谢综合征的发生。 B、母乳强化剂（human milk -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 fortifier，HMF）：虽然母乳喂养的早产 儿在生后初期的生长情况是令人满意的， 但到产后 30 天时早产儿母亲的乳汁内 各种营养素的含量很低，已不能满足早 产儿生长的需要。此时为其添加母乳强 化剂是必要的。目前国际上推荐纯母乳 喂养的极低出生体重儿使用含蛋白质.矿 物质和维生素的 HMF 以确保其快速生 长的营养需求。 4.3 出院后的喂养：既往的营养 支持策略重视早产儿住院期间的营养， 而当其体质量 2000g 以上、达出院标准 时即转为未经强化的母乳或足月配方奶 喂养。但这种营养方案不能填补早产/低 出生体重儿生后早期在能量和蛋白质方 面的累计缺失，不能满足追赶性生长的 需求。因此美国儿科学会营养委员会 （AAP-CON）强调早产儿、低出生体 重婴儿出院后喂养应当得到特别的重视 5。为了满足早产儿 /低体重儿出院 后的营养需求，人们研发出了为早产儿 出院后特别设计的富含营养素的配方乳 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 （PDF） ，与足月儿配方相比，PDF 配 方的能量密度、蛋白质、维生素和矿物 质含量更合理，渗透压不高，可以满足 早产儿出院后的营养需求。Lucas16等 较早开始研究早产儿出院后配方奶，将 229 例出生体质量1750g、平均胎龄 30.9 周的早产儿在出院时（平均胎龄 36.5 周）随机分为 2 组，给予不同奶方喂养： 出院后配方奶组（PDF ， n=113）和足 月配方奶组（TF，n=116） ，另有纯母乳 喂养组（BM ，n=65 ）作为参照。喂养 时间：PDF 和 TF 组为 9 个月，46 个 月按常规添加辅食；BM 组至少足月 （预产期）后 6 周。研究发现，PDF 组 在 9 个月时体质量和身长高于 TF 组， 而且身长的优势一直持续至 18 个月， 这种差异在男婴更为明显。BM 组的体 质量和身长自 6 周起直至 9 个月均低于 前两组。在 18 个月神经发育的评价方 面，PDF 组的运动发育指数较 TF 组平 均高出 2.8 分，但差异无统计学意义。 无证据显示 PDF 会使患儿脂肪量增加， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 他们的平均体重仍在人群 50%水平以下， 并且皮肤厚度无显著增加。婴儿的正常 生长轨迹受遗传学和性别的影响，而追 赶性生长则取决于胎龄、出生体重、疾 病程度、住院期间的营养和出院前的生 长状况等多种因素，个体之间的差异很 大，因此出院后的营养管理策略是个体 化的。而目前对于早产/低出生体重儿出 院后强