成都市东区医院2015年持续开展“医疗质量万里行”活动实施方案

成都市东区医院 2015 年持续开展“医疗质量万里行” 活动方案 国家卫计委倡导的“ 医疗质 量万里行” 活动，在我院已连续开展四年了，四年来，活 动的 持续开展取得了较好成绩， 对医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医 疗质量，保障医疗 安全起到了重要的促进作用。在总结过去四年活动经验的基础上，结合医院目前实际，制 定 2015 年持续开展“ 医疗质 量万里行” 活动方案： 1、指导思想 以科学发展观为指导，坚持以病人为中心， 规范医疗操作， 认真贯彻执行医院管理法 律法规和二级综合医院评审标准（2012 年版），努力确保患者十大安全目标的实现，着力 提升全院整体诊疗服务水平，改善服务质量， 优化服 务环境， 保障医疗安全，构建和谐医患 关系，为 人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。 2、活动主题 持续改进医疗质量，切实保障医疗安全。 三、组织保障 为加强对活动持续开展的领导，对原领导小组成员作调整充实如下： （一）领导小组 组 长：王远远（院长） 副组长：王琼英（党支部书记、副院长） 成 员：任胜勇（医务科科长） 辜晓岚（院感办主任） 唐 翠（护理部主任） 吴林芳（医保办主任） 鲁奇志（门诊部主任） 罗善杰（急诊科主任） 白炬焱（内一病区主任） 吴服群（内二病区主任） 李国久（外科主任） 张保宗（麻醉科主任） 何丽萍（检验科主任） 李 进（药剂科主任） 王 波（放射科主任） 周 莉（功能科主任） 邹 童（服务中心主任） 夏忠诚（后勤科长） （二）职责 1、研究制定并批准发布本院年度持续开展“医疗质 量万里行”活动实施方案。 2、及时传达上级卫生主管部门有关专项活动的指导性文件精神，对全体员工进行传达 学习，并制定本院的具体贯彻执行意见。 3、对本院制定的年度实施方案的执行情况进行阶段性检查、分析评估和小结，并 对下 阶段工作（持续改进）作出部署。 4、对本院医疗服务质量持续改进进行社会调查，并对比分析活动开展前后医疗质量指 标变化情况，印证活动开展的效果，针对存在问题实 施持续改进。 5、建章立制，形成长效管控机制。 6、做好年度活动总结，接受主管部门检查，针对提出的 问题进行专题研讨，为下一年 度持续开展活动准备基础资料。 四、活动内容 （一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识 国家卫计委开展“ 医疗质量万里行 ”活动已经持续了四年，活动内容几乎涵盖医疗业务 的各个方面，今年我院将面临医院等级复审， 为此， 围绕“医疗质量万里行”活动主题， 组织 开展形式多样的宣传报道活动。加强舆论引导，突出管理、 质量、服务与安全，切实规范医 疗行为。各 职能部门及临床科室要结合岗位人员的流动情况进一步加大培训力度，尽快满 足业务需要。培训内容包括国家相关法律法规及标准、规范、 诊疗指南、基本技能和操作规 范、医疗风险告知和医疗纠纷处置技巧。 （二）树立全员营销的服务意识，优化服务流程，不断改善服务质量。 医院服务水平的高低最终看病人对医院的服务是否满意。为此，进一步改进医疗服务， 努力提高病人的满意度，将是今年医院管理工作的一个重点。一是要通过“ 三好一满意”活 动的开展，让医疗服务的改 进赋予新的内容；二是注重服务细节，强化医疗服务薄弱环节监 管。要从病人最为关心的事情着手，切实解决好患者的 饮食配餐、生活用水、停 车、入厕等 可能出现的问题；三是加大信息公示及宣传力度，方便患者就医和明明白白消费。要对现有 标识标牌、公告栏、电视屏滚动播出的服务信息适时进 行更新，使之更 为协调和配套，为患 者提供更多的信息服务；四是充实和调整人员结构，认真执行三级医师查房制度，提高诊疗 水平。要通过增加岗位人员 及优化服务流程，努力解决好“ 三长一短”现象，让病人真正感到 满意。 （三）严格执行医疗护理核心制度，规范执业和诊疗行为，确保医疗质量及安全。 1、加大对首诊负责、三级医师查房、手术准入和分 级制度、疑难病例讨论、危重抢救、 会诊、查对 、术 前讨论、死亡 讨论、交接班等核心制度的执行，各科室每月要进行检查考核， 科主任、护士长要全面掌握落 实情况，确保医 疗质量和安全。 2、继续落实患者身份识别，有效沟通，手术安全核 查，手卫生，用药安全，急危值报告， 防跌倒和坠床，防压疮发生，主动报告不良事件，鼓励患者参与共同 维护医疗安全等十大 安全目标，保障医疗安全。 3 3、加强对病历书写基本规范的执行督查，提高病历规范书写治疗，加 强对运行病历 的监控，防范医疗风险。 4、积极推行临床路径和单病种质量管理， 规范年青医师诊疗行为，推 进合理检查、合 理诊疗，提高医疗质量科学管理水平。 （四）加强医疗质量日常监管，确保环节和终末质量。 业务科室环节质量管理在全面质量管理中是关键环节，直接决定医疗质量管理的成败。 因此，科室主任应拿出三分之一时间和精力抓好科室业务管理，开展中间层面的日常管理 监控，将是今年“ 医疗质量万里行”活动的重要内容之一。一是按照二级综合医院评审标准 （2012 年版）、 成都市医疗质 量检查标准及手册（2014 年版），强化诊疗环节质量管理， 规 范诊疗流程。及时审核运行病 历， 调整诊疗计划，完善签字手续等。二是职能部门要定期开 展环节质量监控，了解科室核心制度执行情况， 检查 、督 导科室及时完成各类医疗文书书 写，并进 行评价和指导，及时指出存在的问题；对科室 间诊疗业务进行沟通协调和联系，提 高工作效率及质量。三是继续坚持医院每季度实施的医疗质量及科室综合管理专项检查， 以达到促进医疗质量持续改进的目的。四是严格执行医保政策，适应第三版智能审核的执 行，最终 达到群众治好病，医院增效益的目的。 （五）进一步加强对诊疗关键环节、重点部门和重点人群的管理，确保医疗安全。 在全面实施监控管理的同时，对内镜、 输血、治疗等重点 环节要科学指导、重点把关， 对一些关键环节和重点部门要采取有效监管措施从严管理。 1、医院感染管理工作要以医院感染管理办法和相应技术规范为指南，一是完善院、 科二级医院感染管理组织，落 实各项规章制度，明确责任。二是全面开展医院感染 监测并 做好数据统计分析工作，最大限度的降低医院感染率，杜绝医院感染暴发。三是重点要加 强对感染性病例的细菌药敏试验和多重耐药菌监测，指导临床医师合理、正确用药。 2、认真贯彻执行医疗机构临床用血管理办法及临床输血技术规范，进一步规范临 床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障 输血治 疗安全。一是开展临床合理用血教育培 训，做好 临床用血的管理和技 术指导。二是 严格执行用血审批制度， 严格掌握输血的治疗 的适应症， 积极推行成分输 血，定期 对输血情况进行 评估。三是完善血 库设备设施建设，规 范操作流程，确保血库规范运行。四是建立和完善输 血反应处置和紧急用血的应急预案， 保障用血安全。 3、加强对危重病人、围手术期、有创诊疗、新技 术业务等关键环节及手术室、供应室、 口腔科、胃镜室等重点部门 的管理和质量监控，一是严格执行岗位责任及相应管理措施， 二是医院及科室负责人要重点把控，定期检查、 层层 把关。三是做好日常登 记记录及数据 上报工作，确保医疗安全。 （六）建立健全医疗技术准入管理与评估制度，促进医疗技术临床合理应用。 按照卫生部医疗技术临床应用管理办法、 医疗机构手术分级管理办法及四川省综 合医院评审标准（2012 年版）的要求，今年要着力加大医疗技术及人员的准入审核及授权 评估工作，将确保医疗质量及医疗安全的关口前移，有效规避医疗风险。 1、进一步完善和落实手术分级管理制度， 规范手术分级管理。建立手 术分级目录，加 强对有手术资格医师的手术评级管理，经审核后给予相应的手术权限，并实施动态管理。 对新入职医师进行资格审核和考试考核，经严格审查评定后再授予相应权限。 2、修订本院第一类医疗技术目录。要求各科室了解和掌握本专业第一类医疗技术，建 立医疗技术淘汰、终止、退出、新入 审查程序， 实施全面、系统的医疗技术科学化管理，确 保医疗安全。 3、提高对医疗技术风险和医疗技术损害的预防和处置能力，做好预警防范和应急处理， 降低风险，减少损害。 （七）重视护理质量管理，强化护理操作技能培训，推进优质护理工作。 1、认知贯彻落实护士条例，依法建 设护士队伍和护理质量管理工作，充 实并合理编 制护理人力资源，满足临床整体护理业务工作需要。 2、结合护理人员流动及低年资护士的录用，一是要采取有效措施，切 实关注护士的合 理需求，力保护理队伍的稳 定；二是要通过不同层面的教育引导，努力营造一个有利于护理 人员发展的工作环境；三是利用各种方式加大培训力度，使护理人员的知识结构和操作技 能适应临床科学的发展。 3、继续深入开展“优质护理服务示范工程”活动，落实责任护理，提供整体护理服务， 努力做好靠前服务和控制，减少陪伴护理，加 强与病人的沟通，履行好告知 义务。继续实行 “一日清单制 ”，让病人放心、明白地消费。 4、加强对手术、输血、治 疗、麻精 药品、高危药品等重点环节的日常监控及管理，责任 落实到人，防范医疗事故。 （八）切实加强药品管理，保障用药安全，并 积极推进临床药师工作。 1、充分发挥药事管理和药物治疗学指导委员会的作用，结合医院人员结构调整的新情 况，积极开展药品管理法 ，麻醉药品和精神药品管理条例， 处方管理办法， 抗菌药物临 床应用指导原则等法律法规的培训，努力提升医务人员依法管理使用药品的意识和执行 力。 2、按照二级综合医院评审标准（2012 年版）及市卫生局年度医疗质量检查专家组提 出的意见，制定改进措施，逐条逐项整改，职能部门 及科室负责人要定期检查落实情况，确 保整改取得实效。 3、要结合科室月度考核工作，将处方点评工作由点到面，全面抽查处方质量，确保数 据的准确性。对存在问题的个人不迁就、不隐瞒，与 绩效直接挂钩。 4、按照国家卫计委抗菌药物临床应用专项整治活动方案、 抗菌药物临床应用指导原 则，健全并实施抗菌药物分 级管理制度，今年的整治重点是从严掌握抗菌药物使用的适应 症和规范类切口手术抗菌药物预防用药，加强微生物药敏检测与多重耐药菌株监测，为 临床合理用药提供指导，对 不合理用药及时进行干预，切实推进抗菌药物合理应用。 5、加强对麻精精神药品、高危药品的管理，做到分类存放、专人管理，确保临床用药安 全。同时 要加强对合理用药 的数据监测，收集、汇总 、分析、反馈及上报。 6、积极开展临床药师工作，充分发挥临床药师对全院合理用药的监管和指导作用。 5 （九）全面落实各项安全制度及防范措施，切实保障医疗及后勤各系统的安全运行。 1、建立健全院、科二级安全管理组织，各级领导及部 门负责人要切实履行职责，完善 各项完全管理措施，要重点 强化放射，高危 药品，医 疗垃圾、压力容器，氧气、消毒用品（戊 二醛）、 电气设施设备的安全管理，发现问题及时处 置和上报。 2、开展日常安全检查及设备、 设施维护保养，确保正常运行。重要设备设施，大型医疗 设备要专人专管，实行使用交接，定期检查维护，不能 “带病”运行。 3、消防设施设备应配置齐全， 专人管理， 标识醒目，保证有效期，定期检查更换，开展 全院性消防知识培训和实地训练。 4、加强食堂管理，保证食品安全，做到清 洁、干 净、卫生。做好防蝇，防鼠，防 变质的工 作，防止食物污染和食物中毒。 5、定期对放射诊疗设备进行维护和监测，做好放射工作人员个人剂量监测和定期健康 体检。配 备完善的放射防护设 施及用品，切 实做好放射工作人员和受检病人的个人防护。 6、经常与社区和辖区派出所取得联系，求得支持，警医 联动，维护医院的正常医疗秩 序，保障医患双方的合法权 益，促 进社会和谐。 、 活动步骤 （一）宣传动员阶段（2015 年 2 月 1 日3 月 20 日） 1、下发医院2015 年持续开展“医疗质量万里行”活动方案。层层组织学习，开展宣传 动员。 2、各级各类人员学习了解活动主题及活动内容， 结合自身业务认真履行职责，做到人 人参与，重点突出。 （二）具体实施阶段（2015 年 3 月 21 日8 月 31 日） 1、按照活动方案内容，各级领导和部门分头行动，全面 组织实施。 2、严格执行诊疗规范及各项制度，加 强团结协作，认真履行岗位职责，努力完成好本 职工作。 3、以国家卫计委二级综合医院评审标准（2012 年版）、 成都市医疗服务质量检查标 准及手册（2014 年）为指南，以本方案为指导， 认真学 习，重在落 实，切实保障医疗质量和 医疗安全。 4、针对 2014 年成都市卫生局医疗质量检查中发现的问题，认真加以梳理，分析 查找 原因，制定针对性整改措施，落实整改和追踪改进效果，形成持续改进长效机制。 （三）自查、整改阶段（2015 年 9 月 1 日10 月 31 日） 1、由各科室、部门负责人牵头，结合实际对照检查 ，找出本部门影响业务工作开展、对 医疗质量及安全构成威胁的问题和因素，及时进行梳理和反馈，必要时报请职能部门或院 领导协调、研究解决。 2、在科室自查的基础上，医院将会同各相关职能部门一道， 对医院开展医疗质量万里 行工作进行阶段性专项检查。 3、根据检查情况，对存在的问题进行研究整改，年底接受各级卫生行政部门的指导、 检查。 （四）总结讲评阶段：（2015 年 11 月 1 日11 月 30 日） 1、组织科室进行相互交流，推广好的做法和先 进经验，并表彰先 进。 2、研究进一步建立健全医疗质量、医 疗安全管理的长效机制，持 续改进。 3、对总结发现的问题再次进行整改，做好迎接 卫生主管部门检查的准备。 4、各科室、各职能部门要认真总结，以书面形式上 报活动总结内容。 六