我国公共卫生与预防医学学科发展趋势与应对策略

我国公共卫生与预防医学学科发展趋势与应对策略 （一）预防医学发展趋势与策略 预防医学的基本目的是：预防疾病（包括各种新老疾病）；改善环境 （包括生产和生活环境）；增进健康。要实现这些目的，需要预防医学工作者 和经济学、社会学、工程学、政策学等其他学科专家的密切合作。 2003 年，美国医学会（Institute of Medicine，IOM）在谁来维护大众的 健康一书中就加强美国公共卫生教育、研究和实践提出了战略性的发展框架和 建议。报告呼吁公共卫生教育应该建立在生态学模式的基础上，强调影响健康的 多重决定因素及多种干预策略。报告推荐在公共卫生研究生教育的课程中，除了 传统的 5 门核心课程，即生物统计、流行病学、环境科学、卫生服务管理、行为 和社会科学，再增加 8 个领域的 教学内容，即信息学、基因组学、交流、文化素 质、社区为基础的参与式研究、全球卫生、政策和法律、伦理学。WHO 提出，对 学生的培养目标应该从要求“什么都知道（know-all）” 向“知道如何获取 （know-how）” 转移。【13】 我国虽然也在预防医学的教育上进行改革，但依然存在着挑战。我们的教育 也需要培养复合型的公共卫生人才，因而教育模式、内容都会有较大的调整和改 变。 （1）预防医学向社会预防为主的方向发展。随着医学模式从生物医学模式向 生物心理社会医学模式转变，人们认识到预防疾病，促进健康在更大程度上 依赖于社会。要实现“人人享有卫生保健”的目标，必须是医学更加社会化。深 入地进行健康教育，引导群众合理消费，接受健康的生活方式是预防医学社会化 的一项重要任务。许多疾病，如高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病，只有通过广泛 深入的健康教育和个人合理的生活方式，以及公平合理的社会医疗保险制度，才 能达到减少发病和早期发现、早期治疗，确保人人健康的目的。 （2）预防医学朝着防治结合，向促进健康、提高生活质量和人口素质的方向 发展。 随着国民经济和文化水平的提高，群众不仅要求有病能及时得到治疗，而 且要求懂得防病和保健的知识，以提高自我保健能力。预防医学和临床医学的结 合是医学发展的必然趋势。 （3）环境与健康问题将成为预防医学的热点，也是预防医学发展的一个新趋势。 21 世纪人类面临四大问题：人口爆炸、环境污染、能源匮乏、疾病控制。环境污 染问题已引起全球的关注，预防医学应积极参与解决环境与健康问题，特别是对 环境中有害因素的允许量和消除方法，以及环境中微量有害因素长期危害性的研 究尤为迫切。 （4）重视心理、精神和行为因素对健康的影响可能成为预防医学发展的一个 新趋势。 现代工业化社会带来新的一系列心理、精神问题，这些需要心理卫生教 育、社会的关心和政府的政策支持。21 世纪心理学有可能继分子生物学之后，成 为医学中的带头学科【10】【11】。 （5）预防医学的研究范围将更加广泛，学科渗透将更加密切，研究手段将更 加丰富，理论与实践结合将更加紧密，与现代科学技术的结合将更加紧密。 （二）公共卫生发展趋势与策略 公共卫生体系的最终目的是保护人群健康,它是健康的防御系统。美国医学会 在21 世纪公共卫生的未来中，提出美国公共卫生体系应在以下 6 个领域进行 改革：采用人群健康方法，考虑健康的多种影响因素；加强政府对公共卫生 基础设施的建设，并将之作为公共卫生体系的支柱；建立新一代的部门间合作， 吸引不同社区的观点和资源，使其积极参与到健康活动中；建立保证公共卫生 服务质量和可及性的责任体系；在决策依据和成功的衡量上增加透明度；增 强和简化公共卫生系统内部的沟通，如各级政府办公共卫生基础设施间，以及公 共卫生专业人员与社区成员间的沟通。【2】 目前,我国公共卫生正处于两难境地,一方面是针对原有卫生问题的措施,如妇 幼保健、计划免疫、食品卫生等,仍然需要加强和完善；另一方面,人们对于新出 现卫生问题的关注正在增长,如慢性非传染性疾病、艾滋病、禽流感等，如何在应 对新问题的同时,加强和完善公共卫生的各项功能，对公共卫生体系是新的挑战！ 随着改革开放和计划经济向社会主义市场经济的转型,我国的经济体制、社会保障 体制以及科技体制和教育体制等方面都进行了相应的改革,但卫生体制改革明显滞 后。在 SARS 爆发前,我国一直将卫生改革的焦点集中在医疗体制改革、医药流通 体制改革和医疗保障体制改革等领域,对公共卫生的改革工作没有给予足够的重视。 SARS 过后,人们对如何在常态下保持有序管理、出现公共卫生突发事件时从容应 对、公共卫生高效地保障人民的健康等问题有了更多的思考，国家对建立与健全 我国公共卫生体系的重视也提到了前所未有的高度，所有这些转变，给预防医学 注入新的元素，必将带动预防医学朝着一个新的方向发展。 展望未来，需要统一认识，整合并充分利用各类资源，按照社会需求和我国 的客观条件，科学部署，总体规划，拟定我国的公共卫生工作政策和疾病控制策 略，既要远见卓识，又要着眼当前，深入研析。特别是进入 21 世纪后，我国公 共卫生事业迎来了更多的发展机遇，但同时也面临着许多新的挑战。深入研究并 制订与之相适应的政策，对推动我国公共卫生事业的发展具有十分重要的意义。 1.认真贯彻“预防为主”的方针【10】【11】 我国的卫生系统有三大战线：一是疾病预防控制；二是医疗保健服务；三是 卫生执法监督。疾病预防控制是卫生工作的先锋，先锋作用发挥不好，疾病预防 控制不住、四处流行蔓延，就会给其他方面带来极大的困难。我国卫生工作一直 坚持预防为主的方针，只有先做好预防工作，尽最大可能坚守疾病发生，对少量 的疾病患者才能开展有效的治疗。 （1）首先必须在政府层面上加大工作力度。通过制定规划，明确完成规划目 标的相关政策及保障措施，加大监督检查力度，使“预防为主”方针得以落实。 （2）卫生系统调整投入比例，确保“三级预防”的策略在全系统贯彻落实； 在制定政策、措施时，特别要加强基层、注重公平。 （3）树立“大卫生”观念，相关部门密切协调、配合，共同完成重点疾病防 控目标以及政府的疾病控制政策。 （4）重点突出、浅显易懂、广泛深入地宣传卫生和相关法律知识，充分发动 群众，让群众自觉与不健康、不卫生的生活习惯和行为作斗争，并监督政府的方 针政策落实情况。 2.完善法律体系，加强监督执法 （1）加快公民健康保障法或初级卫生保健法这一卫生母法的制定。 要明确并分清中央和地方，以及各级地方政府在卫生保健方面的责任。 （2）针对重点疾病的控制，制定专门法，如中华人民共和国传染病防治法 （2004 年修订版）、中华人民共和国食品卫生法、中华人民共和国职业病 防治法、中华人民共和国国境卫生检疫法、突发公共卫生事件应急条例 、国内交通卫生检疫条例和国家突发公共事件总体应急预案艾滋病防 治条例、血吸虫病防治条例、营养改善条例、放射性同位素与核射 线装置放射防护条例、母婴保健法、中华人民共和国药品管理法、 红十字会法、献血法等，使疾病控制措施有章可循，依法实施。尽管我 们已经有了很多的法律或条例，但依然还有很多不完善的地方，需要加强，我们 还需要制定统一的紧急状态法。 （3）加强执法监督，使公共卫生管理工作做到“有法必依，违法必究”。特 别要全额保障监督机构的工作经费及人员待遇；增加现场监督的频次数，提高监 督执法质量。做到“有为才能有位，有威才能有位”。 （4）在加强法制建设的同时，加强法律的宣传教育，首先应强化卫生系统内 部对相关卫生法律的认识，同时提高社会对公共卫生法律的认识，增加居民和社 会对法律的依从性。 3.加强公共卫生管理的基础性工作【10】【11】 （1）在学校等集体生活单位、交通工具上，以及医疗机构内组建及早发现 传染病例的基础组织构架，使传染病患者的发现从“偶然”变为“必然”； （2）完善触角敏锐的传染病监测网络； （3）开展重点突出、覆盖面广的技术人员培训工作； （4）加强科学准确的重点疾病个案和规划免疫信息库建设； （5）及时经常的信息分析利用； （6）迅速规范的反应机制； （7）定期定量的质量督导检查； （8）安全快捷的实验室支持系统。 4.改革公共卫生管理体制，弥合预防与临床医学之间的裂痕 （1）各级政府要更加重视公共卫生建设，更加重视提高应对突发事件的能力， 更加重视对社会的管理。建立并推广危机应对机制；公共财政支持公共卫生体制； 政府应该有一套成熟的公共卫生体制；引入外部的监督机制；调整政府施政目标； 要强调信箱、数据获取、整合的能力，实行信息公开化，成为科学决策的基本依 据。 （2）加强卫生管理体制改革。 （3）建立健全国家统一的处置突发事件指挥系统和应急机制。 （4）创建新型农村医疗体制。 （5）建设一支高素质的预防医学人才队伍是当务之急。 （6）构建公共卫生服务中政府、消费者和提供者三方的新构架。 （7）加大教育和培训，提高全民的公共卫生管理意识。 （8）加强基层公共卫生管理网络建设。 目前我国行政体系是五级政府，而只有四级有公共卫生管理机构。落实公共 卫生管理具体措施的最基层乡和社区既没有机构，也没有专人管理；乡卫生 院和社区卫生服务中心的公共卫生技术服务的职责也不甚明确，对公共卫生工作 的开展造成很大影响。今后的当务之急是在乡和社区，至少设专人管理公共卫生 工作，做到“因事设人”。 （9）疾控系统与院校力量整合，地方与军队力量整合。我国很大一部分的预 防医学和公共卫生人才集中在院校和部队之中。充分发挥这部分人力资源的作用， 对做好疾病控制工作意义重大。院校的技术人员可以纳入全国人力资源库，统一 掌握，安排使用；今后的重点疾病控制，主要以项目形式进行管理，院校的专业 人员均可申请承担项目的实施。军队的疾控系统与地方整合，除承担军队自身任 务外，在重点项目上，与地方构成 A、B 角，互相配合、验证检验结果；核、化、 生、反恐等优势项目以军队为主承担。 （10）医疗机构必须是疾控体系的重要组成部分。医疗机构是发现传染病人 的前哨阵地，也是开展“三级预防”的重要场所。没有把医疗机构纳入疾病控制 体系，作为其中必不可少的重要一员，是我们既往工作中极大的失误。没有医疗 机构的参与，绝对做不好疾病控制工作。在当前艾滋病、结核病等传染病的防控 工作中，医疗机构在艾滋病机会性感染的治疗、抗病毒治疗的质量控制，结核病 人的转诊、提高发现率、减少耐药病人的发生等方面发挥了重要作用；在慢性病 控制方面，特别是二级、三级预防措施的落实，医疗机构有着更大的优势。因此， 必须有机整合预防与临床医学，充分发挥各自的长处，提高疾病控制工作整体效 能。 5.发挥 NGO 的作用，实现广泛的社会参与 公共卫生工作涉及每个人的健康与利益，是卫生工作公益性质的主要体现。 公共卫生工作涉及日常生活的方方面面，衣食住行、柴米油盐酱醋茶，哪个方面 也少不了。正是公共卫生工作的这种特性，决定了要搞好公共卫生工作，必须有 全社会的参与才行。另外，不健康的生活习惯或行为是当今许多需要重点控制疾 病的主要影响因素，艾滋病、血吸虫病等传染病是如此；II 型糖尿病、高血脂症 等慢性病是如此；甚至地方性甲状腺肿、煤烟型氟中毒等地方病亦是如此。而要 改变人们的生活习惯与行为，民众自身不参与、不行动是不行的。其三，许多疾 病都有高危因素和高危人群，这是疾病控制中的重点环节。高危人群不能参与到 疾病控制工作中来，必然影响重大疾病控制措施的落实，从而削弱疾病控制效果。 我们还应该注意的是，在一些疾病控制中的某些方面，政府的作用是有限的，特 别是在一些与法律规定相冲突的行为控制和干预工作中，非政府组织和感染者自 身的参与可以起到政府起不到的作用。因此，在今后的疾病控制工作中，必须大 力推动政府与非政府组织的合作，引导、支持民众的参与。这是做好公共卫生工 作的必由之路。 6.结合工作实际，大力开展应用型预防医学科学研究 开展公共卫生工作必须依靠科学。科学技术是第一生产力，科学技术的发展 促进了公共卫生事业的发展，也是公共卫生和疾病预防控制的要素之一。预防医 学科学也只有与公共卫生和疾病控制工作相结合，才能更具有生命力。当前公共 卫生和疾病控制中的许多问题，需要开展科学研究，需要尽快给出答案。同时， 对可能在未来出现的问题，如病毒对抗生素的抗药性、生态系统的破坏、食品和 药品安全、公共卫生的国际合作等应该进行前瞻性、多学科的研究，提供有关的 预案措施【14】。 7.加强重大疾病控制【14】 在重大疾病控制工作中，要认真开展调查研究，探索其流行特点和规律。在掌握 规律的基础上，找准应把握的主要矛盾和关键环节，制定有针对性的、符合现阶 段社会发展状况、可操作的控制措施并扎实组织实施，工作才有可能取得成效。 共性存在于个性之中，只掌握共性，不把握个性是绝对做不好疾病控制工作的。 应该考虑做好以下工作。 （1）建立一套传染病监测体系，当传染病的发病情况出现异常数据或有新的 疾病出现的时候能够及时地预测和汇报。 （2）当疫情出现的时候，要有一支精干的队伍直赴现场，调查疫情并根据事 态的发展随时提出对策方案。 （3）实验室的研究迅速提供对疾病诊断、治疗的技术支持，在这方面，由于 很多病情是在全国范围内流行的需要各国之间密切加强合作。 （4）流行病学研究应该对疾病爆发的前因后果、疾病的传染途径，尤其是疾 病与人类行为、环境因素的