我国农村公共卫生服务现状研究

我国农村公共卫生服务现状研究 作者： 时间：2010-07-10 浏览次数：4189 次 中国拥有 70 %的农村人口,这部分人群的卫生问题对我国卫生事业的全面发展有着重 要影响。20 世纪 6070 年代,具有中国特色的三级预防保健网对农村卫生事业的发展做出 了积极贡献。改革开放后,农村卫生服务体系的生存环境发生了变化,卫生事业的发展遇到 了前所未有的挑战。因此,各地均就如何建立并完善适合农村经济体制和形势需要的卫生服 务体系进行了积极研究和探索。 1. 我国农村公共卫生服务发展历程 1. 1 建立期(1949 年1965 年) 1951 年,第一届全国卫生会议提出了县设卫生院, 区设卫生所,乡设卫生委员,村设卫生员的要求。县医院、卫生防疫站、妇幼保健所等县级 卫生机构随之逐步建立,公社卫生院、中心卫生院及村卫生室(保健站)相继成立,以集体经 济为依托的农村三级预防保健网初步形成。公社卫生院兼有提供基本医疗服务和初级卫生 保健技术指导及乡村卫生行政管理的功能,成为三级预防保健网的基础。 1. 2 发展期(1965 年1979 年) 1965 年,在毛泽东同志“把医疗卫生工作的重点放 到农村去”的号召下,全国农村短期速成培训了一大批半农半医的农村卫生人员(“赤脚医 生”) ,成为当时重要的农村初级卫生保健服务队伍。同时 ,合作医疗也得到较大发展。保 健站、赤脚医生和合作医疗成为当时农村卫生工作的“三大法宝”。 1. 3 变革期 (1979 年) 1979 年经济体制改革,农村实行“家庭联产承包责任制”, 以集体经济为依托的农村三级预防保健网受到很大冲击。农村公共卫生服务一度极度薄弱 甚至空白。20 世纪 80 年代以后,针对农村卫生事业发展中的问题,各级政府纷纷研究制定 了适应形势发展的卫生政策,积极进行各种卫生服务形式的探索和实践。 2 农村公共卫生服务现状 2. 1 农村卫生服务模式 各地探索并尝试了多种形式的农村卫生服务模式,主要有下列几种。 (1)医防合一:医疗、预防及保健均由乡镇卫生院承担,同时承担同级政府部门委托的部 分行政管理职能,经济独立核算。这种模式经费由政府全额或差额拨款,统筹利用乡镇卫生 资源,减少了成本,大部分地区目前仍在沿用。但由于拨款不足,出于生存和发展的需要,乡 镇卫生院往往重医轻防,重经济效益轻社会效益,已不能适应社会经济发展的需求。 (2)医防分设:将预防保健工作从卫生院分离出来,单独成立防保所或卫生服务中心(站) ,承担卫生保健、委托的卫生监督等任务。如江苏省的南通、扬州、宿迁等部分地区及昆山 市即采用这种模式1由于有专门的机构、经费和人员,职能定位明确,经费专款专用,预防 保健服务得到了保证。但独立的防保机构在组织协调社会各部门合作方面处于弱势,一些公 共卫生中的社会性工作难以有效落实。 (3)依院设所,相对独立:这是对医防合一模式的改革,即“一套班子、两块牌子”。防 保所在行政上和经济上接受卫生院管理,财政上实行定额补助,独立核算。承担辖区的预防 保健和公共卫生服务工作。这种模式强化了防保工作,“以医养防”转化为“以医补防”, 有利于促进医疗与防保协调发展。但医、防在一个院内,人员分工与利益分配的矛盾难以避 免,防保工作的开展很大程度上取决与分管领导的重视程度。 (4)县乡垂直管理:由县卫生局或县级预防保健机构选定人员派驻乡卫生院,或在乡镇设 立派出机构,长年从事乡、村防保工作,工作经费、工资报酬由卫生局拨付,形成上下垂直管 理的卫生服务系统。据张子平调查,重庆市荣昌县、上海市崇明县、宁夏平罗县等采用这种 模式2 ,加强了上下联系,提高了预防保健工作效率。但由于条块分隔,在业务管理和部门 间的统筹协调方面有难度。 (5)政府购买:这是由符合条件的公办或私营医疗机构提供预防保健服务,政府依据其卫 生服务的考核情况实行购买服务。这种模式引入了市场竞争机制,有助于在农村有限的卫生 资源下,促进农村卫生服务的高质量和广覆盖。目前,全国仅浙江省和江苏省通过此模式全 面开展农村基本公共卫生服务3。 2. 2 农村卫生服务存在的问题 (1)投入不足:近几年政府对卫生投入的总量较以前有了较大的增长,但相对于整体经济 的快速发展以及农村人群卫生保健需求的增加,仍显严重不足,公共卫生投入甚至有下降趋 势。据有关统计,1998 年政府对卫生事业投入 587.2 亿元,用于农村的 92.5 亿元,仅占 15.9 %;而卫生事业费中公共卫生的投入比例由 1990 年的 19%下降到 1995 年的 12%4。 (2)三级医疗预防保健网松散:经济体制改革后,农村卫生管理体制发生很大变革。市场 经济的介入使三级保健网络间的协作关系变得松散和转为无序竞争,出现网底破裂(村卫生 室解体)、网中不稳(乡镇卫生院改制)、龙头(县级医疗卫生机构)作用削弱的状况,防保工 作难以落实。 (3)卫生资源配置和利用不平衡:市场经济环境下,经济发达地区,乡镇卫生院重复设置, 设备闲置等浪费现象突出;而经济落后地区,乡镇卫生院发展相对滞后,人才匮乏,基础设施 和医疗设备落后,不能满足农村人群的卫生服务需求。据卫生部有关数据,全国 80%的医疗 资源集中在大城市,其中 30%又集中在大医院。而每年到大医院就诊的人群有 80%左右是在 基层医院即可解决的常见病、多发病。 (4)卫生服务重医轻防:由于政府投入不足,补偿机制不健全,乡镇卫生院不得不“以药 补医”,“以医补防”,县级防保机构主要精力也用于开展有偿服务,医、防功能混乱。加上 农村卫生服务缺乏有效的监督考核机制,疾病控制工作严重滑坡。 (5)农民缺乏基本医疗保障:随着农村集体经济的削弱,以集体公益金为基础的合作医疗 受到冲击,农民医疗保健制度基本陷于瘫痪甚至瓦解。据第三次国家卫生服务调查,2003 年, 尚有 79%的农村居民没有任何医疗保障,38.6%的农村居民因经济困难生病而未就诊,应住院 而未住院的农村居民占 75.4%5。 3 建设农村公共卫生服务体系的思考和建议 3. 1 明确政府的公共卫生服务职责 实践证明,将卫生服务工作全面推向市场并不明智。各级政府应明确职责,加强领导,增 加卫生经费投入,尤其要加大对贫困地区的扶持力度,以促进公平、提高效率为原则,严格按 相关标准强化农村卫生基础建设和人力资源配置,健全农村卫生服务网络。 3. 2 实行多元化卫生服务,健全考核评估制度 依照“农村卫生机构要以公有制为主导,鼓励多种经济成份卫生机构的发展”的精神, 有效利用农村有限的卫生资源,尝试将多种经济体制的卫生机构列为公共卫生服务提供者, 实行政府购买,探索多元化的卫生服务形式。同时应健全卫生服务评估机制,统一规范,制定 标准,严格落实考核评估制度,推动公共卫生服务的良性竞争。 3. 3 完善法制,建立资质认证和准入制度 针对我国卫生事业发展形势,应尽快完善相关法律体系,推行卫生服务的法制化管理。 对农村卫生机构应建立和完善卫生服务机构资质认证制度,如建立专业人员、技术运用、大 型设备、基础设施等卫生服务要素的准入标准,从制度上规范卫生服务机构的筹建、设备设 置、质量控制和技术标准等,促进卫生