执业校验整改报告

宾阳县中医院 2010 年执业校验检查整改报告 2010 年 10 月 13 日，南宁市卫生局行政审批办公室组织专家组对 我院申请执业校验进行现场审查。针对专家组审查反馈存在的问题，我 院领导非常重视，于 2010 年 10 月 18 日召开全院中层干部会议，对执 业校验审查存在的问题逐一进行分析，并提出有针对性的措施，把整改 措施落实到各职能部门及科室。11 月 3 日我院收到南宁市卫生局发出 的医疗机构执业校验审查报告书后，针对报告中提出的主要问题，我院 再次组织全院员工讨论，对存在的每一个问题进行认真分析整改。11 月 10 日区卫生监督所现场审查科派人再次对我院执业校验整改情况进 行审查，要求我院对存在问题高度重视，认真整改。我院领导班子非常 重视，今日上午（11 月 11 日） ，组织职能科室负责人召开专题会议， 针对存在的问题制订切实可行的整改计划、实施方案，明确责任人及完 成时间。现将整改计划、实施方案报告如下： 存 在 问 题 整改计划、实施方案和完成时间 一、医院基本建设情况 1、床位：批准 200 张，实际开放 230 张，未及时办理变更。 严格按照批准的 200 张床位收治住院病人，超 过 200 人的则分流到其他医院。医务科龚正宗 科长、护理部王慧珍主任负责到各科室督查。 2、科室设置：无病理专业、肿瘤 专业执业医师。 按校验评审要求，暂停开设病理科及肿瘤科。 下一步：1、向社会招聘具有相应执业资格的 人员。由院领导、人事科负责。2、选派 2 名 医师到上级医院进修病理专业、肿瘤专业 2 年 后，变更执业范围，待具备相关条件后，再申 请开设。医务科龚正宗科长负责。 3、人员配备：妇产科、儿科无副 向社会招聘具有副高职称的儿科、妇产科医师， 2 主任医师。 人事科负责向卫生主管部门申请招聘。鼓励儿 科、妇产科具有相应资质的医师参加晋升副高 级职称，对通过副高职称的，医院给予一次性 奖励 1000 元。 4、房屋：每床建筑面积不达标 （约 3.8 平方米） 。 严格按批准的 200 张设置床位，各科室不再增 设床位。 5、设备：口腔科器械清洗无高压 水枪、无热力烘干设备。 1、口腔科韦佳春主任要加强科室管理，今天 马上销毁过期药品，科室物品重新有序的摆放， 感控科黎旭琼主任负责督查。2、口腔科物品 的清洗、消毒、灭菌按要求严格执行，建立健 全的登记本，每天消毒物品都进行登记。口腔 科韦佳春主任、雷兰芳护士负责，感控科黎旭 琼科长督查。3、微生物监测每日一次，口腔 科设立专门记录本进行登记，11 月份的检测 由检验科今日完成。口腔科韦佳春主任负责， 感控科黎旭琼主任督查。4、购置高压水枪、 热力烘干设备，由韦佳春申请，呈吕璋副院长 签字，报黄大兰院长审批，力争一个月内购买 到位。设备未购买回来之前，口腔科要严格做 好物品的消毒工作，加强消毒灭菌监测，感控 科要派人每日到口腔科督查。感控科黎旭琼主 任负责督查。 6、其他问题 （1）房屋陈旧，病房、治疗室墙 面发黄、发霉。 病房及走廊墙壁正在进行重新涂漆，要加快施 工进度，年底将全部完成，总务科罗丽明科长 负责。 （2）急诊室中的抢救面积不足、 未设观察室。 急诊科目前只设立观察床，要求急诊科对危急 重病人及时收住院治疗。急诊科林宁主任负责， 医务科龚正宗科长督查。 （3）实验室无功能分区，不符合 二级生物安全标准。 计划明年初搬迁到新的医技大楼，请上级专家 指导实验室功能分区，规范管理。未搬迁之前， 责令实验室马上销毁过期试剂，对室内质控加 强管理。本周联系质控软件供应商对质控软件 更新。实验室韦剑主任，张宝副主任负责，质 控科封有安科长督查。 （4）新生儿室、产房、手术室、 消毒供应室、ICU 病区布局不合理， 没有做到洁污分流，存在交叉污染。 1、重新布局新生儿室，严格按院感要求，做 好院感控制及个人防护，避免交叉感染。儿科 蔡莉君主任、张倩云护长负责，院感科黎旭琼 主任、护理部王慧珍主任指导督查。2、产房 重新布局，做好洁污分流，本月更换产房内桌 椅等。要求今日清理产房冰箱内过期药品。重 新改造洗婴室，妇产科陆月清主任、黄燕兰护 长、总务科罗丽明科长负责，吕璋副院长督查。 3、10 月 28 日，已将手术室整改方案交由中 医一附院感控科李玉英主任审查，下步将按专 3 家指导意见进行改造。本月计划购买热力烘干 机、超声清洗机。未改造之前，手术室要加强 器械清洗消毒，加强科室内部管理。今日拆除 全部吊扇，本周更换洗手间门口。手术室卢美 香主任、李晓玲护长、总务科罗丽明科长、院 感黎旭琼主任负责。4、计划在医院办公楼顶 屋建设消毒供应室，争取半年内完成建设。总 务科周永健负责，审计科曾德振科长监督，吕 璋副院长把关。在未建成新的供应室之前，要 加强消毒供应管理，每日做好消毒监测，做好 记录。供应室葛巧平护长、院感黎旭琼主任负 责，吕璋副院长督查。 （5）口腔科牙片机设置地点不合 理。 口腔科牙片机另选在口腔科旁边一间房屋内设 置，本月内完成。口腔科韦佳春主任、总务科 罗丽明科长负责。 二、设置审批及执业行为管理 1、增设 DR 影像诊断，牙科 X 线 诊断项目， 放射诊疗许可证未 办理变更手续;母婴保健技术服务 许可证无放、取宫内节育器的项 目。 下周向有关部门申请办理增设 DR 影像诊断， 牙科 X 线诊断项目，增加放、取宫内节育器 的项目。 2、供应室 5 人，持两证 2 人，持 特种工作培训证 1 人。 选派无证人员参加专项培训，待取得相应证件 后方能上岗。未取得相应证件前，由有证人员 操作，无证人员分流到其他部门。护理部王慧 珍主任负责。 3、放射科 2 人非影像专业；I131 无相应资质的执业医师。 向社会招聘影像专业人员，将放射科无证人员 分流到相关科室，医务科龚正宗科长负责。今 日起停止碘 131 诊疗项目，医务科龚正宗科长 督查。 4、设备科资料不全、紊乱。 加强管理，责成设备科完善相关资料，分类收 集，规范整理。设备科施燕芬负责，总务科罗 丽明科长督查。 5、病理科医师为中医类别，非病 理专业。 取消病理科。本院需检查的病理项目送其他医 院检查。 6、药品、医药卫生材料等：抽检 外科的治疗室，手麻科的器械间均 有过期的医用卫生材料；手麻科有 两种药品放入非原装药盒，且标识 不清。五官科手术室有 1 种过期药 品。 全院相关科室今日立即进行清查，及时处理过 期药品、耗财等，规范管理。各科室主任、护 长负责，药剂科韦邦主任、总务科罗丽明科长 督查。 三、医院管理 （一）组织管理 1、医院领导职责分工情况：医院 感染管理没有院领导分工。 领导变动，及时调整领导分工，分工明确、具 体。2010 年 10 月 27 日医院班子 2 人已到位， 4 10 月 29 日班子会议，已明确领导责任分工， 并以红头文件形式下发各科室，医院感染管理 由黄大兰院长分管。 2、工作计划与考核评价结果：工 作总结未能体现工作计划的落实情 况，如：2008、2009 年工作计划提 及引进 2 项新技术、新项目，工作 总结无内容体现是否已经开展，三 年工作总结均提到“个别医务人员 缺乏竞争意识” ，但没有采取 相关措施。 年初工作计划、年底工作总结由院领导班子及 院务委员会研究决定。总结时针对计划提出的 项目作出具体分析，对存在的问题提出具体的 解决措施、方案。 （二）信息管理：图书情报未实现 计算机化管理。 图书情报逐步实行计算机管理，由信息科曾德 振科长负责。 （三）财务管理：没有严格执行收 费标准，抽查病历发现：病人韦小 凤，2010.7.77.16 在妇产科住院， 心电图检查，医嘱及报告单只有一 次，住院费收了两次。 收费员加强业务学习，掌握收费标准，并严格 执行收费标准。录入医嘱要认真查对。2010 年 10 月 21 日、22 日下午已组织相关人员学 习广西壮族自治区医疗服务价格 ，进一步 规范收费行为。收费组朱作德组长负责，财务 科陆春燕科长督查。 （四）建筑管理 1、手术室、供应室、产房的建筑 布局及人、物流不合理。 1、10 月 28 日，已将手术室整改方案交由中 医一附院感控科李玉英主任审查，下步将按专 家指导意见进行改造。未改造之前，手术室要 加强清洗消毒，加强科室内部管理。手术室卢 美香主任、李晓玲护长、总务科罗丽明科长、 院感黎旭琼主任负责。 2、计划在医院办公楼顶建设消毒供应室，争 取半年内完成建设。总务科周永健负责，审计 科曾德振科长监督，吕璋副院长把关。在未建 成新的供应室之前，要加强消毒供应管理，每 日做好消毒监测，做好记录。供应室葛巧平护 长、院感黎旭琼主任负责，吕璋副院长督查。 3、产房重新布局，做好洁污分流，本月更换 产房内桌椅等。要求今日清理产房冰箱内过期 药品。重新改造洗婴室，妇产科陆月清主任、 黄燕兰护长、总务科罗丽明科长负责，吕璋副 院长督查。 2、手术室清洁区部分天花板上有 霉斑；人流、物流有交叉，无污物 外走廊。 一周内完成墙壁重新涂漆，增设污物通道，严 格执行院内感染制度，防止交叉感染。手术室 卢美香主任、李晓玲护长、总务科罗丽明科长 负责，院感黎旭琼主任督查。 3、消毒供应室天花板及墙面有霉 斑、渗水，管线无包裹，卫生死角 多。 一周内完成墙壁重新涂漆，检修外墙渗漏地方， 清理卫生死角。由供应室葛巧平护长、总务科 罗丽明科长负责，院感黎旭琼主任督查。 4、检验科生化室存在安全隐患 计划明年初搬迁到新的医技大楼，由上级领导 5 （限制区的分区不明显） 。 指导实验室功能分区，规范管理。未搬迁之前， 责令实验室马上清除过期试剂，对室内质控加 强管理。本周联系质控软件供应商对质控软件 更新。实验室韦剑主任，张宝副主任负责，质 控科封有安科长督查。 （五）安全管理 1、医院的安全管理组织机构未以 文件形式下发；人员未及时调整； 未做到定期检查评价。 设立安全管理委员会，10 月底已调整安全管 理组织人员并以红头文件形式下发。设立专门 的安全生产检查记录本，负责安全检查的人员 定期进行安全生产检查（至少每半个月一次） ， 做好检查记录，及时反馈、评价、整改。院办 覃日雄主任、总务科罗丽明科长负责。 2、配电室、氧气供应室的日常检 查记录不够完善。 责成科室完善各种记录。总务科每周检查一次， 做好检查记录。总务科罗丽明科长负责。 3、无消防部分检验合格证书，消 防疏散标志不够醒目。 近期请消防部门领导到院检查指导消防安全工 作。尽快增加醒目的安全疏散标识，由总务科 罗丽明科长负责。 四、医疗管理 （一）诊疗管理 1、质量考核、评价、反馈、整改 工作中，对质量检查中存在问题反 馈不是很到位，记录不全，无上报 记录。 责成各科室主任、护长，对质控检查存在的问 题及时反馈到科室各人员，做好记录，一周内 将整改情况上报质控科。质控科做好资料的收 集、整理、归档。质控资料上报县卫生局医政 科，及时记录上报情况。质控科封有安科长、 黄少秋副科长负责。 2、各科室均有诊疗、护理和技术 常规，但实际工作中未完全按规范 实施（术前讨论、护理病例讨论） 。 要求各科室严格执行各种诊疗、护理常规和技 术操作规程，由各科室主任、护长负责把关。 医务科及护理部制定相应的奖罚措施，由医务 科龚正宗科长及护理部王慧珍主任进行督查。 3、病历书写： 6 （1）住院病历未能完全按规范书 写病历，体现在：病案号： 65188 一体格检查前后矛盾，前面 记录“各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音” ，而后面又记录“收缩期有 吹风样杂音” 。一病历检查结果 异常情况未在病程记录分析及处理 （K+3.0mmol/L 3 次） 。全髂置换 术无术前讨论，补充诊断无依据。 病情变化无分析处理（入院 3 天 血压高） 。出院记录安排顺序较 乱（放在前后都有） 。 对临床医师进行病历书写规范培训，医务科已 于 10 月 26 日晚上组织医务人员进行病历书写 规范培训。各科医师严格按病历书写规范书写 病历。 检查结果异常要有分析，有记录。 手术科室严格执行大中型手术术前讨论制度， 质控科 10 月份医疗质控时专门抽查此项内容。 对科室不落实的，已按质控制度扣分。 入院时诊断不明确，住院后经检查诊断已明确， 病历要统一修正诊断。入院时诊断明确，但住 院期间经检查又发现有其它疾病，要在病历中 写上补充诊断。由各科主任负责。 统一出院病历排序，由各科护士长把关，送归 档病历时查看一次。医务科龚正宗科长、质控 科封有安科长、审计科曾德振科长进行督查。 （2）处方书写：临床诊断不规范： 如高压压、术后出血；部分处方修 改无签名。 处方诊断按规范病名书写，处方不得涂改，修 改要签名及签上修改日期，10 月 26 日医务科 已组织医务人员进行处方书写规范培训。 4、今年发生一例一级甲等医疗事 故，医院负全责。 加强管理，各科室严格执行医疗操作规程，防 止重大医疗事故发生。本月由医务科组织一次 医疗事故防范培训，邀请本院法律顾问林桂南 律师到院作医疗安全专题教育培训。医院全体 人员参加。由各科室负责人及医务科负责。 5、抗生素应用：儿科使用抗生素 起点较高，普遍使用头孢哌酮舒巴 坦。 全院各科室要加强抗生素使用管理，药剂科、 质控科要加强抗生素使用监控。质控科 10 月