手足口病流调表(新)

附件 1 手足口病流行病学个案调查表 编号：- （按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序号） 调 查单位：_ 是否报传染病卡 （1）否 （2）是 卡号 一、一般情况 患者姓名 性别 出生日期 年 月 日 职业 （1）托幼儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）其他 工作单位（就读学校或托幼机构） 监护人姓名： 与患儿关系（父、母、祖父母、外祖父母、其他） 联系电话： 现住址 市 乡（镇、街办） 村（居） 号 8 身高 厘米 体重 公斤 9 有无既往病史（1）无 （2）有，主要疾病 二、发病及就诊情况 发病日期 年 月 日 初诊日期 年 月 日；初诊单位 （省级/市级/ 县级/乡级/村级） 初步诊断：_ 临床症状：（）轻型 （）重型 是否住院治疗（1）否 （2）是 ，如住院，则： 4.1 所住医院_ 4.2 入院日期 年 月 日 时 4.3 入院诊断 4.4 出院日期 年 月 日 4.5 出院诊断 5预后：（1）痊愈（2）好转（3）未愈（4）死亡，死亡日期 年 月 日 时 （5）其他 ； 后遗症 无 有， 三、临床情况 （一）临床表现 1发热 （1）无 （2）有，最高 ，发热持续时间 天 2皮疹（1）无 （2）有，如有，部位 手 足 臀 其他：_ 3口腔粘膜上有无出现溃疡/疱疹 （1）无 （2）有 4呼吸系统症状 （1）无 （2）有，如有请选择 流涕 咳嗽 咽痛 其他：_ 5消化系统症状：（1）无 （2）有，如有请选择 恶心 呕吐，如有，呕吐方式：喷射性 非喷射性 不详 腹痛 腹泻 其他：_ 6神经系统症状：（1）无 （2）有，如有请选择 头痛 精神异常 嗜睡 肌体无力 肢体抖动 意识障碍 昏迷 惊厥 7心律失常：（1）无 （2）有 8颈项强直：（1）无 （2）有 9巴氏症：（1）无 （2）有 10克氏症：（1）无 （2）有 11布氏症：（1）无 （2）有 12腱反射：（1）正常 （2）亢进 （3）减弱 13肌张力：（1）正常 （2）亢进 （3）减弱 （二）辅助检查 1有无血常规检测：（1）无 （2）有，有则： WBC（ 104/L） ，N（ %） ，L（ %） 2有无脑脊液检测：（1）无 （2）有，有则 压力（ Pa） ，外观（正常/ 异常） ，细胞记数（ 个） ，蛋白（ ）糖含量（ ） 3有无 X 线检查：（1）无 （2）有，表现为 4心肌酶谱：（1）无 （2）有，肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶 四、标本采集情况 实验结果 标本类型 送检标本编号 采样日期 是否冷藏 标本量 收样日期 检测日期 RT- PCR RD HEp-2 中和抗 体滴度 咽拭子 急 性 期 血 清 恢 复 期 粪便标本 脑脊液 疱疹液 注：送检标本编号为“病例编号+标本类型” ，其中“T”为咽拭子代码， “S1”为急性期血清代码， “S2” 为恢复期血清代码，“F”为粪便标本代码， “CSF”为脑脊液代码， “H”为疱疹液代码。 调查人_ 调查日期： 年 月 日 附件 2 手足口病例标本送检登记表 编号：- （按照国家标准编码：省编码市编码县编码病例序 号） 一、一般情况 1.1 患者姓名 ，若为 14 岁以下儿童，家长姓名 1.2 性别 1.3 出生日期 年 月 日（阴/阳历） 二、发病情况 2.1 发病日期 年 月 日 2.2 初诊日期 年 月 日 2.3 初步诊断：_ 2.4 临床症状：（）轻型 （）重型 2.5 是否住院 （1）是（2）否 三、标本采集情况 标本类 型 送检标本编 号 采样日 期 是否冷 藏 标本 量 收样日 期 检测日 期 实验结 果 咽拭子 粪便标 本疱疹液 采样人： 采样单位： 送样人： 编号规则 标本类型：“T”为咽拭子代码， “F”为粪便标本代码， “H”为疱疹液代码。 具体编 号规则为 “地区代码/年份/病例编号(001999)/标本类型 ” 各地市编号代码如下：合肥 HF；蚌埠 BB；