2012年度萧山区城乡居民基本医疗保险政策问答

2012 年度萧山区城乡居民基本医疗保险政策问答 一、2012 年我区基本医疗保障制度有何新变化？ 答：从 2012 年 1 月 1 日起，我区城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度 将整合成为统一的城乡居民基本医疗保险制度，与杭州主城区完全接轨。整合后我区基本 医疗保障体系由以下 3 项制度组成：职工基本医疗保险（以下简称职工医保） 、城乡居民基 本医疗保险（以下简称城乡居民医保）和医疗困难救助制度，即“2+1”模式。 二、我区 2012 年度城乡居民医保筹资标准多少？ 答：我区城乡居民基本医疗保险制度设置一档和二档筹资标准，其中一档筹资标准对 应原参加城镇居民基本医疗保险的人员，二档筹资标准对应原新型农村合作医疗的参保人 员。具体是：一档筹资标准为，成年人每人每年 1200 元，由个人缴纳 400 元、区财政补贴 800 元；少年儿童每人每年 400 元，由个人缴纳 150 元、区财政补助 250 元。二档筹资标 准为，萧山区户籍及人户分离人员每人每年 800 元，由个人缴纳 200 元，各级财政补贴 600 元；非本区少年儿童个人缴纳 800 元，不享受财政补助。 三、哪些人员免缴城乡居民医保保费个人出资部分？ 答：萧山户籍孤儿、农村五保户、城镇“三无”人员、最低生活保障线以下人员、抚 恤优待对象、残疾人免缴保费个人出资部分。 四、如何办理缴费参保手续？ 答：符合条件的参保对象，应在规定时间内办理缴费参保手续。 （一）本区户籍参保对象以户为单位到户籍所在地村（社区）办理缴费参保手续。 （二） “人户分离”人员，凭结婚证、配偶户口簿、身份证到配偶户主户籍所在地村 （社区）按本区户籍参保对象办理缴费参保手续。 （三）非本区少年儿童以个人为单位凭户口簿、当地计生部门证明、学校就读证明、 父母一方的身份证等资料，到区社保中心申请办理参保缴费手续。 五、2012 年度城乡居民医保报销政策怎样？ 答：（一）一档标准 1、普通门诊医疗费报销政策 在一个结算年度内承担 300 元的起付标准，其中在社区卫生服务机构就诊的不设起付 标准。报销比例如下： 参保对象 社区及其他 二级及药店 三级及医疗机构 成年人 70% 50% 40% 少年儿童 60% 50% 40% 2、住院医疗费报销政策 （1）成年人起付标准及报销比例如下： 项目 社区及其他 二级医疗机构 三级医疗机构 起付标准 300 元 600 元 800 元 报销比例 75% 70% 65% （2）少年儿童起付标准同成年人，报销比例如下： 医疗费分段 社区及其他 二级医疗机构 三级医疗机构 起付-2 万元 76% 70% 64% 2 万-4 万元 80% 75% 70% 4 万-15 万元 84% 80% 76% 3、规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。 （二）二档标准 1、普通门诊医疗费报销政策 在一个结算年度内承担 300 元的起付标准，其中在社区卫生服务机构就诊的不设起付 标准。报销比例如下： 医疗机构 社区卫生服务机构 区级医疗机构 报销比例 40%（中草药 48%） 20% 转制卫生院报销政策保持原规定不变。 2、住院医疗费报销政策 项目 社区 二级及其他 区内三级 区外三级 非定点 起付标准 300 元 600 元 800 元 800 元 800 元 报销比例 75% 70% 65% 60% 55% 3、规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。 六、哪些医疗费不能报销？ 答：以下医疗费城乡居民医保基金不予支付： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由城乡居民 医保基金先行支付。城乡居民医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。 七、中途参保人员的缴费及待遇有怎样的规定？ 答：在保费收缴截止日后，本区户籍当年新出生婴儿、退伍军人、婚嫁迁入及转换保 险关系等人员在规定时间内申请参加城乡居民医保的称为中途参保人员。 本区户籍当年新出生婴儿、退伍军人及婚嫁人员等，可在出生、退伍或户口迁入后的 3 个月内经申请凭户口簿、退伍证等有效证明，到户籍所在镇（街道）申请办理。原参加 职工医保人员，可在中断职工医保缴费后的 3 个月内凭本人身份证、户口簿等资料到户籍 所在镇（街道）申请办理。 中途参保人员办理参保缴费时需缴纳个人部分全年的费用，其中新生儿自出生之日起 享受缴费所属年度医疗待遇，其他人员从缴费之日起享受缴费所属年度剩余时间的医疗待 遇。 八、中断参保人员的缴费及待遇有怎样的规定？ 答：符合条件的参加对象未在规定时间内办理参保缴费手续的，视为中断参保，此类 人员称中断参保人员。 中断参保人员中断后重新参加当年度城乡居民医保的，需缴纳个人部分全年的费用， 可随带原城乡居民医保卡证、身份证及户口簿等有效证明，到户籍所在镇（街道）申请办 理参保缴费手续。 中断后重新参加当年度城乡居民医保的，需在参保缴费满 6 个月（等待期）后，方可 享受该结算年度剩余月份的城乡居民医保医疗待遇。 九、不同医疗保险制度转换后的费用清算有怎样的规定？ 答：不同医疗保险制度转换后其费用清算有如下规定： （一）符合参保条件的人员按规定转换不同的医疗保险，转换后原缴纳的医疗保险费 不予清退。 （二）职工医保转换为城乡居民医保的，在规定时间内缴纳当年度城乡居民医保费后， 享受当年度剩余时间的城乡居民医保医疗待遇。 （三）城乡居民医保转换为职工医保的，需在按月缴纳职工医保费满 6 个月（等待期） 后，方可享受职工医保待遇。医保等待期内按城乡居民医保标准享受待遇。 （四）转换不同医疗保险制度不得重复报销医疗费。 十、2012 年度的规定病种有哪几类？ 答：共有 8 类，包括各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精 神分裂症、情感性精神病、慢性肾功能衰竭的透析治疗及器官移植后的抗排异治疗。 十一、2012 年度的规定病种报销政策怎样？ 答：规定病种年度内发生的门诊医疗费全年累计按一次住院结算，不设起付标准；规 定病种门诊医疗费和住院医疗费年度最高限额合计计算。 规定病种需要到区社保中心或下属办事处办理备案登记手续。其中二档标准参保人员 规定病种门诊可自行选择 4 家一级及以上定点医疗机构就诊治疗，一个结算年度内允许调 整 2 次。 十二、办理规定病种备案登记需带哪些资料？ 答：办理规定病种备案分别需要提供以下资料： （一）城乡居民医保卡、证； （二）二级以上定点医疗机构（精神分裂症及情感性精神病须为定点专科医疗机构） 的出院记录或确诊的病历记录； （三）规定病种门诊治疗建议书； （四）近期免冠一寸照片一张； （五）各类恶性肿瘤须有二级以上定点医疗机构出具的病理报告、再生障碍性贫血须 有二级以上定点医疗机构出具的骨髓报告单、血友病须有血液凝血谱检验报告单。 十三、参保人员在未联网医院就医怎么报销？ 答：参保人员在未联网医院发生的符合规定的医疗费先由个人垫付，医疗终结后持相 关资料和城乡居民医保证、卡到区社保中心或下属办事处办理报销手续。报销随带资料为 医疗费收费收据（发票原件） ，医疗费汇总明细清单，出院或病历记录及其他相关资料。 如使用人血白蛋白针、丙种球蛋白针等医保限制药物或医疗服务项目需符合规定要求， 报销时随带相关检验报告等