一例血液透析并发心内膜感染病例分析

一例维持性血液透析并发感染性心内膜炎患者的治疗分析 心血管专业 孟 静 感染性心内膜炎（IE ）是指心瓣膜或心内膜由于致病菌微生物如细菌、真 菌、病毒等侵入引起的炎症性病变，并伴随全身性病理过程。感染性心内膜炎 按其起病及病程可为急性与亚急性两型。急性型大多发生于正常心脏，病原体 毒力较强，全身感染中毒症状严重，如不及时治疗，患者多在 6 周内死亡。亚 急性多在心脏病基础上发生，病原体毒力较弱，病程较长，多在 6 周以上。 根据病原体选用杀菌剂，应选用具协同作用的两种杀菌药物联合应用。进行 血培养后，即应尽早开始抗菌药物治疗，应采用最大治疗剂量，静脉给药。然 后，根据血培养和药敏试验结果调整用量方案。 1 病例简介 1.1 临床资料 患者张继华，女性，68 岁,因“反复发热 40 天，加重 2 天”于 2012 年 1 月 20 日收入院。入院诊断：1、感染性心内膜炎？ 二尖瓣赘生物并关闭不全 （中重度） 心功能级（NYHA 分级） 2、多囊肾 慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 肾性贫血 现病史：患者于 40 天前开始出现畏寒发热症状，以“多囊肾、肾功 能不全”在当地医院透析治疗时发生，体温最高 38.5，给予退热对症治疗后， 体温正常，家属述曾应用抗生素治疗（具体不详） 。10 天前病人透析结束后再 次发生畏寒、发热症状，体温 39.5，给予退热药及物理降温后好转。2 天前 病人再次出现畏寒、发热症状，体温最高 40.3，在当地医院行血培养提示球 菌，给予头孢类药物抗感染治疗（具体用药不详） 。现病人为行进一步诊治，来 我院就诊，门诊行相关检查后，以“感染性心内膜炎”收入院。患者自发病以 来，饮食、睡眠可，无咳嗽、咳痰，无胸痛、憋闷，二便正常，体重较前无明 显变化。 1.2 诊疗经过 入院后完善辅助检查，辅助检查：2012-01-19 腹部超声（莱州市人民医院） 多囊肾（双侧） ，左附件区囊状回声，盆腔积液（少量） ；2012-01-20 心脏超声 二尖瓣前叶赘生物并二尖瓣返流（中重度） ，符合感染性心内膜炎超声心动图改 变，心功能不全，EF38%；2012-01-20 心电图、AVF 、V2-6T 波倒置， ST 段压低 0.1mv，左室高电压。 主要治疗药物： 1 受体阻断剂：美托洛尔片 12.5mg po qd 利尿剂：1.21 托拉塞米片 5mg po qd 1.30 0.9%氯化钠注射液 10ml 托拉塞米（泽通 20mg iv qd （2.4 改为泽通 20mg iv bid） （2.9 改为泽通 20mg iv qd） 3 增强心肌收缩：门冬氨酸钾注射液 1.712g 环磷腺苷葡胺针（希麦舒）180mg 果糖注射液（韦贝仙）250ml ivdrip qd 中性胰岛素 4u 4 肾内科：复方 a-酮酸片（开同）4 片 po tid， （益比奥）重组人促红素注射液 1 万 u iH qw， 碳酸钙 d3 片（钙尔奇）1 片 po tid， 金水宝胶囊 5 片 po tid， 碳酸氢钠片 1.0g po tid， 规律血透 。 5 保护胃：铝碳酸镁咀嚼片（达喜）1.0g po tid 雷尼替丁胶囊 0.15g po bid 6 抗感染治疗：1.241.29 0.9%氯化钠注射液 250ml 头孢曲松针（罗氏芬）2.0g ivdrip qd 1.292.01 0.9%氯化钠注射液 100ml 万古霉素针（稳可信）500mg ivdrip q12h 2.02出院 利奈唑胺注射液（斯沃） 600mg ivdrip q12h 2、讨论 血液透析患者由于机体抵抗力低下, 加上长期尿毒症毒素、钙磷代谢紊乱 对心瓣膜的影响,以及静脉留置导管等原因, 其 IE 发生率明显高于普通人群。 有研究显示, 血液透析患者中 70%的 IE 与导管相关。维持性血液透析患者并 发 IE, 不仅给患者带来痛苦, 影响了生活质量, 而且给个人和社会增加了经济 负担。治疗重点是及时留取血培养标本, 准确应用抗菌药物, 及时拔除感染的 导管, 使患者有机会成功进行换瓣手术, 严密观察和监测出血、感染、心力衰 竭等并发症, 改变血管通路为前臂动静脉内瘘, 使患者可以继续血液透析。 2.1 诊疗过程学习 患者 2012.1.21 细菌培养结果显示：粪肠球菌，四环素 耐药；青霉素 G 耐药； 呋喃妥因 敏感； 利奈唑烷 敏感；万古霉素 敏感；环丙沙 星 耐药；庆大霉素高剂量 中介；氨苄青霉素 耐药；替考拉宁 敏感。 患者 1 月 21 日至 1 月 30 日之间体温一直持续在 38-39之间，已经能考虑万 古霉素的肾损害，因此未更换抗生素。至 1 月 30 日查房后考虑患者已是尿毒症 期并规律透析，因此将头孢曲松更换为万古霉素。 患者于 2012.1.24 血培养结果显示：粪肠球菌，四环素 耐药；青霉素 G 耐药；呋喃妥因 敏感；利奈唑烷 敏感； 万古霉素 敏感；环丙沙 星 耐药；庆大霉素高剂量 耐药；氨苄青霉素 耐药；替考拉宁 敏感。 患者于 2012.2.2 日述近 3 日仍有午后发热，体温在 37.5-38.5，查房后鉴于 控制感染不理想，因此将万古霉素更换为利奈唑胺，继续抗感染治疗。 2.2.1 治疗方案评价 万古霉素：属快效杀菌剂，具有三重作用机制：抑制细菌细胞壁的合成； 影响细菌细胞膜德尔通透性；抑制细菌孢浆中 RNA 的合成。万古霉素的 蛋白结合率为 55%，在体内很少被代谢，静脉给药后，多以原型经肾脏排除； 血透及腹透均不能清除。万古霉素不良反应有肾毒性、耳毒性、红人综合症及 过敏反应。患者用药期间注意监测 ADR。 利奈唑胺：利奈唑胺为细菌蛋白质合成抑制剂，与氯霉素类、大环内酯类 及林可霉素类相似，均作用于细菌 50g 核糖体亚单位，终止蛋白质合成。但利 奈唑胺不影响肽酰基转移酶活性，而是选择性结合于 5OS 亚单位核糖体，即作 用于翻译的起始阶段，干扰包含 mRNA、3OS 核糖体、起始网子和 fMetRNA 等复合物的形成，从而抑制细菌合成蛋白质，而以往的抗菌药物均未将此阶段 作为抑制生物蛋白质合成的靶位 。利奈唑胺的作用部位和方式独特，因此，不 论是对具有天然或获得性耐药特征的阳性细菌，都不易与其他抑制蛋白质合成 的抗菌药发生交叉耐药性，在体外也不易诱导产生耐药性。利奈唑胺不会与通 过细胞色素 P450 酶诱导代谢的药物发生相互作用；利奈唑胺与类肾上腺素能或 5-羟色胺类药物有潜在相互作用。 2.2.2 用药监护 患者既往多囊肾病史 6 年，行透析治疗 1 年，此次入院因反复发热入院， 监测发热等临床症状的改善，以及是否出现继发/并发感染；并监测心脏杂音、 心率、心功能的征象、血液透析后的临床表现；监测患者的肝功生化及血常规、 电解质。 3 小结 患者在治疗中, 应根据临床表现、血